Этиология и патогенез язвенной болезни желудка

ЯБ является мультифакториальным заболеванием. Наследуется не само заболевание, а только предрасположенность к нему (наследственные факторы), которая реализуется при неблагоприятных воздействиях (средовые факторы). Роль наследственной предрасположенности несомненна, особенно при пилородуоденальной локализации. Язвы 12-перстной кишки возникают преимущественно в молодом возрасте. Язвы желудка - в более старшем.

К факторам риска ЯБ можно отнести:

· наследственно обусловленное увеличение массы обкладочных клеток, их гиперчувствительность к гастрину, повышение образования пепсиногена-1 (дефицит α1-антитрипсина) и расстройство гастродуоденальной моторики могут приводить к повреждению слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки;

· врожденный дефицит мукопротеидов слизи, недостаточность выработки секретируемого Ig А и простагландинов снижают резистентность слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки;

· группа крови 0 (1), положительный резус-фактор, наличие HLA-антигенов В5, В 15, В35 и др. увеличивают вероятность заболевания ЯБ.

К неблагоприятным факторам внешней среды можно отнести:

· психоэмоциональные стрессы, грубые погрешности в питании, вредные привычки (курение, злоупотребление алкоголем). Повреждающим действием на слизистую оболочку желудка может обладать пища, стимулирующая активную секрецию желудочного сока. Это острые, пряные, копченые продукты, свежая сдоба (пироги, блины), большой объем пищи, скорее всего, горячая и холодная пища, нерегулярное питание, сухоедение, рафинированные продукты, избыточное потребление кофе. В норме травмы слизистой заживают за 5 дней. Прямое ульцерогенное действие алкоголя (некрепкие алкогольные напитки) не доказано, хотя он обладает мощным сокогенным действием и не имеет антацидного. Крепкие алкогольные напитки обладают повреждающим, прижигающим действием.

· инфекция H. pylori и нестероидные противовоспалительные средства. В настоящее время именно этим факторам отводят ведущую роль в реализации наследственной предрасположенности к ЯБ.

При сочетании наследственных и средовых факторов риска развивается дисбаланс между факторами "агрессии" и факторами "защиты" слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, что является решающим звеном в патогенезе ЯБ.

К факторам агрессии относят:

· нарушение моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки (задержка или ускорение эвакуации кислого содержимого из желудка, дуоденогастральный рефлюкс);

· усиление воздействия ацидо-пептического фактора, связанное с увеличением продукции соляной кислоты и пепсина;

В связи с большой ролью кислотно-пептического фактора классическая формула начала XX века "нет кислоты - нет язвы" не утратила своей актуальности.

Секреция соляной кислоты слизистой оболочкой желудка обеспечивается париетальными (обкладочными) клетками, находящимися в эпителиальном слое желудочных желез фундального отдела, происходит под действием секретогенов: гистамина, гастрина и ацетилхолина благодаря активации Н₂-, гастриновых и М-холинорецепторов.

В проникновении соляной кислоты через апикальную мембрану участвует многокомпонентная транспортная система. Основным элементом этой системы является протонный насос, обеспечивающий АТФ-зависимый обмен внутриклеточных Н⁺ ионов на внеклеточные ионы К⁺. Роль протонного насоса в системе, обеспечивающей секрецию соляной кислоты, выполняет фермент - Н⁺, К⁺-АТФаза.

Под влиянием внешних и внутренних факторов возникает нарушение координирующей функции коры головного мозга в отношении подкорковых образований. Это вызывает вторичное стойкое возбуждение ядер вагуса. Повышение тонуса блуждающих нервов стимулирует секрецию соляной кислоты, пепсина, а также усиливает моторику желудка. Ваготония, обусловленная повышением активности парасимпатической нервной системы, имеет большое значение в патогенезе язвенной болезни. У больных часто выявляются клинические признаки повышения тонуса блуждающего нерва: брадикардия, потливость, запоры и т.д.

Имеет значение также и влияние местных гормонов, стимулирующих секрецию HCl– повышение содержания или чувствительности к гастрину, гистамину, серотонину и угнетающих секрециюHCl– интестинальные пептиды (ВИП, ГИП), соматостатин.

