положений экстремального состояния организма

1. Новое убедительное обоснование получает требование раннего начала лечебных мероприятии при тяжелой травме с непременным включением интенсивной инфузионной терапии, а при наличии условий — и гипербарической оксигенации. Это важно не только для профилактики и лечения травматического шока как такового, но и для предотвращения срыва долговременной адаптации в постшоковом периоде, от которого зависит вся патологическая программа травматической болезни, риск осложненного его течения. С биоэкономических позиции убедительно подтверждается эмпирически установленное правило “золотого часа”, после которого даже самые интенсивные мероприятия утрачивают эффективность. Следовательно, возникает насущная потребность в соответствующем оснащении передовых этапов медицинской эвакуации и в обеспечении их подготовленным медицинским персоналом.

2. Приобретает биоэкономическое обоснование и другой путь профилактики опасных последствий тяжелой травмы: воспроизведение искусственного гипобиоза в целях максимального ограничения энергозатрат на поддержание жизнедеятельности в экстремальном состоянии. Торможение корковых центров, не затрагивающее центральную регуляцию компенсаторных механизмов, сопутствующее шоку, воспроизводит естественный защитный механизм, реализуемый посредством гипобиоза. Но этого недостаточно. Нужен более глубокий искусственный гипобиоз, но достигаемый не каким-либо грубым воздействием (например, общей гипотермией или применением медикаментов. подавляющих наряду с метаболическими и регуляторные процессы), а способный обеспечить снижение интенсивности висцеральных функций при полной сохранности всех внутренних интегративных связей в органпзме. Принципиальная возможность искусственного создания такой формы гнпобиоза не вызывает сомнении, но рациональная методика его воспроизведения нуждается в специальной разработке.

3. Согласно теории доминанты, в ответ на сильное раздражение в организме одномоментно включается множество функциональных алгоритмов. Среди них далеко не все обеспечивают реакцию срочной адаптации, выполняя в ней строго определенную роль, детерминированную физиологической целесообразностью. Как правило, активируются и наиболее стабильные безусловно-рефлекторные проявления, не имеющие прямой связи с функциональной доминантой, определяемой характером раздражителя. На это есть указания в работах основоположника теории доминанты А.А.Ухтомского. Данный факт приобретает особое значение в свете второго начала термодинамики. Он являет собой классический пример непроизводительного рассеивания (диссипации) энергии, сопровождающегося резким возрастанием энтропии. В этой связи в соответствии с принципом экономической целесообразности перспективна разработка особых методов тренировки в ходе подготовки специалистов, деятельность которых связана с высоким риском экстремальных ситуаций. Важно, чтобы тренировка была ориентирована на неспецифическую адаптацию, обеспечивала устранение эффекта “рассеивания” энергии, отработку, так сказать, “рафинированных” алгоритмов адаптационной реакции и повышение их коэффициента полезного действия (КПД), но не была связана с каким-либо одним раздражителем, специфичным по своему характеру и режиму воздействия. В последнем случае нарабатываемые алгоритмы также приобретают специфичность и в случае экстремального воздействия иного характера как бы “обкрадывают” энергообеспечение функциональных механизмов неспецифической адаптации.

Примером такого явления может служить одно из наших наблюдений. В 1991 году в клинику поступил с тяжелой сочетанной автодорожной травмой хорошо тренированный спортсмен — футболист 33 лет (б-й Н.А.Н. и. б. № 9975). Он удивительно стойко перенес острый период травматической болезни. Это вызвало удовлетворение и надежду у родственников и врачей. Однако с конца второй недели на фоне интенсивного контроля и лечения в течении травматической болезни наступил критический перелом, в результате которого разнилась глубокая разбалансировка иммуногенеза и анаболизма, что и послужило причиной неблагоприятного исхода, несмотря на все предпринимавшиеся усилия. Надо полагать, что организм спортсмена, приспособленный к преодолению относительно кратковременной физической перегрузки, за которой обязательно следовал период покоя (отдыха), оказался не в состоянии противодействовать длительному патологическому процессу.

4. Внеэкономический подход определяет хирургическую тактику при тяжелой сочетанной травме в постшоковом периоде. Эмпирически эта тактика утвердилась в клинике военно-полевой хирургии уже на протяжении ряда лет. Теперь, с обозначенных выше позиций, она может быть обоснована теоретически. Хрупкая самоорганизация алгоритмов долговременной адаптации, возникающая после переключения функциональной доминанты с высоко энергоемких срочных компенсаторных механизмов, действовавших в период шока, на устойчивую адаптацию, не выдерживает новой агрессии, в какой бы форме она не проявлялась — в виде хирургического вмешательства или травматичной транспортировки по плохим дорогам. Повторный “всплеск” срочных реактивных механизмов ведет к срыву долговременной адаптации со всеми многоплановыми последствиями такого срыва. Поэтому хирургическая тактика при тяжелой сочетанной травме исходит из следующих принципов. Неотложные операции включаются в комплекс противошоковых мероприятий. Ранние срочные оперативные вмешательства, направленные на предотвращение грозных осложнений травмы, целесообразно выполнят вскоре после выведения из шока, не позднее 2—3-го дня, пока еще действуют срочные компенсаторные механизмы, подкрепляемые интенсивной заместительной и корригирующей терапией. Все остальные операции следует отложить до конца второй—третьей недели, когда, как показывает клинический опыт, стабилизируются процессы долговременной адаптации и значительно снижается угроза развития послеоперационных осложнений.

