Печень и желчный пузырь.

Паспортная часть

ФИО:

Дата поступления: 13.07.10

Пол: мужской

Возраст: 15 лет

Место работы, профессия: учащийся

Место жительства: Красноярск

Диагноз при поступлении: Острый аппендицит

Клинический диагноз: острый флегмонозный аппендицит

Сопутствующие заболевания: нет

Группа крови (0) I Rh-

Осложнения: нет

Название операции: Лапаротомия. Аппендэктомия.

Обезболивание: общее

 

Жалобы

На боль в правой подвздошной области, тошноту, сухость во рту, повышение температуры тела до 37,4.

 

Anamnesis morbid

Со слов больного заболел 10.07.10 около 00:00 когда появилась боль в животе без четкой локализации, а затем в правой подвздошной области, появилась тошнота, сухость во рту. Вызвал бригаду скорой медицинской помощи, госпитализирован в ГКБ№20 в ХО1

 

Anamnesis vitae

 

Родился в Красноярске. Рос и развивался соответственно возрасту и полу. Перенесенные в детстве заболевания не указывает..Туберкулез, онкологические, венерические, наследственные, ВИЧ заболевания, гепатит, сахарный диабет у себя и ближайших родственников отрицает. Аллергологический анамнез- не отягощен.

Status praesens

 

Общее состояние средней тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые, сухие. Кровоподтеков, сыпи, расчесов, шелушений нет. Тургор кожи не снижен. Ногтевые пластинки не изменены. Отеков нет.

Мышечная, костная система без патологии.

Лимфатическая система.

При осмотре лимфатические узлы не визуализируются, при пальпации не определяются.

Дыхательная система.

Дыхание поверхностное, ритмичное.

Частота дыхательных движений 18 в минуту. Форма грудной клетки нормостеническая, симметричная.

Пальпация.

Грудная клетка при пальпации безболезненная.

Голосовое дрожание проводится одинаково над всей поверхностью легких.

Перкуссия.

При сравнительной перкуссии над всеми участками - ясный легочный звук.

 

Топографическая перкуссия.

Высота стояния верхушек.

	Справа	Слева
Спереди	3 см выше ключицы	3 см выше ключицы
Сзади	На уровне остистого отростка VII шейного позвонка	На уровне остистого отростка VII шейного позвонка

 

Нижние границы легких.

Топографические линии	Справа	Слева
l. parasternalis	V межреберье	-
l. mediaclavicularis	VI ребро	-
l. axillaris ant.	VII ребро	VII ребро
l. axillaris media	VIII ребро	VIII ребро
l. axillaris post.	IX ребро	IX ребро
l. scapularis	X ребро	X ребро
l. paravertebralis	Остистый отросток XI грудного позвонка	Остистый отросток XI грудного позвонка

 

Аускультация.

По всем участкам проводится везикулярное дыхание.

Система кровообращения.

Жалоб нет. При осмотре грудная клетка в области сердца без патологии. Сердечный толчок не определяется. Верхушечный толчок визуально не определяется, пальпируется в V межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии, локализованный, низкий. Пресистолическое и систолическое дрожание не определяется.

 

Перкуссия сердца:

Границы относительной сердечной тупости
Правая граница:1 см кнаружи от правого края грудины в IV межреберье	Левая граница:1 см. кнутри от среднеключичной линии в V межреберье	Верхняя граница: верхний край III ребра слева от грудины.
Границы абсолютной сердечной тупости
Правая граница: по правому краю грудины на уровне IV межреберья	Левая граница: 1 см. кнутри от границы относительной сердечной тупости.	Верхняя граница: верхний край IV ребра слева от грудины.

Аускультация сердца:

В пяти классических точках выслушивается два тона:

В области верхушки сердца выслушивается митральный клапан. Выслушиваются оба тона. Более громкий, низкий и продолжительный I тон.

Во II межреберье справа от грудины выслушивается аортальный клапан. Имеется акцент II тона над аортой.

Во II межреберье, слева от грудины выслушивается клапан легочного ствола. Оба тона не изменены. II тон более высокий, громкий.

На основании мечевидного отростка выслушивается трехстворчатый клапан. Оба тона. I тон громкий, продолжительный.

В точке Боткина-Эрба (место прикрепления III-IVребра). Выслушивается аортальный клапан, акцент II тона.

Сердечные тоны ясные, ритмичные. Сердечные шумы не выслушиваются.

Пульс на лучевой артерии: равный на обоих руках, умеренного наполнения, напряжения, ритмичный, 80 ударов в минуту. Венный пульс отрицательный.

Артериальное давление на правой руке 110/70, на левой руке 110/70.

Мочевыделительная система.

При осмотре поясничной области припухлости, выбухания, гиперемии нет.

В положении больного лежа и стоя почки не пальпируются. Симптом 12ребра отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь при перкуссии и пальпации не определяется, болезненности по ходу мочеточников нет. Мочеиспускание регулярное

Эндокринная система.

Телосложение правильное, отдельные части тела пропорциональные. Щитовидная железа не пальпируется. Глазные симптомы – отрицательные. Физическое и умственное развитие соответствует возрасту.

Status lo с alis

Система пищеварения

При осмотре полости рта запах отсутствует, язык розового цвета, сухой обложен серым налетом.

Осмотр живота:

Живот не вздут, симметричный.

При поверхностной пальпации живот напряжен, болезненный в правой подвздошной области. Симптомы Ровзинга, Раздольского, Ситковского, Воскресенского положительные. Симптом Щеткина –Блюмберга положительный в правой подвздошной области.

Печень и желчный пузырь.

Видимого увеличения области печени и её пульсации не отмечается. При пальпации край печени мягкой консистенции, закруглен, безболезненный, ровный.