Пепсин не является первично повреждающим агентом. По мнению большинства исследователей он оказывает свое действие на предварительно поврежденную соляной кислотой слизистую оболочку.

В механизме язвообразования, помимо агрессивности среды, существенную роль играет длительность контакта кислого желудочного содержимого со слизистой оболочкой того или иного отдела гастродуоденальной области. Нарушения гастродуоденальной моторики находятся под непосредственным влиянием нейрогуморальной системы организма. Если происходит длительная задержка содержимого в желудке, создаются условия для развития язв желудка, напротив, при интенсивном поступлении кислого содержимого из желудка в двенадцатиперстную кишку или задержке эвакуации по ней вследствие дуоденостаза язвы образуются в этом отделе.

Дуоденогастральный рефлюкс, возникает вследствие дискоординации моторной функции двенадцатиперстной кишки и желудка на фоне слабости привратника. При дуоденогастральном рефлюксе в желудок поступают желчные кислоты и лизолецитин. Под их воздействием нарушается барьерная функция слизистой оболочки, усиливается обратная диффузия ионов водорода, что приводит к локальному тканевому ацидозу и некрозу ткани с образованием язвенного дефекта.

Нормальная слизистая оболочка желудка и двенадцатиперстной кишки довольно устойчива к действию повреждающих факторов. Поэтому, в патогенезе необходимо учитывать также и защитные механизмы, предохраняющие слизистую от образования язв. При наличии этиологических факторов язва образуется не у каждого.

К факторами защиты можно отнести:

· резистентность слизистой оболочки к агрессивному воздействию;

· желудочное слизеобразование;

· адекватную продукцию бикарбонатов;

· активную регенерацию поверхностного эпителия слизистой оболочки;

· достаточное кровоснабжение слизистой;

· нормальное содержание простагландинов в стенке слизистой оболочки;

· иммунную защиту.

Принято выделять два компонента защитного слизистого барьера: слой видимой, нерастворимой слизи (первая линия защиты) и слой эпителиальных клеток слизистой оболочки (вторая линия защиты).

Видимая слизь (муцин) покрывает всю слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки тонким слоем в 1 —1,5 мм. Слизь плотно связывается с поверхностным эпителием коллоидными тяжами. Состав слизи определяется двумя группами веществ: мукополисахаридами и гликопротеинами, которые формируют сложные высокомолекулярные структуры, образующие гель. Вязкость и способность видимой слизи противостоять переваривающим свойствам желудочного сока обеспечивается при участии фукогликопротеидов и N-ацетилнейраминовой кислоты, относящейся к группе сиаломуцинов.

При язвенной болезни может снижаться общая продукция слизи или меняться качественный ее состав. Одной из причин развития язвенной болезни могут быть генетически детерминированные особенности фукогликопротеидов, затрудняющие их секрецию.

Следующим анатомическим субстратом защитного барьера являются клетки поверхностного эпителия слизистой оболочки. От целостности и адекватной регенерации апикальной мембраны клеток во многом зависит устойчивость слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

Активная регенерация поверхностного эпителия рассматривается как один из важных элементов, обеспечивающих достаточно высокую резистентность слизистой оболочки, а при ее повреждении — быстрое заживление дефекта. Хронический гастрит, в основе которого лежат дисрегенераторные нарушения, в этой связи может способствовать развитию язвенной болезни.

В слизистой оболочке гастродуоденальной зоны постоянно происходят физико-химические процессы, препятствующие обратной диффузии ионов водорода. Наряду с карбоксильными группами гликопротеинов слизи в нейтрализации Н+- ионов большое значение придается бикарбонатной секреции. Нормальная секреция бикарбонатов и слизи позволяет удерживать рН на поверхности эпителиальных клеток на уровне 7,1-7,4 при пристеночном рН, равном 1,4-2,0. Уменьшение секреции бикарбонатов слизистой оболочки желудка может играть важную роль в образовании язв желудка. В патогенезе язвенной болезни двенадцатиперстной кишки следует учитывать возможность снижения выработки панкреатических бикарбонатов и «закисления» дуоденального содержимого

