Лихенификации (глубокие разрастания)

Лекция 1

Клинические симптомы кожных заболеваний

Клинические проявления кожных заболеваний отличаются большим разнообразием. Для определения конкретного типа поражения необходимо определить первично пораженный элемент кожи: эпидермис, дерма, подкожная жировая клетчатка или кровеносные сосуды.

1. При поражении эпидермиса на коже можно увидеть следующие элементы: чешуйки, папулы, пузырьки, пузыри, пустулы, эрозии, экскориации, трещины, вегетации, лихенификации. Если изменены меланоциты, на коже наблюдаются гипомеланозные и гипермеланозные пятна.

2. Поражение дермы проявляется появлением узелков, язв, волдырей, бугорков, узлов, трещин.

3. Поражение кровеносных сосудов можно определить по наличию сосудистых пятен и узелков воспалительного характера.

4. Узелки невоспалительного характера и язвы встречаются при поражении подкожной жировой клетчатки.

Пятно

Пятно – это ограниченное округлое изменение кожи без изменения структуры. Пятна бывают сосудистые, пигментные, искусственные. Пятно может быть любого размера и разнообразной окраски. При расширении артериальных сосудов пятно имеет розовый или ярко-красный цвет, при венозном застое цвет пятна темно-красный. Розеолой, или розеолезной сыпью, называют множественные мелкие, до 2 см в диаметре, гиперемические пятна, более крупные пятна называются эритемой. Гиперемические пятна возникают в результате расширения сосудов при воспалении. Такие пятна исчезают при надавливании (диаскопия). Внезапно появившиеся эритематозные пятна, расположенные на симметричных участках кожи, позволяют думать о реакции гиперчувствительности на лекарственные средства или пищевые продукты.

Экстравазация (выход из сосудистого русла) эритроцитов обусловливает появление на коже геморрагических пятен. Выхождение крови из сосудов происходит при увеличении проницаемости сосудистой стенки или разрыве сосуда. Геморрагические пятна постепенно меняют окраску от ярко-красного до синего, а затем зеленого и желтого цвета. Надавливание на геморрагическое пятно не приводит к его исчезновению. Мелкие, до 1 см в диаметре геморрагические пятна называют петехиями.

Изменение количества меланина (красящего пигмента) в коже приводит к появлению депигментированных (слабо-окрашенных), гипопигментированных (малоокрашенных) или гиперпигментированных (сильноокрашенных) пятен. Если увеличивается количество меланина в эпидермисе, пятна имеют коричневую окраску; если в дерме, то пятна синевато-серого цвета. Гипопигментированные пятна встречаются при врожденном заболевании – альбинизме и приобретенном – витилиго.

Волдырь

Волдырь может быть округлой, овальной или неправильной формы. Обычно волдырь возвышается над уровнем кожи и имеет розовый цвет, реже белый с розовой каемкой. Размер волдыря от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров, поверхность гладкая и ровная. Волдырь образуется при отеке верхнего сосочкового слоя дермы, может возникнуть мгновенно и исчезнуть в течение нескольких часов. Значительное нарастание отека дермы приведет к сдавлению кровеносных сосудов, поэтому волдыри приобретают белый цвет. Причины возникновения волдырей могут быть экзогенными или эндогенными. Например, укус насекомых приводит к расширению капилляров и увеличению проницаемости сосудистой стенки, возникают отек и зуд, появляется волдырь.

Пузырь

Пузырь формируется при расслоении кожи и скоплении жидкости в эпидермисе. Возникают пузыри при повреждении эпителиальных клеток и нарушении связи между слоями. Поступающая жидкость приподнимает поврежденные слои с образованием полости.

Пузыри могут образовываться на слизистых оболочках. Величина пузыря от 0,5 см до 5 см, форма овальная или круглая. У пузыря различают основание, полость, покрышку. Если стенка пузыря истончена, то можно увидеть содержимое полости, которое может быть прозрачным, мутным, медово-желтым или иногда кровянистым, т. е. внутри пузыря находится сыворотка крови, различной окраски внеклеточная жидкость, лимфа или кровь. Клеточный состав пузырной жидкости изменяется при различных кожных заболеваниях, что облегчает установление диагноза.

