Система органов пищеварения

 

Полость рта не санирована, десны здоровые, язык бледно розовой окраски с сероватым налетом, состояние сосочкового слоя в норме, миндалины не выходят за пределы небных дужек, слизистая розового цвета. Глотание свободное, безболезненное. При осмотре области живота живот округлой формы, симметричный, не вздут, выпячиваний, западений, видимой пульсации, перистальтики нет. Расширений вен брюшной стенки и видимой на глаз пульсации в околопупочной области нет. Кожа живота чистая, рубцов нет.

При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный. Расхождения прямых мышц живота нет. Нижний край печени по реберной дуге, ровный безболезненный. Селезенка не пальпируется. Симптом Щеткина - Блюмберга отрицательный.

Аппетит снижен, боли в животе, диспепсических явлений нет. Стул регулярный 1 раз в сутки.

Система органов мочеотделения

 

Мочеиспускание свободное безболезненное, суточный диурез в норме. Моча соломенно-желтого цвета, прозрачная.

При осмотре выпячивания в области почек нет. При перкуссии с обеих сторон симптом Пастернацкого отрицателен. При поверхностной пальпации болезненность не определяется. Отеков нет.

 

Эндокринная система

 

Щитовидная железа при осмотре не видна, но доступна для ощупывания. Боковые доли ее не определяются, а перешеек прощупывается в виде поперечно лежащего, гладкого, безболезненного валика плотноэластической однородной консистенции. Железа не спаяна с кожей окружающими тканями, легко смещается при глотании.

Нервная система

 

Сознание не нарушено, контактна, поддерживает разговор.. Ориентировка в пространстве и гнозия сохранены. Память не нарушена. Прямая и содружественная реакция зрачков на свет живая. Аккомодация, конвергенция не нарушена. Рефлексы сохранены, патологических рефлексов нет. Походка уверенная. Чувствительность в норме. Координация движений сохранена. Менингеальные симптомы отрицательны.

 

План обследования больного

 

1. Лабораторные методы

Общий анализ крови.

Общий анализ мочи.

Биохимический анализ крови (общий белок, билирубин, глюкоза, АСТ, АЛТ, мочевина, креатинин, остаточный азот).

Анализ крови на RW, гепатиты В и С.

Кров на определение групповой принадлежности, резус-фактор.

2. Туберкулинодиагностика: проба Манту.

3. Бактериоскопический метод по Циллю-Нильсону

4. Люминесцентная бактериоскопия

5. УЗИ органов брюшной полости.

6. Цитологическое исследование мокроты трехкратное.

7. Рентгенография грудной клетки в передней прямой проекции.

8. Электрокардиография.

9. Фибробронхоскопия

10. Исследование функции внешнего дыхания при помощи спирографии (ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВ 1).

11. Компьютерная томография легких.

12. Консультация терапевта.

 

Данные лабораторных исследований

Общий анализ крови. 18.11.10.

Эритроциты:4.49*10^12/л

Лейкоциты: 8.7*10^9/л

- палочкоядерные: 1

- сегментоядерные: 79

-лимфоциты:15

-моноциты:3

- эозинофилы: 1

Гемоглобин: 96г/л

СОЭ: 54 мм/ч

Тромбоциты 335*10^9/л

Ds: анемия, увеличение СОЭ, лимфопения, нейтрафильный лейкоцитоз.

Общий анализ мочи. 18.11.10

Цвет: желтый

Прозрачность: прозрачная

Уд. вес: 1020

Реакция: кислая

Белок: 0.31

Эпителий: 4-2-1

Лейкоциты: 4-2-1

Эритроциты: 2-4-1

Сахар: отр.

Слизь: отр.

Ds: протеинурия, лейкоцитурия, гематурия

Проба Зимницкого: 22.11.10

Относительная плотность мочи в 8 суточных порциях колеблется от 1015 до 1020.

Дневной диурез- 175.0

Ночной диурез- 195.0

Суточный диурез-370.0

Ds: олигурия, преобладание ночного диуреза над дневным – никтурия.

БХ крови: 18.11.10

АСТ:23.2

АЛТ:16.5

Тимоловая проба: 17.7

Холестерин: 4.8 ммоль/л

Глюкоза: 6.4ммоль/л

Ds: показатели тимоловой пробы увеличены, гипергликемия.

Анализ мокроты: 18.11.10

ВК(+) обнаружено.

Исследование мокроты:

Характер - слизистый

Консистенция - вязкая

Цвет - желтоватый

Эозинофилы:2-3-5

Эпител: 5-10-10

МБТ

Рентгенография органов грудной клетки. 18.11.10

На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции на снимке средней жесткости определяется:

Установка симметричная, охват полный. Со стороны мягких тканей и костных образований грудной клетки патологических изменений не выявлено. Легочные поля симметричны. В проекциях S6 правого и левого легкого инфильтрация очаговой структуры с полостями на фоне гиповентиляции. На остальном протяжении обоих легких участки инфильтрации очаговой структуры, очаги диссеминации с нечеткими контурами, перибронхиальные уплотнения.

Корни не дифференцируются. Тень средостения не изменена. Синусы свободные.

Заключение: инфильтративный туберкулез обоих легких, фаза распада и обсеменения (по типу казеозной пневмонии).

ФБС 18.11.10

Объективно: отделяемого нет. Устья бронхов открыты, не деформированы. Видимая слизистая бронхов без воспалительных изменений.

Заключение: патологии в бронхах не обнаружено.

Спирография: заключение: значительное снижение ЖЕЛ. Значительное нарушение проходимости дыхательных путей.

ЭКГ от 22.11.10

Синусовый ритм с ЧСС 100 в мин. ЭОС отклонена влево. Признаки повышения нагрузки на правое предсердие. Признаки гипертрофии левого желудочка. Метаболические нарушения в миокарде.

Анализ крови на сифилис- 18.11.10- отр.

Анализ крови на наличие а/т к ВИЧ инф- отр., HbsAg -отр., ВГС-отр.