Роль сосудистого компонента в развитии гастродуо-дуоденальных язв (теория Вирхова) подтверждаются следующими фактами:

1. изменением кровеносных сосудов в зоне язвы (склеротические поражения терминальных артериол, их облитерация, расширение вен и капилляров);

2. частотой развития язвенной болезни у лиц с выраженным стенозом чревного ствола и со специфическими изменениями сосудов подслизистого слоя, характерными для гипертонической болезни и сахарного диабета, во много раз превосходящей среднестатистические показатели заболеваемости язвенной болезнью;

3. результатами экспериментальных исследований, показывающими, что ишемия оказывает существенное влияние на состояние защитного слизистого барьера;

4. хорошим эффектом гипербарической оксигенации при лечении язвенной болезни.

При некоторых видах симптоматических гастродуоденальных язв ведущая роль сосудистых поражений очевидна. Так, нарушения микроциркуляции в слизистой оболочке являются основным патогенетическим звеном стрессовых язв, поражения регионарных артерий — старческих язв, специфические изменения сосудов подслизистого слоя — язв при гипертонической болезни.

В настоящее время активно изучается роль простагландинов и иммунных нарушений в патогенезе язвенной болезни.

Простагландины относятся к биологически активным веществам и являются производными жирных кислот. Клинико-экспериментальные наблюдения показали, что простагландины обладают противоязвенным действием и могут предотвращать развитие гастродуоденальных изъязвлений при воздействии алкоголя, салицилатов, индометацина, глюкокортикоидных препаратов.

Наиболее изучен механизм действия простагландинов группы E2. Простагландины подавляют секреторную функцию желудка, увеличивая секрецию бикарбонатов и мукозы, оказывают цитопротекторное действие в дозах, недостаточных для подавления секреции. Последний эффект связан с повышением выработки слизистой оболочкой желудка бикарбонатов и слизи, а также с образованием эпителиальными клетками желудка сурфактантподобных соединений (фосфолипидов) и нормализации кровотока в микрососудах мукозы. Простагландины группы E оказывают трофическое воздействие на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки, предупреждая повреждение гландулярных клеток и структурную дезинтеграцию мукозы.

Исследования последних лет показали, что при язвенной болезни наблюдаются разнообразные иммунные сдвиги. Поврежденная ткань в области язвенного дефекта может со временем приобретать свойства аутоантигена, что является источником аутоагрессии и приводит к прогрессированию заболевания. У больных язвенной болезнью обнаружен дефицит секреторного иммуноглобулина А, выполняющего защитную функцию в отношении слизистых оболочек. Вероятнее всего иммунные нарушения являются вторичными, обусловленными воспалительными изменениями в слизистой оболочке желудка.

Равновесие между факторами агрессии желудочного сока и защиты слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки в различные фазы пищеварения при меняющихся условиях внешней и внутренней среды организма поддерживается согласованным взаимодействием нейроэндокринной системы. Нарушения интеграционной и координационной функции этой системы могут играть важную роль в патогенезе язвенной болезни.

В нейроэндокринную систему, регулирующую различные функции органов пищеварения, включают парасимпатическое звено вегетативной нервной системы; симпатико-адреналовую систему; систему гипоталамус — гипофиз — периферические эндокринные железы и гастроинтестинальные гормоны. Центральное место в этой системе принадлежит гипоталамической области. Через гипоталамус реализует свое влияние кора головного мозга, что, однако, не обозначает постоянного вмешательства коры в его функцию; кортикальное влияние включается только в крайних, экстремальных ситуациях. В обычных условиях гипоталамус осуществляет постоянный контроль и коррекцию деятельности эндокринных желез и вегетативной нервной системы. В настоящее время установлено, что существуют саморегуляция тканевых и клеточных уровней (синтез белка клеткой, транспорт электролитов и воды, энергетика клетки и т. д.), замкнутые системы саморегуляции, например гастродуоденальная, афферентные связи этих систем с высшими отделами ЦНС с наличием обратных связей.