Чаще образованию пузыря предшествует появление эритематозного пятна, но появиться пузырь может и на визуально здоровой коже. Затем пузырь подсыхает, и образуется корка, или же вскрывается и появляется эрозия. Пузыри появляются при пузырчатке, ожогах, многоформной экссудативной эритеме.

Пузырек

Это образование округлой формы, возвышающееся над уровнем кожи, размером до 0,5 см с серозным или кровянистым содержимым. Обычно на коже появляется множество пузырьков, которые могут сливаться и образовывать многокамерные пузыри. Причина возникновения пузырьков заключается в повреждении шиповатого слоя эпидермиса и проникновении из дермы экссудата, который еще больше разъединяет клетки. Пузырьки появляются на фоне эритематозных пятен. Постепенно пузырьки подсыхают, образуется корка. Пузырьки также могут и вскрываться, тогда на их месте появляется эрозия.

Пузырьки появляются при вирусных заболеваниях: при опоясывающем и простом герпесе везикулы групповые; при ветряной и натуральной оспе изолированные; при простом герпесе и ветряной оспе вокруг пузырьков зона эритемы. Единичными или множественными зудящими везикулами (пузырьками) на подошвах проявляется эпидермофития (грибковое поражение) стоп.

Гнойничок (пустула)

Это округлое, возвышающееся над уровнем кожи образование, содержащее в себе гнойный экссудат белого, зеленого или зеленовато-желтого цвета. Гнойничок окружен розовым ободком. Размер гнойничка от 0,5 мм до 3–5 мм. Гибель, или некроз клеток эпителия под воздействием микроорганизмов приводит к образованию гнойничка. Фолликулярные пустулы имеют коническую форму и в центре пронизаны волосом. Гнойнички могут образовываться вторично из пузырей и пузырьков любой этиологии, если присоединяется инфекция.

Узелок (папула)

Папула представляет собой плотный возвышающийся измененный участок кожи размером от 0,5–1 мм (милиарные или обсеивающие папулы) до 3–5 мм (лентикулярные или продольные папулы). Узелок не имеет полости. Возникает папула при гиперплазии (увеличении) кератиноцитов и меланоцитов эпидермиса и клеточных элементов дермы (клеток кожи) или в результате метаболических отложений (продуктов обмена веществ клеток кожи). Примером их отложения являются отложения в коже холестерина, фосфолипидов, нейтральных жиров, а также является множественная узелковая (эруптивная) ксантома.

Папулы могут быть округлыми, полушаровидными, плоскими или остроконечными. Плоские папулы появляются при утолщении эпидермиса в результате разрастании клеток шиповатого слоя и расширения межклеточного пространства. Вокруг межфаланговых суставов могут встречаться плоские папулы, что характерно для дерматомиозита. У остроконечных папул в центре расположен волос. Такие папулы образуются вокруг воронки волосяного фолликула.

Если причина образования узелка – неспецифический воспалительный процесс в дерме, то цвет папулы розово-красный и при разрешении на коже не остается следов. Узелки, содержащие микобактерии лепры или туберкулеза, разрешаются с образованием рубца, атрофии или язв.

Папулы, причина которых – гиперплазии меланоцитов, обычно бывают темного цвета. Ксантомы чаще имеют бело-желтый цвет.

Плотные округлые лентикулярные папулы бледно-розового или темно-красного цвета встречаются во вторичном периоде сифилиса, и при надавливании на них пациент испытывает боль (симптом Ядассона).

При псориазе и грибовидном микозе папулы разрастаются и сливаются. Это приводит к образованию бляшки. При поскабливании псориатических папул определяются симптомы стеаринового пятна, терминальной пленки (при удалении рогового слоя обнажается шиповатый слой в виде влажной пленки), кровяной росы (появляются капельки крови).

