Хирургия желчных путей

Начало хирургии желчевыводящих путей обычно связывают с внедрением в практику холецистэктомии, которую впервые в 1882 г. выполнил немецкий хирург К. Лангенбух. На самом же деле развитие ее началось значительно раньше. Гиппократ заложил основы диагностики печеночной колики, описал ее клиническую картину. Позже Гален дал картину механической желтухи. А. Беннвиени (1440—1502) сообщил об обнаружении на вскрытии у двух погибших больных желчных камней. Ж. Фернель (1497-1558) описал клинические симптомы колик, вызываемых желчными камнями.

В XVII-XVIII вв. пристально изучалась анатомия желчевыводяших путей, определялись возможности хирургических вмешательств на них. Г. Вирсунг (1600—1647) описал главный панкреатический проток (вирсунгов проток). В 1743 г. Ж. Пти вскрыл у трех больных абсцессы стенки живота, вызванные деструктивным острым холециститом (один из них выздоровел).

Большой вклад в изучение рассматриваемой проблемы внесли Д.Санторини, Д. Морганьи, М. Мальпиги, Р. Одди. В эксперименте на собаках Herlin в 1767 г. произвел холецистэктомию и доказал возможность подобного вме­шательства.

В 1867 г. в США Д. Боббс первым произвел холецистостомию у женщины по поводу водянки желчного пузыря. О результатах своей операции он сообщил в 1868 г. в журнале "Trans, of the Indiana State med. soc." Автор продемонстрировал довольно простой способ ликвидации гипертензии в желчном пузыре путем подшивания вскрытых сте­нок пузыря к кожной ране. Эту дату историки медицины считают датой рождения хирургии желчевыводящих протоков [8]. В Европе подобная операция была вы­полнена Кохером и Симсом в 1878 г.

Год же 1882-й явился переломным моментом в развитии хирургии желч­ных путей. В 1885 г. Л. Тейт уже представил 14 наблюдений холецистэктомии с одним летальным исходом. Затем последовали серии операций Кюмеля, Кера и др. Это был период внедрения холецистэктомии в хирургическую практику.

В России, как, впрочем, и во всем мире, к концу XIX века оперативные вмешательства на желчном пузыре были единичны­ми. Причиной такого вмешательства являлись исключительно острые состояния, связанные с непроходимостью пузырного или общего желчного протока. Это определялось невозможностью ранней диагностики заболеваний желчного пузыря и желчных протоков, а также отсутствием единого мнения о патогенезе и об­щей тактике в отношении заболеваний желчного пузыря. Лече­нием желчнокаменной болезни занимались терапевты, прибегая к помощи хирургов, когда уже все методы лечения были испробо­ваны, а болезнь принимала хроническое течение и крайнюю сте­пень тяжести. Да и сами хирурги рекомендовали браться за скаль­пель только тогда, когда все виды фармакологического воздейс­твия окажутся бессильными [9—11].

Некоторые врачи предлагали даже такой метод лечения при наличии желчных камней и гипертензии в желчном пузыре, как выдавливание их из желчного пузыря с помощью давящих повя­зок [12].

Больным производили операцию, как правило, по экстрен­ным показаниям при остром расширении желчного пузыря. Со­ответственно самой распространенной операцией в то время бы­ла холецистостомия, заключавшаяся в наложении желчного сви­ща, выходящего на кожу передней брюшной стенки, через него достигались опорожнение желчного пузыря и декомпрессия жел­чных протоков. Если это было возможно, то через холецистостому извлекались камни [6].

Операция, значительно облегчая состояние больного, но очень часто предопределяла существование долго незаживающих сви­щей, так как непроходимость желчных протоков во время вмеша­тельства зачастую не устранялась. Свищ отрицательно сказывал­ся на общем состоянии и качестве жизни больного вследствие постоянной и массивной потери жидкости, что препятствовало полноценной перевариванию пищи в желудочно-кишечном тракте, вызывало постоянную мацерацию кожи [3]. Все это заставляло прибегать к операциям, направленным на закрытие свища, кото­рые, во-первых, не всегда были удачными, во-вторых, не гаран­тировали от рецидива острых состояний. Эти обстоятельства за­ставляли искать новые, более удобные пути сброса желчи из жел­чного пузыря [5, 7].

