У Вашего ребенка есть какие-либо ограничения в питании?

АНКЕТА

Нормотипичного участника

Имя Фамилия ребенка______________________________________________________

 

Первая смена, Вторая смена (нужное подчеркнуть)

	ФОТО Прикрепить к письму отдельным файлом

Мы начинаем подготовку к летним программам 2019.

Просим вас ответить на вопросы и отправить нам анкету по электронной почте на адрес: [email protected] в период 05 июня-15 июня.

Обращаем ваше внимание на необходимость тщательно заполнять анкету и подробно отвечать на все вопросы.

Даты проведения летних программ:

Первая смена: Для детей от 13 до 17 лет. Заезд - утром 23 июля, отъезд – утром 28 июля.
Вторая смена: Для детей и молодых взрослых в возрасте от 15 до 19 лет. Заезд - утром 9 августа, отъезд – утром 14 августа.

Участники летней программы:

- Летняя программа проводиться с ночевками для детей в возрасте от 13 - 19 лет, с расстройствами аутистического спектра, ментальными нарушениями развития и их сверстников.

- Соотношение детей/персонала определяется в соответствии с заявленной в анкете информацией. Дети с расстройством аутистического спектра, ментальными нарушениями развития являются частью группы, сформированной с их сверстниками с целью получения позитивного социального опыта.

- Программа будет наполнена различными развлекательными курсами. Все будет устроено так, чтобы подростки попрактиковались в различных досуговых активностях. Каждый день у подростков будут прогулки, спорт и игры, костер и другие специализированные мероприятия.

 Руководителю программы очень важно получить как можно более полную информацию. Заполняйте анкету наиболее точно и подробно, ответы помогут определить наилучшее соотношение персонала по отношению к детям.

Если у руководства возникнут сомнения и беспокойства по поводу нашей способности поддерживать потребности ребенка на уровне получения положительного опыта, руководство или медицинский персонал программы свяжется с семьей для получения дополнительной информации. К сожалению, программа имеет ограниченное число мест для сотрудников и отдыхающих, поэтому мы не можем допустить всех претендентов. Поведение ребенка/уровень его самостоятельности не являются барьерами для посещения летнего отдыха до тех пор, пока они не ставят под угрозу или создают критическую озабоченность здоровью самого ребенка или окружающим.

Процедура отбора заявок:

- поведенческая команда проведет экспертизу заявки и определит уровень необходимой поддержки для ребенка.

Ответственно отнеситесь к заполнению данных в анкете. Если для заполнения анкеты вам не будет хватать оставленных строк – добавьте их.

Родитель/опекун №1

Имя_________________________________

Мобильный телефон____________________

Рабочий телефон________________________

E-mail_________________________________

Кем приходитесь ребенку_________________

Адрес проживания_______________________

Место работы, должность ________________

_______________________________________

 

Экстренный контакт 1

Имя___________________________________

Мобильный телефон_____________________

Рабочий телефон________________________

Кем приходитесь ребенку________________

Родитель/опекун №2

Имя___________________________________

Мобильный телефон____________________

Рабочий телефон______________________

E-mail_________________________________

Кем приходитесь ребенку________________

Адрес проживания______________________

Место работы, должность_________________ _______________________________________

Экстренный контакт 2

Имя___________________________________

Мобильный телефон_____________________

Рабочий телефон________________________

Кем приходитесь ребенку_________________

 

В случае необходимости мы свяжемся с близкими ребенка в следующей последовательности:

Родитель/опекун №1, Родитель/опекун №2, Экстренный контакт 1, Экстренный контакт 2.

Информация о ребенке

Полное имя ребенка___________________________________________________________________

Имя, которым вы его называете____________________ Дата рождения (дд/мм/гггг)_____________

Какой раз ребенок поедет в лагерь «Звездного дождя»____________

Информация о посещении других зимних/летних программ________________________________________

 

Информация о посещение мероприятий «Звездного дождя» (отметьте те, на которых вы присутствовали):

□ Лыжная гонка 2018 

□ ВелоГонка 2018

□ Акция «Синий цвет в небе Челябинска» 2 апреля 2018

□ Акция «Солнечный кофе» 2018, кофейня ____________________________

□ Спектакль «Щелкунчик» участник/зритель

□ Семинар для родителей/специалистов, тема_______________________________

 

Пол_________________ Рост__________________ Вес___________________

Размер футболки              Взрослый: S M L XL XLL               Детский: S M L XL 

Как Вы узнали о лагере?

□ Друзья

□ Интернет

□ Семья

□ Другое______________

Медицинская форма

У Вашего ребенка есть какие-либо ограничения в питании?

□ Нет ограничений □ Вегетарианец □ Веган □ Безглютеновая диета □ Непереносимость лактозы □ Другие ограничения:________________________________________________________

□ Я хотел бы получить копию меню по электронной почте до начала программы.

Если ваш ребенок не есть что-то категорически, то отметьте это в анкете. Мы постараемся при невозможности учесть ваши данные.

Пожалуйста, перечислите лекарства или добавки с указанием доз и симптомов применения:

ПРИМЕЧАНИЕ: Все лекарства участника программы должны быть написаны в этой медицинской форме. Если лекарства будут изменены или добавлены после заполнения медицинской формы, то требуется письменное уведомить нас об этих изменениях. Кроме того, все лекарства (в том числе витамины и травяные или гомеопатические средства) должны быть в их оригинальной упаковке. Просим вас отметить лекарства, которые необходимо будет хранить в холодильнике. По приезду вы должны будете сдать лекарства нашему медицинскому работнику. Все лекарства будут храниться в недоступном для детей месте в специальных контейнерах и выдаваться детям по мере необходимости медицинским работником программы.

Лекарство: ________________ Доза: __________ Причина для принятия? ____________________

Лекарство:________________ Доза:__________ Причина для принятия?____________________

Лекарство:________________ Доза:__________ Причина для принятия?____________________

Лекарство:________________ Доза:__________ Причина для принятия?____________________

Лекарство:________________ Доза:__________ Причина для принятия?____________________

 

Пожалуйста, опишите общее состояние здоровья вашего ребенка:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Есть ли у вашего ребенка какие-либо физические ограничения? Пожалуйста, опишите:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Требуют ли эти ограничение специальных условий, связанных с размещением? Пожалуйста, опишите:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________