Бугорок

Бугорок обычно возвышается над уровнем кожи и появляется при продуктивном воспалении инфекционного типа в дерме. Размер бугорка от 0,1 см до 0,5 см. Бугорок может быть различной плотности и цвета. Бугорки появляются на ограниченных участках кожи и часто сливаются, образуя сплошной инфильтрат. На месте разрешения бугорка появляется язва или рубцовая атрофия. Это отличает бугорок от узелка. Бугорки появляются на коже при туберкулезе кожи, лепре, в поздних стадиях сифилиса, при хромомикозе.

Узел

Узел – это плотное округлое или овальное образование величиной до 5–10 см, находящееся в глубоких слоях дермы или подкожной жировой клетчатке. Узел может возвышаться над уровнем кожи или пальпируется внутри кожи. Причина появления узлов заключается в развитии патологических процессов в коже, чаще воспалительного характера. Если возникновение узла связано с острым воспалением, то кожа над ним розово-красная, контуры узла нечеткие, и наступает быстрое разрешение. Узлы с нечеткими контурами диаметром до 5 см на передней поверхности голени появляются при острой узловой эритеме. При хроническом воспалении узлы плотные, имеют четкую границу, могут обызвествляться, распадаться с образованием язв или формировать рубец без появления язвы.

Вторичное пятно образуется на месте разрешения чаще воспалительных процессов. Обычно вторичное пятно гипо– или гипер-пигментированное, в нем может откладываться гемосидерин (производное распада гемоглобина). Если вторичное пятно возникло в результате уменьшения меланина, оно называется лейкодермой. Появление лейкодермы после мелких розовых пятен встречается при розовом лишае. Лейкодерма остается после разрешения псориатических высыпаний. Встречается также псевдолейкодерма, когда разрыхленный роговой слой эпидермиса не пропускает солнечные лучи и пораженная кожа выглядит более светлой.

Чешуйки

Замещение клеток эпидермиса происходит через 27 дней и визуально незаметно. При некоторых дерматозах клетки рогового слоя содержат остатки ядра, и отторжение роговых пластинок эпидермиса становится заметным. Эти роговые пластинки называются чешуйками. Чешуйки могут быть очень мелкими, такое шелушение носит название отрубевидного. Если шелушение рогового слоя происходит крупными пластами, то это пластинчатое шелушение.

Усиленный рост рогового слоя с образованием плотных сухих роговых масс при длительном воздействии солнечных лучей или трении называется гиперкератозом. Такие чешуйки имеют желто-серый или серовато-коричневый цвет и трудно отделяются от поверхности кожи. Генерализованным гиперкератозом проявляется ихтиоз (рыбья чешуя). Паракератозом называется процесс, происходящий на фоне воспалительных изменений кожного покрова, в результате которого отсутствует зернистый слой в эпидермисе и роговые пластинки содержат остатки ядер.

Шелушение на волосистой части головы, разгибательной поверхности конечностей, при котором чешуйки легко удаляются, позволяет предположить у пациента псориаз. При большинстве дерматофитозов (грибковых заболеваний) на коже появляются участки шелушения.

Эрозия

Нарушение целостности эпидермиса называется эрозией. Эрозии появляются при вскрытии пузыря, пузырька или гнойничка. Возможно образование эрозий при нарушении кровоснабжения эпидермиса, если в дерме повреждены или сдавлены кровеносные и лимфатические сосуды.

Поверхность эрозий влажная, мокнущая, розово-красного цвета. В зависимости от первичных изменений на коже, варьируется форма и размер эрозий. При вскрытии пузыря наблюдается эрозия округлой или овальной формы, по краю которой видны остатки покрышки пузыря. После вскрытия пузырьков обнаруживаются мелкие точечные эрозии. При эпителизации (заживлении) эрозии не остается следов на коже.

Экскориация

Экскориация (расчес) – это нарушение целости эпидермиса и сосочкового слоя дермы. Экскориации появляются как следствие механического воздействия на кожу, обычно это расчесы при заболеваниях, проявляющихся зудом. Поэтому экскориации почти всегда линейной формы.

