Хронический остеомиелит правого бедра, секвестральная форма

Желудочно-кишечный тракт

Язык, десны и зев обычной окраски, налета нет. Язык сухой. Имеются кариозные зубы. Миндалины не увеличены, налета нет.

Выпячиваний живота нет. Живот участвует в акте дыхания. Венозная сеть не выражена. Видимой перистальтаки желудка нет. Пупок не выбухает.

Живот не вздут, безболезненен при поверхностной пальпации.

При поверхностной пальпации: живот мягкий, безболезненный. Белая линия живота без изменений. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Симптом Менделя отрицательный. Болезненности в точке Мак-Бурнея нет. При определении методом флюктуации и перкуссии свободной жидкости не обнаружено.

При глубокой методической пальпации по методу Образцова-Стражеско сигмовидная кишка прощупывается в виде цилиндра шириной 3 см, не урчит, располагается в левой подвздошной области на границе средней и наружной трети linea umbilicoileaca. Слепая кишка определяется на границе средней и наружной трети linea umbilicoiliaca справа в виде умеренно напряженного, слегка расширяющегося книзу цилиндра с закругленным дном диаметром 3-4 см, урчащего при надавливании.

Подвздошная кишка определяется в виде плотного урчащего цилиндра диаметром 1 см.

Поперечно-ободочная кишка 2-2,5 см, не урчит, безболезненна.

Нижняя граница желудка не прощупывается, шума плеска нет. Привратник в виде тяжа, слабо урчащего при перекатывании.

Печень и желчный  пузырь

При перкуссии границы печени по Курлову:

· Верхняя граница абсолютной тупости печени по правой среднеключичной линии на уровне нижнего края V ребра;

· Нижняя граница абсолютной тупости печени по правой среднеключичной линии на уровне края реберной дуги, по передней срединной линии – 2 см.

При пальпации нижней край печени мягкий, острый, ровный, безболезненный.

Размер печени по Курлову по среднеключичной линии – 9 см, серединной линии – 8 см, по краю реберной дуги слева – 7 см.

Желчный пузырь не пальпируется.

Симптомы Мюсси, Ражбе, Ортнера, Калька, Кера отрицательны.

Выпячиваний в области правого подреберья, ограничения участия правой половины живота в дыхании не выявлено.

Селезенка

Выпячивания в области левого подреберья не выявлено. Селезенка не пальпируется. Размеры по Курлову 0-4-6 см.

 

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

 

               Покраснения, припухлости, отечности в поясничной области не наблюдается. Симптом поколачивания отрицательный с двух сторон. Почки не пальпируются.

 

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

      

Гипоталамо-гипофизарная система

Телосложение правильное, пропорциональное, по мужскому типу. Упитанность больного нормальная. Увеличения размеров конечностей, носа, языка, челюстей, ушных раковин нет. Лицо округлое, нормальное.

Щитовидная железа

Щитовидная железа не пальпируется. Безболезнена при пальпации. Тремор конечностей отсутствует. Глазные синдромы отсутствуют.

Поджелудочная железа

Зона проекции поджелудочной железы безболезненна при пальпации.

Паращитовидные железы

Судорожный синдром отсутствует. Парестезий нет. Симптомы Хвостека и Труссо отрицательные.

Надпочечники

Подкожная жировая клетчатка развита нормально, равномерно. АД = 120/90.

Половые железы

Вторичные половые признаки развиты нормально.

 

НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ

 

               Сознание ясное, ориентация в пространстве, времени, ситуации не нарушена. Интеллект соответствует уровню развития, не ослаблен. Участков гипо-, гипер- и парестезий нет. Патологических рефлексов нет. Зрение, слух, вкус, осязание в норме.

                              

STATUS LOCALIS

Правое бедро в гипсовой лонгете. По наружной поверхности бедра наложена асептическая повязка. Конечность не увеличена в объеме, отека нет. Отмечается умеренная болезненность в области послеоперационной раны.

