Исследования нервно-психической системы

Сознание ясное, интеллект развит соответственно возрасту, память и сон без нарушений, больной спокоен, общителен. Считает себя спокойным, сдержанным человеком, настойчивым в достижении цели.

Рефлексы (зрачки на свет, корнеальные, глоточные, ахилловы, коленные) сохранены. Дермографизм в норме. Судорог, параличей, изменения чувствительности (парестезии, парезы) нет, менингиальных симптомов (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига) не обнаружено.

 

Эндокринные железы

 

Симптомов гипертиреоза (экзофтальм, тахикардия, зоб), микседемы (отеки, общий внешний вид), гигантизма, нанизма, поражений гипофиза (ожирение, истощение), аддисоновой болезни (кожной пигментации) нет. Щитовидная железа не пальпируется.

Органы чувств

Слух, обоняние, вкус, осязание, зрение без отклонений.

Предварительный диагноз: внебольничная полисегментарная односторонняя пневмония в нижней доле слева средней степени тяжести. Сухой плеврит

План обследования.

1. Общий анализ крови,

2. Общий анализ мочи.

3. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки.

4. Бактериологический анализ мокроты, микроскопический анализ мокроты.

5. УЗИ органов грудной клетки

6. Кал на я/г отриц.

7. Кровь RW

8. Группа крови, Rh‑фактор

Результаты лабораторных исследований

 

1. Общий анализ крови (06.05.2008)

2. Эритроциты – 4,5х10^12/л

3. Hb – 120 г./л

4. Цвет. показатель – 0,98

5. Лейкоциты – 11,2х10^9/л

6. Палочкоядерные – 10%

7. Сегментоядерные – 72%

8. Лимфоцитов – 12%

9. Моноцитов – 6%

10.CОЭ – 62 мм/ч

11.Биохимический анализ крови (06.05.2008)

12.Общ. белок 76 г./л

13.АСТ 1,0 ммоль/л

14.АЛТ 0,7 ммоль/л

15.Билирубин общ. 13 мкмоль/л

16.Сахар 5,5 ммоль/л

17.Мочевина 4,6 ммоль/л

18.Анализ мочи (07.05.2008)

19.Цвет светло-желтый Белок нет

20.Прозрачность Прозрачная Сахар 0

21.Реакция щелочная Уробилин (–)

22.Уд. вес 1,011 Желч. пигменты (–)

23.Лейкоциты 1–3 в поле зрения

24.Эритроциты свеж. 0–1 в поле зрения

25.Эпителий плоский 0–1 в поле зрения

26.Кристаллы: оксалатов небольшое количество

27.Анализ мокроты (06.05.08)

28.20 мл слизистой серозной мокроты с прожилками крови

29.Эпителия 1 в поле зрения

30.Лейкоцитов 15–20–25 в поле зрения

31.Эритроцитов 8–10–15 в поле зрения

32.Альвеолярные макрофаги единичные

33.ВК не обнаружены

34.Кал на я/г отриц.

35.Кровь RW отрицательно

36.В(III) Rh +

Результаты инструментальных исследований:

1. Рентгеноскопия грудной клетки (04.05.2008)

2. Заключение: Интенсивное гомогенное затемнение в нижней доле левого легкого. Усиление легочного рисунка слева за счет гиперемии. Высокое стояние левого купола диафрагмы. Снижение экскурсии нижнего края левого лёгкого. Сердце и аорта по возрасту.

3. Диагноз: Односторонняя пневмония нижней доли слева.

4. УЗИ органов грудной клетки (08.05.2008)

Заключение: жидкость в левом плевральном синусе не обнаружена.

 

Дифференциальная диагностика

Экссудативный плеврит

Сходство симптоматики:

– наличие одышки,

– симптом интоксикации,

– повышение температуры тела,

– притупление перкуторного звука на стороне поражения.

Отличительные признаки:

– при экссудативном плеврите значительно более выраженное отставание поражённой стороны грудной клетки в акте дыхания, снижение легочной экскурсии на стороне поражения от 1-2 см. и до полной неподвижности поражённой стороны грудной клетки. У данного больного отмечается уменьшение лёгочной экскурсии до 3-4 см.

– при экссудативном плеврите тупость перкуторного звука считается «бедренной», нарастая книзу. У данного больного отмечается лишь укорочение перкуторного звука над местом поражения.

– при экссудативном плеврите отсутствуют звуковые феномены над зоной тупости (отсутствие дыхания, голосового дрожания, бронхофонии). У данного больного над зоной тупости выслушивается бронхиальное дыхание, бронхофония, определяется усиление голосового дрожания.

– при экссудативном плеврите обнаруживают смещение средостения в здоровую сторону при проведении рентгенологического исследования. У данного больного смещение средостения не обнаружено.

– при экссудативном плеврите обнаруживается наличие жидкости в плевральных синусах. Подтверждается УЗИ органов грудной полости, плевральной пункцией. У данного больного по данным УЗИ жидкость в левом плевральном синусе не обнаружена.

 

Инфаркт лёгкого

Отличительные признаки

– при инфаркте лёгкого вначале отмечается появление интенсивной боли в грудной клетке и одышки, затем повышение температуры тела. Также для инфаркта лёгкого не характерно наличие выраженной интоксикации в начале заболевания. У данного больного сначала наблюдалось появление потрясающего озноба, затем повышение температуры тела, нарастали симптомы интоксикации, проявляющиеся слабостью, появлением головной боли, и только через 24 часа после начала заболевания присоединилась интенсивная боль в грудной клетке слева.

– наличие тромбофлебита вен нижних конечностей при инфаркте лёгкого, у данного больного не наблюдается.

– рентгенологические изменения при инфаркте лёгкого: выбухание конуса a. pulmonalis, очаг затемнения в виде полосы, реже – треугольника с верхушкой, направленной к корню лёгкого. У данного больного симптом затемнения лёгочной ткани имеет чёткую локализацию – нижнюю долю левого лёгкого.