Трещина

Трещиной называется линейный надрыв кожи. Трещина может проникать через эпидермис, сосочковый и сетчатый слои дермы. Появлению трещины способствует выраженная сухость рогового слоя эпидермиса, утрата эластичности кожного покрова при длительных воспалительных процессах или возрастных изменениях кожи. Трещины, глубоко проникающие в кожу, отличаются болезненностью и легко кровоточат.

Лихенификации (глубокие разрастания)

Лихенификации представляют собой разрастание более глубокого шиповатого слоя эпидермиса и увеличение количества межсосочковых эпителиальных отростков. Отростки удлиняются и глубоко проникают в дерму. Внешне кожа сухая, может быть различного цвета, покрыта мелкими отрубевидными чешуйками. При лихенификации значительно выражен кожный рисунок. Лихенификации появляются первично при длительном воздействии солнечного света или расчесах. Лихенификации также могут появиться вторично при различных хронических воспалительных процессах.

Методы диагностики

Для постановки дерматологического диагноза необходимо идентифицировать поражение кожи. Соблюдение принципов диагностики кожного заболевания значительно облегчает постановку диагноза.

1. Жалобы пациента. Больной может предъявлять жалобы на ощущение кожного зуда, боли в месте поражения различной интенсивности, жжение или покалывание. Больного могут беспокоить общие проявления заболевания: головная боль, озноб, слабость, жар, чувство усталости, снижение аппетита, похудание, недомогание, повышение температуры тела.

2. Сбор анамнеза (данных истории развития болезни). При сборе анамнеза необходимо выяснить:

1) продолжительность изменений на коже. Давность поражения кожных покровов может быть от нескольких дней до нескольких лет;

2) связь кожных изменений со временем года (для некоторых заболеваний характерна сезонность);

3) эффективность предшествовавшего лечения;

4) принимаются ли лекарственные препараты в настоящее время (многие лекарственные средства способны вызывать изменения на коже). Во время сбора анамнеза врачу нужно уточнить характер работы, место проживания (городское население чаще, чем сельское, страдает аллергодерматозами). Выслушав жалобы пациента и собрав анамнез в общих чертах, нужно приступить к осмотру кожных покровов и, увидев характер изменений, более целенаправленно уточнить анамнестические сведения.

3. Физикальное обследование. Осмотр пациента желательно производить при хорошем освещении, в теплом помещении. Врач оценивает общий вид пациента. Осматривать нужно всю поверхность кожи, полностью раздев пациента. При исследовании кожного покрова обращают внимание как на пораженные, так и на неповрежденные участки кожи. Вначале осматривают ногти и кожу передней и задней поверхности верхних конечностей, затем осматривают волосистую часть головы и лицо. Постепенно переходят к осмотру туловища, аноректальной области и нижних конечностей, уделяя особое внимание ногтям и межпальцевым промежуткам. Врачу необходимо осмотреть и видимые слизистые оболочки.

При осмотре врач должен определить:

1) тип повреждения кожи в зависимости от уровня локализации по отношению к здоровой коже;

2) расположение кожных элементов может быть линейное, дугообразное, кольцеобразное, полициклическое, лишаеподобное, ползучее, диссеминированное (отдельные рассеянные элементы или диффузное поражение без четких границ).

Линейное расположение характерно для экзогенного происхождения повреждения (расчесы), при вовлечении в патологический процесс вен, артериол, лимфатических сосудов кожные элементы локализуются по ходу этих сосудов. Кольцеобразное расположение пятен появляется при вторичном сифилисе и системной красной волчанке.

Ползучее или змеевидное расположение волдырей и узелков можно увидеть при ползучей сыпи и в поздней стадии сифилиса.

Лишаеподобное и зостероподобное расположение кожных элементов встречается при простом и опоясывающем лишае;

3) форму кожных элементов – они могут быть круглой, овальной, полигональной, полициклической, круговой или кольцевидной формы;

4) распределение повреждений может быть изолированным, очаговым, единичным, генерализованным или тотальным (поражается вся кожа и ногти). При двустороннем и симметричном поражении кожи можно заподозрить реакцию на лекарственные препараты, этот процесс имеет эндогенную природу. Например, при псориазе высыпания симметричные, на разгибательных поверхностях конечностей, на волосистой части головы.