5. Перенесенное организмом критическое состояние, сопровождающееся глубокой разбалансировкой базисного метаболизма, требует длительного восстановления и чревато опасностью отдаленного последействия. Такое последействие долго может оставаться скрытым и проявиться уже после периода реконвалесценции в виде бурно прогрессирующего развития так называемых эндогенных заболеваний метаболического (к примеру, атеросклероз), эндокринного или онкологического плана. Эту связь нередко можно установить путем тщательного и целенаправленного сбора анамнеза больных. Примером может служить следующее наблюдение.

В 1993 году в одну из терапевтических клиник академии поступил больной курсант 21 года (б-й Л.И.М и. б. -№ 11038/528-93), у которого системное онкологическое заболевание прогрессировало настолько быстро, что было распознано уже на этапе генерализаци. Установлено, что два года назад он перенес тяжелую сочетанную травму, сопровождавшуюся угрозой жизни. Ведущим повреждением была травма груди, сопровождавшаяся множественными переломами ребер, ушибом левого легкого и органов средостения. После комплексною обследования в клинике, включавшего биопсию увеличенного внутрибрюшинного лимфоузла, установлен диагноз: тератобластома левого яичка с метастазами в лимфатические узлы брюшной полости. IV-Б стадия, постцитостатическая энтеропатия, хронический пиелонефрит правой почки, хроническая почечная недостаточность I степени.

При целенаправленном анализе многие врачи могут привести подобные примеры из своей практики.

6. Биоэкономический подход к анализу причин дезинтеграции жизнедеятельности организма, переживающего экстремальное состояние вследствие тяжелой сочетанной травмы, обосновывает сдержанное отношение к использованию в подобной ситуации так называемых “нетрадиционных биоэнергетических” методов лечения. В последние годы эти методы получили неоправданно широкое распространение, не учитывающее малоизученную специфику их действия. Зачастую они подкрепляются вульгарными, далекими от науки суждениями о возможности направления в больной организм мощного потока позитивной биологической энергии. На самом же деле, как свидетельствует термодинамика, полная утилизация организмом поступающей энергии в заданных целях исключается. Даже если допустить возможность внешнего субъективного биоэнергетического воздействия на организм, то речь может идти лишь об информационном сигнале. Причем последний, попадая в разбалансированную неравновесную биосистему, способен инициировать процессы непредсказуемой направленности. На практике это связано с высоким риском неблагоприятных последствий.

7. Внеэкономический подход определяет принципы функционального мониторинга с целью превентивного, упреждающего, лечения последствий и осложнений экстремального состояния, что способствует наиболее рациональному использованию термодинамического потенциала организма в противоборстве с травматической болезнью. Этот подход утверждает дискретный характер процесса жизнедеятельности, зависящий от смены состояний организма. Состояния разделяются каскадами флуктуаций, которые в свою очередь порождаются бифуркациями тенденций развития каждого из многочисленных элементарных процессов сложной биосистемы. Задача мониторинга состоит в поэтапном распознавании совокупного клинического образа (или хотя бы профиля) конкретного состояния организма с идентификацией в нем признаков, отражающих тенденции дальнейших преобразований этого образа и вероятность развития тех или иных осложнении в течении травматической болезни. Исследования по созданию системы функционального мониторинга, базирующегося на указанных принципах, были отражены в четвертой главе книги.

Использование биоэкономического подхода для решения теоретических и практических задач экстремальной медицины показывает его перспективность. Думается, что в последующем биоэкономический подход получит более широкое распространение и послужит основанием для выделения биоэкономики в качестве самостоятельной отрасли физиологии и общей патологии.

Литература

1. «Неотложная медицинская помощь», под ред. Дж. Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И. Кандрора, д. м. н. М.В. Неверовой, д-ра мед. наук А.В. Сучкова, к. м. н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; под ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, Д.М.Н. П.Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2001

2. Елисеев О.М. (составитель) Справочник по оказанию скорой и неотложной помощи, «Лейла», СПБ, 1996 год

3. Ерюхин И.А., Шляпников С.А.Экстремальное состояние организма. Элементы теории и практические проблемы на клинической модели тяжелой сочетанной травмы. — СПб.: Эскулап, 1997.