Предварительный диагноз и его обоснование
На основании жалоб больной на приступы удушья, возникающие 4-5 раз днем при незначительной физической нагрузке и в покое, а так же 2-3 раза ночью, купирующиеся ингаляцией двумя дозами беротека через 15-20 минут; периодическую одышку экспираторного характера, преимущественно в утренние часы, появляющаяся в покое, при самообслуживании, усиливающаяся при незначительной физической нагрузке, купирующаяся ингаляцией двумя дозами беротека через 20-30 минут; кашель: приступообразный, громкий «лающий», сухой, в основном в утренние часы и во время приступа удушья,с вязкой, трудноотделяемой, густой, мокротой в количестве до 0,5 чайной ложки в сутки, становящийся продуктивным после ингаляции беротека через 15-20 минут, можно полагать, что в патологический процесс вовлечена дыхательная система. На основании жалоб и данных объективного исследования можно выделить следующие синдромы: Синдром бронхиальной обструкции: на основании жалоб больной на приступы удушья, возникающие до 5 раз днем при незначительной физической нагрузке и в покое, а так же 2-3 раза ночью, купирующиеся ингаляцией двумя дозами беротека через 20-25 минут, периодическую одышку экспираторного характера, преимущественно в утренние часы, появляющаяся в покое, при самообслуживании, усиливающаяся при незначительной физической нагрузке (ходьба и подъем по лестнице до 2 этажа). Одышка купируется ингаляцией двумя дозами беротека через 15-20 минут; кашель: приступообразный, громкий «лающий», сухой, в основном в утренние часы и во время приступа удушья,с вязкой, трудноотделяемой, густой, мокротой в количестве до 0,5 чайной ложки в сутки, становящийся продуктивным после ингаляции двумя дозами беротека через 15-20 минут. Синдром гиперреактивности бронхов: на основании жалоб больной на экспирапорную одышку, появляющиеся преимущественно в утренние часы, в покое, при самообслуживании, усиливающаяся при незначительной физической нагрузке и купируемой ингаляцией двумя дозами беротека через 15-20 минут, на приступообразный, громкий «лающий», сухой кашель, в основном в утренние часы и во время приступа удушья, с вязкой, трудноотделяемой, густой, мокротой в небольшом количестве. Синдром бронхиального раздражения: на основании жалоб больной на приступообразный, громкий «лающий», сухой, в основном в утренние часы и во время приступа удушья, с вязкой, трудноотделяемой, густой, мокротой в количестве до 0,5 чайной ложки в сутки, становящийся продуктивным после ингаляции двух доз беротека через 15-20 минут. На основании анамнеза жизни и заболевания выявлены факторы риска бронхиальной астмы: генетическая предрасположенность, избыточная масса тела (ИМТ=31), стрессовый фактор. Таким образом, предварительный диагноз: бронхиальная астма, неаллергическая форма, тяжелое течение, фаза обострения.
План дополнительных методов обследования больного
Лабораторные: 1 Общий анализ крови с подсчетом лейкоцитов, лейкоцитарной формулы, эритроцитов, определением СОЭ, гемоглобина. Цель выявить признаки неспецифического воспаления. 2 Биохимический анализ крови (фибриноген, билирубин, К, Na, холестерин, сахар). 3 Общий анализ мокроты (макросвойства). 4 Анализ мокроты на МБТ. 5 Бактериологический анализ мокроты (определение возбудителя). 6 Анализ кала на яйца гельминтов для исключения гельминтозов. 7 Общий анализ мочи. (протеинурия). Функциональные: 1 Спирография для изучения функции внешнего дыхания. 2 ЭКГ для исключения участия в патологическом процессе сердечно-сосудистой системы. 3 Рентгенография ОГК Результаты дополнительных методов исследования больного: Общий анализ крови: Гемоглобин- 148 г/л Лейкоциты- 9,6*109/л СОЭ- 20 мм/ч Эритроциты-4,45*104/л Эозинофилы-1 Палочкоядерные-3 Сегментоядерные-75 Лимфоциты-15 Вывод: В общем анализе крови наблюдается лейкоцитоз и синдром ускоренного СОЭ. Общий анализ мочи: Количество 80 мл. Удельный вес – 1022 Цвет – желтый Прозрачная Реакция кислая Белок отриц. Лейкоциты 2-3 в поле зрения. Плоский эпителий 1-3 в поле зрения. Вывод: Количество мочи соответствует норме. Удельный вес в приделах нормы. В норме белок в моче не определяется. Эритроциты и лейкоциты в норме от нуля до трех в поле зрения. Биохимический анализ крови : Общий билирубин- 10.8 мкмоль/л Сахар крови – 4,5 ммоль/л Альфа – амилаза – 22,4 г/(ч. Л) Мочевина – 5,3 ммоль/л К+ - 4.8 ммоль/л Na+ - 139 ммоль/л ПТИ – 89% Фибриноген – 4.0 г/л Общий белок – 74.6 г/л Сиаловая проба – 0.220 усл. Ед. АЛТ- 0,75 мкмоль/л АСТ- 0,31 мкмоль/л Вывод: Общий билирубин не повышен. АЛТ и АСТ не изменены. Сахар крови в пределах нормы. Мочевина не изменена. Α-амилаза в пределах нормы. Калий в пределах нормы. Натрий в пределах нормы. Сиаловые кислоты без отклонений. Фибриноген не изменен. Общий белок в пределах нормы. Анализ мокроты: Количество – 4.0 Характер – стекловидная Консистенция – вязкая Эозинофилы – 2-4 в поле зрения Лейкоциты – 30-40 в поле зрения Эпителиальные клетки – 7-8 в поле зрения Альвеолярные клетки – 0-2 в поле зрения МБТ – отриц, Вывод: Присутствие лейкоцитов только подтверждает наличие воспаления. Исследование мокроты на МБТ: В мокроте МБТ не найдено. ЭКГ: Заключение: Синусовый ритм, предсердная экстрасистолия, ЧСС 76 ударов в минуту, гипертрофия левого желудочка, метаболические нарушения в миокарде. Спирография: Заключение: умеренное нарушение вентиляции легких, нарушение функции внешнего дыхания по обструктивному типу, ЖЕЛ не снижена, значительное нарушение проходимости по средним и крупным бронхам; 8 По данным рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях: повышение прозрачности по всем легочным полям.
Популярное: Как построить свою речь (словесное оформление):
При подготовке публичного выступления перед оратором возникает вопрос, как лучше словесно оформить свою... Почему двоичная система счисления так распространена?: Каждая цифра должна быть как-то представлена на физическом носителе... ©2015-2024 megaobuchalka.ru Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. (199)
|
Почему 1285321 студент выбрали МегаОбучалку... Система поиска информации Мобильная версия сайта Удобная навигация Нет шокирующей рекламы |