Одним из самых крупных достижений биологии последних лет по праву считается открытие гастроинтестинальных гормонов — пептидов, контролирующих различные функции желудочно-кишечного тракта. К 1985г. был открыт 21 тип эндокринных гастроинтестинальных клеток. Общее их количество огромно, масса значительно превышает массу любой эндокринной железы. Эндокринные клетки локализуются преимущественно вокруг нервных окончаний и сосудов слизистой оболочки, что позволяет говорить о нейроэндокринном комплексе. На тесную взаимосвязь и взаимное влияние нервных и гормональных регулирующих систем указывает обнаружение некоторых пептидных гормонов желудочно-кишечного тракта (гастрин, бомбезин, вазоактивный кишечный полипептид) в структурах головного мозга, и, наоборот, гормоны, впервые обнаруженные в клетках мозга (соматостатин, нейротензин, субстанция Р, энкефалины), а также гипофизарные гормоны найдены в эндокринных клетках и нервных волокнах желудочно-кишечного тракта.

Желудочно-кишечные гормоны обладают широким спектром действия на различные функции желудка и двенадцатиперстной кишки, нарушения которых могут иметь немаловажное значение в патогенезе язвенной болезни. Полипептидные гормоны стимулируют (гастрин, бомбезин) или тормозят (соматостатин, вазоактивный кишечный пептид, желудочный ингибиторный пептид) выработку соляной кислоты, возбуждают (секретин, субстанция Р) или подавляют (соматостатин, нейротензин) активную секрецию панкреатических бикарбонатов, контролируют моторную активность желудочно-кишечного тракта (мотилин), увеличивают продукцию желудочной слизи (соматостатин, бомбезин), усиливают кровоток и регенеративные процессы в слизистой оболочке желудка (гастрин).

Гормоны, повышающие активность кислотнопептического фактора: кортизол, Т3, Т4, инсулин, паратгормон, гастроинтестинальные гормоны гастрин, бомбезин, нейропептид Р.

Гормоны, ингибирующие желудочную секрецию: соматостатин, глюкагон, половые гормоны, кальцитонин, гастроинтестинальные гормоны секретин, панкреозимин, энтерогастрон, желудочный ингибирующий полипептид, вазоактивный интестинальный полипептид, энкефалины, эндорфины.

В 1984 г. было опубликовано сообщение об обнаружении особого вида бактерий, населяющих слизистую желудка и двенадцатиперстной кишки больных язвенной болезнью. В 2005 г. авторам статьи австралийским ученым Барри Маршаллу и Робину Уоррену была присуждена Нобелевская премия, за открытие бактерии Helicobacter pylori и ее роли в патогенезе язвенной болезни. На данный момент инфекция Н. рylori считается основным этиопатогенетическим фактором язвенной болезни.

Как оказалось, этот вид бактерии приспособлен к выживанию в условиях низкой кислотности существующих в желудке. При повышенном выделении соляной кислоты в желудке Н.рylori способен колонизировать только антральные отделы желудка и очаги желудочной метаплазии эпителия в двенадцатиперстной кишке; при низкой секреции соляной кислоты, микроб может колонизировать любой участок слизистой желудка. Микроб размножается главным образом в слизеобразующих клетках слизистой оболочки желудка. При этом, выделение слизи данными клетками нарушается и, следовательно, повреждается один из важных защитных барьеров слизистой оболочки (слой слизи содержит бикарбонаты, нейтрализующие соляную кислоту). Так же, местная воспалительная реакция (ответ на проникновение Н. рylori в слизистую) стимулирует выделение соляной кислоты. Не исключено что определенную роль в патогенезе язвенной болезни играет и нарушение микроциркуляции в подслизистой основе, а также аутоиммунные реакции, вызванные инфекцией Н. рylori.

Возможность хеликобактериозной колонизации двенадцатиперстной кишки обусловлена образованием очагов желудочной метаплазии кишечного эпителия. Очаги желудочной метаплазии эпителия двенадцатиперстной кишки представляют собой участки слизистой оболочки тонкого кишечника, выстланные эпителием желудочного типа. Образование таких участков происходит главным образом под воздействием выраженной кислотной агрессии, при которой кишечный эпителий двенадцатиперстной кишки превращается в желудочный эпителий – более резистентный по отношению к кислоте. На участках желудочной метаплазии кишечного эпителия, Н. Pylori способен размножаться так же успешно как и слизистой желудка. Необходимые для размножения слизевыделяющие клетки присутствуют и в очагах желудочной метаплазии кишечного эпителия.