 ПЕРВИЧНЫЕ МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ЭЛЕМЕНТЫ

Пятно (macula) - ограниченное изменение цвета кожи и слизистых оболочек без нарушения их рельефа и консистенции. Пятна могут быть различных размеров, очертаний и цвета. По механизму возникновения различают пятна сосудистые и дисхромические.

Сосудистые пятна возникают вследствие временного или стойкого расширения сосудов в результате воспаления или нарушения целости сосудистой стенки. Воспалительные сосудистые пятна при надавливании исчезают, но после прекращения надавливания появляются вновь. Пятна диаметром до 2 см называются розеолой, более крупные - эритемой. Розеола обычно наблюдается у больных с аллергическими дерматитами, токсидермией, розовым лишаем, отрубевидным лишаем, вторичным сифилисом. Розеолезные высыпания могут быть также проявлением инфекционных заболеваний у детей (корь, краснуха, скарлатина) и взрослых (паратифы, мононуклеоз и др.). Эритематозные пятна склонны к слиянию, имеют неправильные очертания, четкие границы, нередко сочетаются с отеком кожи и сопровождаются интенсивным зудом. Эритема в качестве первичного морфологического элемента образуется у больных дерматитами, экземой, многоформной экссудативной эритемой, герпетиформным дерматитом.

Геморрагические сосудистые пятна (пурпура) на коже и слизистых оболочках появляются в результате кровоизлияния в эпидермис или сосочковый слой дермы (разрыв или повышение проницаемости сосудов). Цвет таких пятен (от красного до коричневого), не исчезающих при давлении на них, зависит от длительности их существования. Единичные геморрагические пятна диаметром до 1 см называются петехиями, более крупные - экхимозами, а кровоподтеки больших размеров - гематомами. Геморрагические

пятна наблюдаются у больных васкулитами, токсидермиями и при инфекционных заболеваниях (сыпной тиф, брюшной тиф, корь, дифтерия и др.).

Дисхромические пятна возникают вследствие либо избыточного отложения в коже пигмента (гиперпигментация), либо при его отсутствии или недостатке (депигментация или гипопигментация). Гиперпигментации могут быть врожденными (невусы) и приобретенными, например веснушки, хлоазма при беременности. Де- и гипопигментации также могут быть врожденными (альбинизм) и приобретенными (витилиго, вторичный сифилис, сыпной и брюшной тиф и др.).

Узелок (papula) - ограниченное, диаметром от 0,1 до 2 см, поверхностное уплотнение, обычно несколько возвышающееся над поверхностью кожи, реже заложенное в толще дермы и определяемое при пальпации. Уплотнение связано с дермальным клеточным инфильтратом, лежащим в основе формирования папулы. Форма, очертания, цвет, поверхность, консистенция и размеры папул при разных заболеваниях могут быть различными.

По форме различают узелки плоские, конусовидные или полушаровидные и остроконечные. Очертания папул разные - круглые, овальные, неправильные. Цвет узелков варьирует от красного, красно-бурого до серовато-желтого или цвета нормальной кожи. Поверхность папул может быть гладкой, блестящей или покрытой чешуйками. Величина папул колеблется от размеров просяного зерна (милиарные), чечевицы (лентикулярные) до размера монеты (нумулярные). При некоторых заболеваниях, например при псориазе, папулы увеличиваются в результате периферического роста и сливаются, образуя бляшки.

Образование папул связано с различными патологическими процессами, происходящими в эпидермисе и дерме: гиперкератозом, паракератозом, акантозом, гранулезом и т.д. Папулезный инфильтрат разрешается бесследно, не оставляя рубцов и атрофии. Узелки характерны для красного плоского лишая, псориаза, вторичного сифилиса. Папулы встречаются также при клещевом возвратном тифе и при инфекции, вызванной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). Узелковые высыпания могут быть обусловлены пролиферативными изменениями в дерме, например при фибромах, или отложениями в ней холестерина.