                   

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:

 

Хронический остеомиелит

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

 

1. Общий анализ крови

2. Анализ крови на сахар

3. Биохимический анализ крови

4. Анализ крови на ВИЧ, RW

5. Общий анализ мочи

6. ЭКГ

7. Рентгенография

РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

 

   1. Общий анализ крови

Эритроциты	4,3х1012/л
Гемоглобин	135 г/л
ЦП	0,91
Тромбоциты	275.2 х109/л
Лейкоциты	9,9 х109/л
П/ядерные	7
С/ядерные	56
Эозинофилы	1
Лимфоциты	23
Моноциты	10
СОЭ	4

   2. Биохимический анализ крови

 

Общий белок	78,5 г/л
Креатинин	8,30
Мочевина	4,88
Альбумины a b g	61,0 12,0 11,0 16,2
А/г	1,56
Na	130
К	5,8
Билирубин (о,п,н)	18,0- 6,2- 11,8

 

   3. Анализ крови на сахар

 глюкоза - 5,8

     

               4. Общий анализ мочи

Цвет	Желтый
Мутность	Прозрачная
Плотность	1020
РН	Кислая
Эритроциты	0 в п/з
Лейкоциты	2-3 в п/з
Эпителий	0 в п/з
Белок	Следы
Цилиндры   Зернистые	0-1 в п/з

 

   5. Анализ крови на

   - ВИЧ - отрицательный

   - RW - отрицательный

       

   6. ЭКГ

   Ритм синусовый правильный, синусовая тахикардия. ЭОС не смещена. Изменения в пределах возрастной нормы.

 

   7.Рентгенография правого бедра.

В средней и частично в нижней трети диафиза по наружному краю бедренной кости имеется костный дефект корытообразной формы размерами 15,0х2,0 см. задняя стенка, являющаяся его дном, утолщена периостальными напластованиями, компактный слой неравномерно уплотнен, фрагментирован.

 

ОПЕРАЦИЯ

 30.03.99 была проведена операция – корытообразная разекция с удалением секвестров под эндотрахеальным наркозом.

Обработка кожи. По наружно-боковой поверхности рассечены мягкие ткани длиной 20 см, рассеченв надкостница толстая, плотная. Затем долотом от здоровых тканей средней трети бедра и до метафиза убрана костная пластинка 2,5х20 см. кость утолщена до 1.5 см. костно-мозговой канал выполнен множественными секвестрами размером от 1 до 6 см, игольчатыми, а также грануляциями. Подлость неоднократно обработана перекисью водорода.

Гемостаз. В просвете полости дренажная трубка от системы переливания крови. Туалет. Рана ушита послойно, наглухо, швы на кожу. Асептическая повязка. Гипсовая лонгета.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Хронический остеомиелит правого бедра, секвестральная форма

Диагноз поставлен на основании:

· жалоб больного на боли в ноге, невозможность согнуть ногу, мокнутие в области постоперационного рубца, наличие гнойного отделяемого из него.

· Истории болезни: считает себя больным с 12.08.1998 года, когда впервые появились боли в ноге, поднялась температура до 39,6⁰С, принимал аспирин, парацетамол, но гипертермия не купировалась. Был отправлен в ЦРБ, а оттуда после проведенного диагностического комплекса в ДОБ с диагнозом остеомиелит, где находился на стационарном лечении в 18.08 по 18.09.98. больному была произведена операция по вскрытию остеомиелитической флегмоны бедра. В удовлетворительном состоянии выписан домой под наблюдение хирурга поликлиники. В постоперационном периоде отмечает мокнутие в области послеоперационного рубца. Позднее наступило образование свищевого хода, через который постоянно отходило гнойное отделяемое. 22.03.99 госпитализирован для продолжения лечения.

· Лабораторных и инструментальных данных: Рентгенография правого бедра выявила, что средней и частично в нижней трети диафиза по наружному краю бедренной кости имеется костный дефект корытообразной формы размерами 15,0х2,0 см. задняя стенка, являющаяся его дном, утолщена периостальными напластованиями, компактный слой неравномерно уплотнен, фрагментирован.

· Данных, полученных в результате оперативного вмешательства. 30.03.99 была проведена операция – корытообразная разекция с удалением секвестров под эндотрахеальным наркозом. По наружно-боковой поверхности рассечены мягкие ткани длиной 20 см, рассеченв надкостница толстая, плотная. Затем долотом от здоровых тканей средней трети бедра и до метафиза убрана костная пластинка 2,5х20 см. кость утолщена до 1.5 см. костно-мозговой канал выполнен множественными секвестрами размером от 1 до 6 см, игольчатыми, а также грануляциями.

 

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ

 

1. Режим постельный

2. Диета №15

3. Инфузионная терапия (глюкоза внутривенно капельно (400 мл 1 раз в день+ 6 ЕД инсулина)

4. Кефзол по1,0 2 раза в день

5. Линкомицин 1,0 2 раза в день

6. Аскорутин по 1 таб. 3 раза в день

7. Поливит по 1 таб. 2 раза в день

8. Глюконат Са по 1 таб. 3 раза в день