Повреждающие факторы Н. Pylori:

1. Высокая проникающая способность – изогнутая форма, наличие жгутиков, наличие фосфолипазы А и С, способность к адгезии к клеткам эпителия;

2. Ферментативная активность – уреаза (гипергастринемия, гиперхлоргидрия), образование цитотоксичных продуктов (гидроксиамина, монохлорамина); муциназа (снижение вязкости слизи), каталаза – снижение бактерицидного эффекта нейтрофилов;

3. Цитотоксичность – появление, возможно под влиянием антибиотиков, цитотоксичных штаммов, антитела к Нр, цитокины, интерлейкины – медиаторы воспаления.

Таким образом, можно выделить основные этиопатогенетические факторы ЯБ:

· Helicobacter рylori;

· рецидивирующее нервно-эмоциональное напряжение;

· нарушение питания;

· наследственная предрасположенность.

Лечение.

1) Диетотерапия

Стол номер 1

2) Омепразол 20 мг 2раза в сутки за 30 минут до еды

3) Кларитромицин 500 мг 2 раза в сутки

4) Амоксициллин 1000 мг 2 раза в сутки

5) Алмагель суспензия по 10 мл( мерных ложка) 3-4 рада в день через час после еды

 

Эпикриз.

Больная Панфилова Мария Григорьевна 42 года, поступила 05.12.18 в отделение с жалобами на боли в эпигастральной области, возникающие через 30 минут после еды, иррадиирует в спину, носит острый, жгучий характер, стихает через 1 – 1,5 часа, изжогу, тяжесть и вздутие живота. Данные жалобы беспокоили его уже четыре месяца. Принимала альмагель.

При поступлении состояние средней степени тяжести. Кожные покровы физиологичной окраски, губы розовые. Удовлетворительного питания. АД 120/80 мм рт.ст. ЧСС 75 в мин. Живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии. Диагноз при поступлении подтвержден ФЭГДС: впервые выявленная язвенная болезнь с локализацией язвы на задней стенке верхней трети тела желудка имеется язвенный дефект неправильной формы около 1.3 х 1.1 см.

Произвели обследование больной по следующим показателям: клинический анализ крови, биохимический анализ крови(мочевина, креатинин, АСТ, АЛТ, СРБ, глюкоза, холестерин, билирубин, белок, электролиты), общий анализ мочи, копрограмма, RW, Hbs, ВИЧ, гр. крови, Rh-фактор, уреазный тест на Helicobacter pylori, ФЭГДС с прицельной биопсией зоны поражения и последующим гистологическим исследованием взятого материала из 6 мест, рентген органов брюшной полости, УЗИ органов брюшной полости, ЭКГ

 

Проведено лечение: стол №1, режим больничный, Омепразол 20 мг 2раза в сутки, Кларитромицин 500 мг 2 раза в сутки, Амоксициллин 1000 мг 2 раза в сутки, Алмагель суспензия по 5 мл(1 мерная ложка) 3-4 раза в день через час после еды.

После проведенного лечения состояние значительно улучшилось: боли уменьшились, моменты изжоги стали реже. ФЭГДС контроль не проводился.

Рекомендации при выписке: продолжить диету. Продолжить прием: омепразол по 1 таблетке 1 раз в день в течении недели, альмагель по 1 мерной ложке 3 раза в день. Контрольная ФГДС через 2 месяца после выписки, исключить стрессы, физические перегрузки, прием аспирина. Провести коррекцию факторов риска. Наблюдение участкового терапевта, гастроэнтеролога не реже 2х раз в год (весна, осень) с проведением лечения в эти сезоны, санаторно-курортное лечение.

Прогноз: при соблюдении указанных рекомендаций вероятно рубцевание дефекта и стойкая ремиссия. При несоблюдении рекомендаций возможно обострение язвенной болезни.