Клинический диагноз и его обоснование. Дифференциальная диагностика.

1. Принимая во внимание острое развитие у больного симптоматики острого гастроэнтерита, а именно:

· Гастроинтестинального синдрома:

  Симптомы острого гастрита:

- остро развивавшийся болевой синдром в эпигастральной области; боли были тупыми, постоянными, без иррадиации;

- постоянная тошнота, которая впоследствии переросла в однократную рвоту желудочным содержимым, которая в свою очередь не принесла значимого облегчение больному;

- наличие «жирной» отрыжки;

Симптомы острого энтерита:

- тупые боли в околопупочной области, без иррадиации;

- однократный кашицеобразный стул обычного(коричневого) цвета и количества(о патологических примесях и запахе больной не помнит).

· Интоксикационного синдрома:

- внезапно появившаяся выраженная слабость, вплоть до потери трудоспособности, которая развивалась параллельно с гастроинтестинальным синдромом;

- субфибрильная лихорадка, которая появилась в первый час заболевания и присутствовала в первые сутки болезни(температура тела 37,0 – 37,5 гр.);

- сосудистая дистония(симпатико-тонический тип): бледность и сухость кожных покровов и видимых слизистых, тошнота, рвота.

2. Учитывая данные физикального обследования:

- безболезненная поверхностная пальпация живота;

- дискомфорт при глубокой пальпации в эпигастрии и околопупочной области;

- отрицательные симптомы «острого» живота;

- отсутствие патологических изменений со стороны других органов и систем.

3. Учитывая данные лабораторного исследования:

- наличие в не измененном внешне кале следов мышечных волокон без исчерченности и непереваримой растительной клетчатки;

- наличие в обще анализе крови умеренного лейкоцитоза с незначительным сдвигом лейкоцитарной формулы влево(19% - ПЯ нейтрофилов);

- отсутствие патологических изменений в общем анализе мочи, а также отрицательный анализ кала на яйца гельминтов.

Можно сделать вывод, что больной переносит острый гастроэнтерит средней степени тяжести, фаза разгара, неизвестной этиологии (посевы промывных вод желудка и кала от 27.12.01. на условно-патогенную группу; иммуноферментный анализ кала от 27.12.01. на ротавирус, посев кала на дизентерийную группу от 27.12.01., анализ крови – РНГА с сальмонеллезным диагностикумом от 27.12.01. – в работе). Принимая во внимание сведенья из анамнеза о том, что у больного имеется хронический фронтит и отсутствие в данный момент какой-либо симптоматики можно сделать вывод, что у больного имеется хронический фронтит в фазе ремиссии.

Клинический диагноз:

Основной: острый гастроэнтерит средней степени тяжести, фаза разгара.

Сопутствующий: хронический фронтит, ремиссия.

Дифференциальный диагноз.

Необходимо провести дифференциальную диагностику между пищевой токсикоинфекцией стафилококковой этиологии характерные симптомы которой имеются у данного больного(Стафилококковая интоксикация нередко протекает без диареи. В клинической картине доминируют симптомы гастрита в виде повторной рвоты, схваткообразных болей в эпигастральной области. Отмечаются признаки сосудистой дистонии. Температура тела у большинства больных нормальная или субфибрильная.)и:

- ротавирусной инфекцией, протекающей в легкой форме (для нее помимо гастроинтестинального и интоксикационного синдромов характерно поражение верхних дыхательных путей, а также нет лейкоцитоза и сдвига лейкоцитарной формулы влево, чего не выявлено у данного больного);

- дизентерией (гастроэнтеритический вариант) - для которой характерен профузный понос, обильные водянистые выделения без примеси крови и слизи, выраженная дегидратация, а также умеренная лихорадка;

- сальмонеллезом (гастроэнтеритический вариант) – для которого характерно острое начало и выраженная симптоматика со стороны тонкого кишечника, а именно - обильный, жидкий, пенистый, зловонный стул коричневого, темно-зеленого или желтого цвета; в области петель тонкой кишки выявляется урчание, «переливание».

План лечения больного и его обоснование.

Показаний к приему антибактериальных препаратов у больного нет.

Больному показана терапия направленная на элиминацию микробных токсинов.

1. Адсорбенты:

- уголь активированный, таблетки по 250 мг, по 3 таблетки 4 раза в день, на протяжении 2-3 дней (перед употреблением таблетки размять).

- неоинтестопан, таблетки порытые оболочкой по 630 мг, по 2 таблетки при каждом жидком стуле (не больше 9г в сутки).

2. Регидратация, реминерализация: 

- раствор дисоль 450,0, в/в капельно, 1 раз в день, 3 дня.

3. Восстановление желудочно-кишечного слизистого барьера (цитопротекторы):

- смекта, порошок по 3г, 3 раза в день, разбавлять в кипяченой воде.

Не медикаментозная терапия:

1. режим II;

2. диета 4в;

3. обильное питье.

Прогноз.

Прогноз зависит от того разовьются или нет смертельно опасные осложнения которые могут иметь место у больного острым гастроэнтеритом: дегидратационный шок, острая сердечная недостаточность, некротический энтерит, анаэробный сепсис. Учитывая положительную динамику состояния (постепенное снижение интенсивности интоксикационного и гастроинтестинального синдромов) и положительный эффект от проводимой терапии, ближайший и отдаленный прогноз для данного больного благоприятный (планируется выписка больного, после полного исчезновения признаков болезни).