Консервативное лечение.

Показания:

• эмболия дистальных артерий голени или предплечья при компенсированной ишемии конечности;
• тромбоз на фоне облитерирующих заболеваний сосудов при компенсированной ишемии и положительной динамике гепаринотерапии; при этом целесообразность оперативного лечения определяются степенью функциональных нарушений конечности.
• крайне тяжелое состояние больного ввиду сопутствующей патологии, высокая степень операционного риска;
• отказ пациента от операции.

Медикаментозное лечение. Направлено на снятие коллатерального спазма, стабилизацию гемодинамики, улучшение микроциркуляции, предупреждение нарастания тромбообразования в сосудистом русле.

• прямые антикоагулянты – гепарин (5 тыс. ЕД). Вводятся незамедлительно после постановки диагноза;
• активаторы фибринолиза – стрептокиназа, урокиназа (эффективны в первые 24-72 часа острого тромбоза);
• анальгетики (при выраженном болевом синдроме наркотические);
• дезагреганты (курантил, тиклид, клопидогрель, реополиглюкин, никотиновая кислота);
• спазмолитики (папаверин, внутривенное вливание новокаина).

Хирургическое лечение. Направлено на устранение причины острой артериальной недостаточности.

1. Восстановительные операции – тромбоэмболэктомия из магистральных артерий конечностей (прямая и непрямая). В первом случае сосуд выделяют непосредственно в месте его окклюзии, производят удаление тромба с последующим сосудистым швом. Непрямая эмболэктомия производится путем обнажения сосуда в наиболее доступной области выше или ниже места окклюзии. Тромб или эмбол извлекают с помощью специального баллонного катетера Фогарти под местным обезболиванием или в условиях системной анестезии.
2. Реконструктивные операции выполняются при тромбозе артерий и неэффективности катетерной оперативной тромбэктомии. Заключаются в проведении эндартерэктомии (изолированная профундопластика), шунтировании или протезировании артерий анатомическом или экстраанатомическом с применением ауто-, ксено- или эксплантата.
3. Фасциотомия декомпрессионная голени и бедра (до 10-15 смдлиной) обязательно дополняет восстановительно-реконструктивные операции при острых артериальных окклюзиях и наличии субфасциального отека (ввиду системных и локальных микроциркуляторных и метаболических изменений).
4. Первичная экстренная высокая ампутация конечности при острой артериальной непроходимости показана при наличии тотальной контрактуры. В этом случае восстановительные операции противопоказаны ввиду тяжелых постишемических осложнений, несовместимых с жизнью больного.

Хроническая артериальная ишемия, причины, классификация, клиника, диагностика и принципы лечения.

Хроническая артериальная недостаточность (ХАН) нижних конечностей – патологическое состояние, сопровождающееся уменьшением притока крови к мышцам и другим тканям нижней конечности и развитием ее ишемии при увеличении выполняемой ею работы или в покое.

Этиология заболевания

Основным этиологическим фактором хронической ишемии является атеросклероз – до 90% всех случаев. На втором месте по частоте встречаемости стоят различные аортоартерииты воспалительного происхождения (4-5%). Приблизительно в 2-4% наблюдений заболевание может быть обусловлено врожденной патологией артерий и аорты, 2-3% приходятся на посттромбоэмболические окклюзии и в 0,5 – 1% случаев отмечаются посттравматические окклюзии артерий конечностей. (Бокерия Л.А., 1999, Покровский А.В., 2004).

Этиология и патогенез.

Хроническую артериальную недостаточность могут вызвать 4 группы заболеваний:

· заболевания, связанные с нарушением обмена веществ (атеросклероз, сахарный диабет),

· хронические воспалительные заболевания артерий с преобладанием аутоиммунного компонента (неспецифический аорто-артериит, облитерирующий тромбангит, васкулиты),

· заболевания с нарушением иннервации артерий (болезнь Рейно, синдром Рейно),

· сдавления артерий извне.

Факторами риска развития ХАН являются: курение, нарушение липидного обмена, артериальная гипертония, сахарный диабет, ожирение, гиподинамия, злоупотребление алкоголем, психосоциальные факторы, генетические факторы, инфекционные агенты и др.

Диагностика

1. Специальные методы исследования делятся на неинвазивные и инвазивные. Наиболее доступным неинвазивным методом является посегментарная манометрия с определением лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ). Метод позволяет с помощью манжеты Короткова и ультразвукового датчика измерить артериальное давление в различных сегментах конечности, сравнить с давлением на верхних конечностях. ЛПИ в норме равен 1,2-1,3. При ХАН ЛПИ становится меньше 1,0.

2. Лидирующие позиции среди неинвазивных методов занимает ультразвуковое исследование. Этот метод применяется в различных вариантах. Дуплексное сканирование – самый современный метод исследования, позволяющий оценить состояние просвета артерии, кровоток, определить скорость и направление кровотока.

3. Аорто-артериография, несмотря на свою инвазивность, остается основным методом оценки состояния артериального русла для определения тактики и характера оперативного вмешательства.

КЛАССИФИКАЦИЯ ХАН.

I. Этиология:

1) атеросклероз (облитерирующий атеросклероз нижних ко­нечностей, синдром Лериша, синдром Такаясу, вазоренальная гипертензия и др.);

2) артериит (болезнь Рейно, неспецифический аорто-артериит, синдром Такаясу, болезнь Винивартера-Бюргера, вазоренальная гипертензия и др.)

3) смешанная форма (атеросклероз плюс артериит);

4) постэмболическая окклюзия;

5) посттравматическая окклюзия.

6) врожденные аномалии.

7) диабетическая ангиопатия

II. Локализация и распространенность:

1) дистальный восходящий тип поражения.

2) сегментарные стенозы и окклюзии.

3) проксимальный тип поражения.

III. Формы поражения:

1. стеноз (гемодинамический значимый > 60%)
2. окклюзия
3. патологическая извитость (кинкинг)
4. аневризма (истинная, ложная)
5. расслоение