Бугорок (tuberculum) внешне похож на узелок, но отличается от него более глубоким уплотнением в сетчатом слое кожи и образованием после его разрешения рубца. Бугорки возникают в результате формирования ограниченных очагов продуктивного воспаления типа инфекционной гранулемы с явлениями некроза, изъязвления и рубцевания. Бугорки являются первичными элементами кожных

проявлений при туберкулезе кожи, лепре, лейшманиозе (болезнь Боровского) и третичном сифилисе.

Узел (nodus) отличается от бугорка величиной, возникает как ограниченное уплотнение, заложенное в подкожной жировой клетчатке. Диаметр узла варьирует от 2 до 5 см и более. Консистенция его может быть мягкой, тестоватой (туберкулез) или плотноэластической (третичный сифилис). Узел вначале прощупывается в толще кожи, затем он увеличивается в размерах, спаивается с кожей (кожа при этом краснеет), в центре уплотнения появляется размягчение, затем образуется язва, заживающая рубцом. Образование узлов может быть следствием как воспалительного процесса, так и опухолевого разрастания (в том числе злокачественного) и результатом отложения в коже солей кальция, холестерина.

Волдырь (urtica) - резко ограниченная припухлость кожи большей или меньшей величины, возникающая вследствие острого ограниченного отека дермы. Волдырь отличается упругой плотностью, розово-красным или перламутрово-белым цветом и интенсивным зудом. Примером волдыря могут служить изменения кожи, которые возникают на месте ожога крапивой или укуса комара. В отличие от папул, волдыри, продержавшись несколько часов (даже минут), исчезают бесследно. Эти элементы склонны к слиянию. Уртикарная сыпь возникает при крапивнице, анафилактических реакциях, а также при некоторых инфекционных заболеваниях: вирусном гепатите, содоку и др.

Пузырек (vesicula) - полостной элемент, формирующийся внутри эпидермиса, наполненный прозрачным серозным содержимым. Пузырек куполообразно возвышается над кожей и имеет диаметр 0,1-0,5 см.

Пузырь (bulla) - более крупный, чем пузырек, полостной элемент, возвышающийся над поверхностью кожи и слизистых оболочек. Пузырь отличается от пузырька не только величиной, но и механизмом образования. Содержимое пузыря может быть прозрачным, мутным или геморрагическим. Диаметр пузыря - от 0,5 до 15 см и более. В зависимости от характера этиологического или патогенетического фактора глубина залегания пузыря различна, но всегда в пределах эпидермиса. Внутриэпидермальный пузырь формируется в пределах шиповатого слоя эпидермиса, встречаются и подэпидермальные пузыри. Возникают пузыри и пузырьки как на внешне неизмененной коже, так и на фоне отечного эритематозного пятна. В дальнейшем пузырьки и пузыри либо подсыхают и превращаются в корки, либо лопаются, и на их месте образуется эрозия. Пузырьки и пузыри являются первичными элементами у больных пузырчаткой, герпетиформным дерматитом, герпесами.

Довольно часто эти элементы могут наблюдаться при ветряной оспе, скарлатине, малярии, дизентерии и т.д.

Гнойничок (pustula) - полостной элемент с гнойным содержимым, выступающий над окружающей кожей в виде полушаровидного образования диаметром до 0,5 см. Образуется гнойничок в результате некроза (гибели) эпителиальных клеток под влиянием различных гноеродных микроорганизмов. Выделяют поверхностные и глубокие пустулы. Глубокие гнойнички образуются в результате некроза не только эпидермиса, но и сосочкового слоя дермы. В этих случаях образуется эпидермально-дермальная пустула, оставляющая после себя язвы и рубцы. Гнойное воспаление может возникнуть в волосяном фолликуле (фолликулит), и тогда в центре гнойничка торчит волос. По глубине поражения фолликула выделяют остиофолликулиты и глубокие фолликулиты. При остиофолликулите гнойный процесс локализуется только в устье фолликула, пустула при этом - поверхностная, диаметром не более 0,5 см, и окаймлена ободком гиперемии. При локализации поверхностного гнойничка вне фолликула на коже виден пузырек с дряблой тонкой покрышкой и серозно-гнойным содержимым. Такая разновидность гнойничка называется фликтеной.

Перечисленные первичные морфологические элементы сыпи на коже составляют «азбуку» дерматологии. По характеру первичных элементов в некоторых случаях можно поставить предварительный диагноз того или иного кожного заболевания. Особенно это относится к дерматозам, представленным только одним первичным элементом, - мономорфным дерматозам (псориаз, красный плоский лишай, розовый лишай, пиодермиты и т.д.) - табл. 1.

Таблица 1. Первичные элементы сыпи при кожных, венерических и инфекционных болезнях

Морфологический элемент	Кожные и венерические болезни	Инфекционные болезни
Пятно	Дерматиты, токсидермии, невусы и новообразования, васкулиты, поверхностные микозы, инфекционные эритемы, вторичный сифилис	Краснуха, скарлатина, паратифы, листериоз, брюшной тиф, сыпной тиф, полиомиелит, сальмонеллез, возвратный тиф, инфекционный мононуклеоз, дифтерия, корь, бруцеллез, сепсис, грипп, малярия, дизентерия, вирусный гепатит, ВИЧинфекция

Окончание табл. 1

Морфологический элемент	Кожные и венерические болезни	Инфекционные болезни
Узелок	Красный плоский лишай, псориаз, атопический дерматит, почесуха, бородавки, новообразовании, вторичный сифилис и др.	Клещевой возвратный тиф, ВИЧ-инфекция
Пузырек, пузырь	Пузырчатка, герпетиформный дерматит, герпесы, экзема, ранний врожденный сифилис	Ветряная оспа, скарлатина, риккетсиоз, сибирская язва, бруцеллез, паратифы, малярия, грипп, ВИЧ-инфекции, дизентерия, менингит
Гнойничок	Пиодермиты, угри, глубокие микозы, вторичный сифилис	Риккетсиоз, сап, чума, ВИЧинфекция
Волдырь	Крапивница, токсидермии	Вирусный гепатит, содоку, лихорадка Денге
Бугорок, узел	Новообразования кожи, васкулиты, гидраденит, третичный сифилис, лепра, лейшманиоз, туберкулез	ВИЧ-инфекция

ВТОРИЧНЫЕ МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ЭЛЕМЕНТЫ

Чешуйки (squmae) - отслаивающиеся клетки верхних рядов рогового слоя, потерявшие нормальную связь друг с другом и возникающие на поверхности многих первичных элементов при их обратном развитии. Отделение чешуек называется шелушением. По величине чешуек различают шелушение мелкопластинчатое (отрубевидное, как мука) и крупнопластинчатое. Обильное шелушение наблюдается у больных псориазом, ихтиозом, экземой и т.д.

Корка (crusta) представляет собой продукт засыхания содержимого пузырьков, пузырей, гнойничков, отделяемого эрозий и язв. По составу корки могут быть: а) серозными - полупрозрачные, желтоватого цвета, тонкие; б) гнойными - непрозрачные, желтовато-зеленые, толстые, порой крошковатые; в) кровянистыми - буро-черного цвета.

Эрозия (erosio) - поверхностный дефект, захватывающий только эпидермис и заживающий без образования рубца путем эпителизации. Дно эрозии обычно гладкое, красного цвета, не кровоточит, отделяет прозрачную сероватую жидкость. Размеры и очертания эрозии соответствуют предшествующим ей первичным элементам.

При механическом повреждении кожи или слизистой оболочки могут возникать травматические эрозии, называемые ссадинами (excoriatio). Они чаще возникают в результате расчесов, имеют линейную форму и обычно покрываются кровянистыми корками.

Язва (ulcus) - дефект не только эпидермиса, но и глубоких слоев кожи (дермы, подкожной клетчатки) и всегда заживает рубцом. Язвы возникают чаще в результате некроза или гнойного расплавления первичных элементов - бугорков, узлов, глубоких пустул. В язве различают края и дно. Размеры, глубина, контуры, характер краев и дна язвы зависят от характера патологического процесса при дерматозах. В некоторых случаях язвы образуются из эрозий или вследствие трофических нарушений в тканях (трофические язвы).

Трещина (fissura, rhagus) - дефект кожи, возникающий вследствие линейного ее разрыва. Трещины появляются в результате потери кожей эластичности при длительной инфильтрации тканей. Поверхностные трещины располагаются только в эпидермисе, глубокие захватывают дерму, кровоточат, заживают с образованием рубцов. Наиболее часто трещины образуются в складках кожи и углах рта.

Вторичное пятно представляет собой изменение окраски кожи после исчезновения некоторых первичных элементов (узлов, бугорков, узелков). Оно связано с временным увеличением или уменьшением содержания в коже меланина. Вторичные пятна могут возникнуть и в результате отложения в коже гемосидерина при повреждении стенок сосудов.

Рубец (cicatrix) - новообразованная фиброзная ткань, развившаяся на месте разрушенной дермы и подкожной клетчатки. Формируется рубец из коллагеновых волокон. По внешнему виду отличается от окружающей кожи. Эпидермис на поверхности рубца истончен; пушковые волосы, сальные и потовые железы отсутствуют. Количество сосудов и нервных окончаний в рубце уменьшено. Поверхность рубца гладкая, ровная, без кожного рисунка. Рубец образуется при заживлении язвенных дефектов, глубоких трещин. Иногда рубцы плотные, толстые, возвышающиеся над окружающими тканями. Такие рубцы называются гипертрофическими, или келоидными. По величине и очертаниям рубцы соответствуют предшествующему дефекту кожи, и по ним иногда можно предположить причину их возникновения.

Лихенификация (lichenificatio) - своеобразный комплекс изменений кожи - в виде ее уплотнения, чрезмерного усиления кожного рисунка, сухости и гиперпигментации («шагреневая кожа»). Лихенификация (или лихенизация) возникает в результате различных хронических воспалительных процессов, сопровождающих-

ся зудом, таких как атопический дерматит, хроническая экзема и т.п.

Анализируя при осмотре больных первичные и вторичные морфологические элементы, следует обратить внимание еще на некоторые их характеристики: распространенность, симметричность, локализацию сыпи, расположение элементов по отношению друг к другу, склонность высыпаний к слиянию и т.д.

По распространенности морфологических элементов на коже различают сыпь универсальную, захватывающую весь кожный покров (эритродермия), генерализованную, распространяющуюся на обширные участки кожи, и локализованную.

Некоторые дерматозы (псориаз, красный плоский лишай, чесотка и др.) имеют характерные (излюбленные) локализации. Возникновение кольцевидных очертаний сыпи типично, например, для грибковой инфекции.

Важное диагностическое значение имеют цвет, очертания, форма морфологических элементов, их консистенция, время существования, вид регрессии сыпи (рассасывание, шелушение, изъязвление), границы поражения (четкие, расплывчатые) и т.д.

При постановке диагноза обычно не ограничиваются лишь осмотром и пальпацией кожи, а прибегают в ряде случаев к специальным дополнительным исследованиям. К ним относятся: послойное поскабливание элементов; диаскопия высыпаний; оценка дермографизма, который у большинства здоровых людей - красный (рис. 1), и изоморфной реакции; исследование болевой, тактильной и температурной чувствительности.

Для уточнения диагноза инфекционных заболеваний в дерматологической практике используют бактериоскопическое и бактериологическое (посевы) исследования. В зависимости от характера инфекционного заболевания кожи материалом служат чешуйки, волосы, ногти, содержимое гнойничков и пузырьков, отделяемое эрозий и язв, кровь больного. Методика забора материала и подготовка его к исследованию, проводимые средним медицинским персоналом, изложены в соответствующих разделах учебника. К дополнительным методам диагностики в дерматологии относят также аллергологические тесты (кожные пробы), иммунологические, серологические, цитологические и гистоморфологические исследования пораженных тканей и др.

При обследовании больных в дерматологической практике большое значение придается общим клиническим исследованиям (анализы крови, мочи, исследования кала на яйца глистов и т.д.), а также всем современным методам исследования внутренних органов и систем организма.