Отечественные хирурги своевременно оценили важность холецистэктомии как основной операции в лечении желчнокаменной болезни. Но утверждение ее протекало не совсем гладко. Первая холецистэктомия в России произведена Ю.Ф. Косинским в 1886 г. (больная умерла). Затем А.Н.Матляновский (1889), А.Р. Вернер (1892), А.Ф. Каблуков (1895), А.А. Троянов (1897), П.И. Дьяко­нов (1898) также начали выполнять холецистэктомию.

Теоретические предпосылки для проведения холецистэктомии в лечении желчнокаменной болезни сформулированы известным русским терапевтом С.П. Боткиным. Важное значение он придавал диагностике этого заболевания.

Однако такие хирурги с мировым именем, как П.А. Герцен (1903) и С.П. Федоров, сначала отнеслись к этой операции довольно сдержанно.

В 1902 г. выходит статья П.А. Герцена "О технике cholecystoenterostomiae". Автор первым из отечественных хирургов заду­мывается о преимуществах холецистоэнтеростомии перед холецистэктомией, становящейся благодаря работам Kehr все попу­лярнее за рубежами России. Сравнивая два этих метода как на­иболее рациональные в лечении желчнокаменной болезни, автор, однако, отдает предпочтение холецистоэнтеростомии. Отдален­ные результаты все еще редкой в то время холецистэктомии были изучены недостаточно. П.А. Герцен признавал, что существует страх перед осложнениями в виде рубцовых сужений желчевыво­дящих протоков. В своей статье П.А. Герцен предложил способ ликвидации повышенного внутрикишечного давления и связан­ных с ним осложнений со стороны пузырно-кишечного соустья — наложение энтероэнтероанастомоза [2].

Но уже на IX съезде российских хирургов (1909) Федоров утверждал, что холецистэктомию следует рассматривать как будущую перс­пективу развития хирургии. А.А. Бобров, П.И. Дьяконов, А.В. Мартынов, И.И. Греков, Б.К. Финкильштейн, И.Г. Руфанов явились активными пропаган­дистами этой операции. П.С. Иконников, Н.М. Волкович расширяют круг по­казаний к холецистэктомии.

Немецкие хирурги Riedel, Kerte, Kehr, французские Terier, Gosset, Quenu, швейцарские Courvoisier, Kocher, английские Mayo-Robson, Deaver, американские братья Ch. и W.Mayo стали активными сторонниками внедрения в практику холецистэктомии.

Достаточно сказать, что в 1923 г., по данным Enderlen, Hotr, в мире было проведено около 12 000 холецистэктомий. Холецистэктомия послужила толчком к выполнению и других операций на желчевыводящих путях (холедохотомия, билиодигестивные анастомозы, наружное дренирование желчных путей, папиллосфинктеротомия и др.).

Период внедрения холецистэктомии в практику затянулся до 50-х годов нашего века. Операция была признана всеми хирургами, хотя остались неясны­ми показания к ней, не были отработаны основные тактические аспекты этой проблемы.

С 1950—1960 гг. начинается современный этап развития хирургии желче­выводящих путей, когда основным компонентом хирургических вмеша­тельств (почти 95—98 %) стала холецистэктомия.

А.А. Робинсон, С.С. Юдин, Б.В. Петровский, А.В. Вишневский, А.Т. Лидский, Ф.Г, Углов, В.И. Стручков, А.Н. Бакулев, А.Д. Очкин, П.Н. Напалков, А.В. Смирнов, Е.В. Смирнов, И.М. Тальман, Г.Г. Караванов, В.В. Виноградов явились родоначальниками ряда направлений в современной хирургии желчевыводящих путей. Отражением этого этапа развития стал VII пленум Всесоюз­ного научного общества хирургов, который состоялся в Ленинграде в 1956 г. На нем были решены многие кардинальные вопросы: необходимость лечения осложненного холецистита в хирургических стационарах, выбор холецистэктомии как радикального лечения при желчнокаменной болезни, необходимость раннего хирургического вмешательства; выработана рациональная хирургиче­ская тактика острого холецистита и др.