НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО.

Родилась в Алтайском крае , в селе Дуброво в 1923 году. В Томск переехала в 1946 году .

В детстве часто болела простудными заболеваниями ( до 5-6 раз в год ) и гнойничковыми поражениями ног ( голеней и стоп ) .

Окончила 8 классов сельской школы , затем - колпашевское педагогическое училище .

Вышла замуж в 31 год , с 1978 года - вдова . Беременностей и родов не было .

Отец , мать , брат и сестра больной умерли в пожилом возрасте ( старше 60 лет ) от ишемической болезни сердца (инфаркт миокарда) .

Со слов больной , кожными заболеваниями никто из ближайших родственников не страдал .

Из аллергических реакций больная отмечает возникновение зуда и появление волдырей после употребления в пищу малины и свежих помидоров . Эти явления развиваются быстро ( за 20 - 30 минут ) и столь же быстро исчезают ( за 2-4 часа ) . После исключения из рациона данных продуктов подобные явления не повторялись .

Наличие вредных привычек ( курение , алкоголь , наркотики) больная отрицает .

Больная проживает одна в полублагоустроенной квартире ( без ванной ). Домашних животных не держит .

Примерно 20 лет больная состоит на учете в психоневрологическом диспансере по поводу периодической депрессии .

 ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.

Общее состояние : удовлетворительное

Положение : активное

Поведение :адекватное

Телосложение : нормостеническое

Соответствие роста и веса : рост (162 см ) соответствует весу (82 кг ) .

               КОЖА.

Цвет : бледно -розовый

Жирность : не повышена

Влажность : снижена

Эластичность : снижена

Рисунок кожи : рельеф кожного рисунка усилен

Волосы : депигментированные , тонкие , повышенного выпадения волос не отмечено

Ногти : присутствует симптом " полированных ногтей", что характерно для наличия зуда.

Подкожная клетчатка : развита умеренно , распределена равномерно . В области поражения отмечен отек и утолщение подкожного жирового слоя .

Лимфатические узлы : пальпируются группы заднешейных , подмышечных , кубитальных и паховых лимфатических узлов . Остальные группы не пальпируются , что соответствует норме .

Тургор тканей : несколько снижен .

 

   КОСТНО-МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА.

Видимых деформаций черепа ,грудной клетки , тазовых , длинных трубчатых костей и позвоночника не отмечено. При пальпации кости безболезненны , очагов размягчения нет .

Сила и тонус мышц снижены .

Пассивные движения в суставах - в полном объеме , объем активных движений ограничен .

 

         ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ.

При аускультации над поверхностями легких слышен шум везикулярного дыхания . Патологических шумов , хрипов и шума трения плевры не выслушивается.

Голосовое дрожание над симметричными участками проводится одинаково .

При сравнительной перкуссии над симметричными участками передних , боковых и задних поверхностей легких перкуторный звук одинаковый : ясный , легочной .

 

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА .

Границы относительной тупости сердца :

-верхняя : III межреберье слева

-левая : на 1 см кнаружи от срединноключичной линии

-правая : на 1.5 см кнаружи от правого края грудины

 

При аускультации сердца выявлено некоторое приглушение первого тона  на верхушке сердца . Второй тон громче на основании сердца .

АД : 150 / 90 мм рт ст (что соответствует обычному рабочему давлению больной ) .

Пульс : 78 уд/мин , удовлетворительного наполнения и напряжения . Дефицита пульса нет . Эластичность стенки сосуда сохранена .

 

  ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА .

Зубы сточены , желтовато-серого цвета . Подвижности зубов и болезненности при накусывании не отмечается. Язык  розовый , влажный , обложен в центре желтоватым налетом . Миндалины не выходят за края небных дужек . Задняя стенка глотки не гиперемирована . Слизистая рта розово-красная , умеренно влажная, налета и высыпаний не обнаружено .

Живот при осмотре имеет форму "распластанного" , не возвышается над краями реберных дуг . На коже живота имеется послеоперационный шрам длиной 13 см (после холецистэктомии).

При поверхностной пальпации обнаружена болезненность в эпигастральной области .

При глубокой пальпации обнаружена болезненность в области поперечной ободочной кишки , сигмовидной кишки.

 

Нижний край печени не выступает за край реберной дуги. При пальпации нижний край печени неровный , безболезненный .

 

    МОЧЕ-ПОЛОВАЯ СИСТЕМА.

Дизурических явлений нет . Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон .

Наружные половые органы развиты правильно , имеют признаки возрастной инволюции ( гипотрофия половых губ).

Вторичные половые признаки также подвержены возрастной инволюции - волосяной покров в подмышечных  впадинах и в области лобка редкий , ткань молочных желез замещена жировой тканью . Менструации отсутствуют .

 

                 ОРГАНЫ ЧУВСТВ.

Видит , запахи различает . Слышит слабо (пользуется слуховым аппаратом ).

 

НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС.

Сознание ясное .Настроение тревожное (болную беспокоит зуд) . Сон нормальный ( на фоне назначения нозепама). .Дермографизм белый , появляется сразу , исчезает через 30 секунд .В позе Ромберга больная устойчива , отмечается мелкий тремор пальцев рук .

 

 

    ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ.

Дата :       27.12.96.

Течение заболевания : больная предъявляет жалобы на сильный зуд , на коже во многих местах ( в подмышечных впадинах , под молочными железами , на спине ) имеются элементы папулезной сыпи с шелушащейся поверхностью .

Общее состояние удовлетворительное , АД-120/80 мм рт ст ( больная принимает клофеллин ) , сон спокойный , со стороны внутренних органов боспокоят боли в животе .

 

Назначения :

1.Tetracyclini 0,1

по 2 таблетки 4 раза в сутки в течение 7 дней

2.Diazolini 0,1

по 1 таблетке 2 раза в сутки в течение 10 дней

3.Sol. Magnesii sulfatis 5%

по 50 мл внутрь 3 раза в день после еды

4.Nazepami 0,005

по 1 таблетке утром и вечером в течение 10 дней

5.Clophellini 0,00015

по 1 таблетке 2 раза в сутки через 12 часов

6.Sol. Natrii tiosulfatis 30 %

по 10 мл внутривенно 1 раз в день в течение 10 дней

 

Дата :           28.12.96.

 

Течение болезни : состояние больной улучшилось - зуд почти не беспокоит , боли в животе уменьшились . Характер кожной сыпи не изменился , новых элементов не появилось , имеющиеся морфологические элементы находятся в прежнем состоянии .

Общее состояние удовлетворительное , сон спокойный , настроение уравновешенное .АД- 130/80 мм рт ст , пульс - 48 уд/мин , дыхание везикулярное .

 

Дата :          30.12.96.

Течение болезни : больная предъявляет жалобы на сильную боль в животе , распространенную от эпигастральной области до лобкового сочленения, боль носит приступообразный характер . При консультации хирурга подозрение на "острый живот" снято . Рекомендована  консультация гинеколога для исключения гинекологической патологии . Со стороны кожи изменений нет .АД-140/90 мм рт ст , пульс 64 уд/мин , дыхание учащено, везикулярное . 

 

 

    ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ.