Показания к оперативному лечению и особенности подготовки к операции на щитовидной железе. Осложнения операций на щитовидной железе.

Показания к операции. Тип и характер новообразования будет определять частичное или полное удаление эндокринного органа. На УЗИ обнаруживается наличие одного или нескольких узлов с превышением размеров в 1см, больной подвергается процедуре биопсии тонкой иглой.

Показания к оперативному лечению зоба:

– явные или косвенные признаки малигнизации;

– больные с аденомами ЩЖ любого морфологического типа (эмбриональная, фетальная, фолликулярная)

– узел в щитовидной железе с его исходным размером более 3 см;

– больные с узловым зобом, имеющим отрицательную динамику (рост узла) за период консервативного лечения или наблюдения;

– конгломератный зоб;

– компрессия органов шеи и верхнего средостения узлами ЩЖ;

– многоузловой токсический зоб;

– диффузный токсический зоб при неэффективности консервативного лечения;

– загрудинный узловой зоб;

– зоб аберрантной или эктопированной железы;

Показания к хирургическому лечению тиреотоксического зоба возникают при неэффективности консервативной терапии и больших размерах железы. Операции обязательно предшествует интенсивная предоперационная подготовка, которая заключается в медикаментозном компенсации тяжелого тиреотоксикоза и достижения эутиреоидного состояния. Это достигается назначением значительных доз мерказолила или тиамазола, преднизолона, адрено-бета блокаторов (обзидан или анаприлин), сердечных гликозидов (по показаниям), нейролептиков и седативных средств.

Предоперационная подготовка

Эндокринолог назначает ряд диагностических процедур прежде, чем будет проведена операция на щитовидной железе. К ним относят:

• анализ концентрации тиреоидных гормонов в крови (тироксина, трийодтиронина, тиреотропина);
• ультразвуковое исследование щитовидки и лимфоузлов на шее;
• аспирационная биопсия методом посредством тонкой иглы;
• предоперационное и послеоперационное обследование рабочего состояния голосовых связок;
• грудная полость и шея подвергаются обследованию компьютерной томографией;
• сканирование (сцинтиграфию) щитовидки радионуклидным исследованием;
• в некоторых случаях подозрений на рак (медуллярного типа) проводится генетическое исследование на содержание мутантного гена, послужившего причиной развития злокачественной опухоли.

Кроме специфических процедур диагностики, перед удалением щитовидки проводят стандартные методики лабораторного общего анализа крови, рентгенографию и анализ мочи. В случае необходимости пациенту предлагают провести анализы и другого характера.

Возникающие осложнения делят на две группы:

• Неспецифичные (нагноение послеоперационной раны, кровотечения, иногда отечность шейной зоны).
• Специфичные (повреждение гортанных возвратных нервов, гипопаратиреоз – нарушение функции околощитовидных желез, отвечающих за повышение количества кальция в крови).

После процедуры возможны некоторые изменения в тембре голоса, но такие осложнения – явление временное.

• Тиреотоксический криз – внезапное обострение признаков и симптомов тиреотоксикоза, угрожающее жизни больного. Возникает при неадекватной подготовке к оперативному вмешательству (недостаточная медикаментозная компенсация тиреотоксикоза). Вследствие грубой техники операции, значительной травматизации железы большое количество тиреоидных гормонов поступает в кровь и всасывается из операционной раны. Возникает выраженная лихорадка, тахиаритмия (до 150 и более), одышка, снижение диастолического АД. Больные возбуждены вплоть до психоза, наблюдается мышечная слабость, тошнота, рвота. Дальнейшее развитие криза приводит к потере сознания и коме. В случае возникновения криза или токсической реакции различной степени тяжести применяются гидрокортизон (до 600 мг) и преднизолон (до 300 мг), бета-адрено блокаторы, препараты йода, антигистаминные, сердечные средства. Проводится коррекция гипоксии, детоксикационная терапия – в тяжелых случаях плазмаферез.
• Кровотечение – послеоперационное кровотечение может вызвать асфиксию за счет сдавления трахеи гематомой и отека гортани. Лечение: ревизия раны, удаление гематомы и остановка кровотечения.
• Повреждение возвратного гортанного и верхнего гортанного нервов. Одностороннее повреждение возвратного нерва вызывает осиплость голоса. Если нерв не пересечен, голос восстанавливается через 3 – 12 недель после операции. При пересечении возвратного нерва возникает парез половины гортани, что проявляется дисфонией, которая чаще компенсируется через 6 – 18 месяцев. При двухстороннем поражении нерва возникает асфиксия, поскольку парализованные голосовые связки занимают центральное положение. Необходима немедленная интубация трахеи или трахеостомия. При повреждении верхнего гортанного нерва помимо ослабления голоса возникает «поперхивание» при проглатывании жидкости вследствие нарушения иннервации надгортанника.
• Гипопаратиреоз – осложнение, вызванное удалением или ишемическим повреждением паращитовидных желез. Основной признак гипопаратиреоза – гипокальциемия. Кроме того, снижается почечный клиренс фосфата и возникает гиперфосфатемия. Симптомы гипокальциемии: онемение, ощущение «ползания мурашек» в пальцах рук и ног, нервозность, беспокойство. Повышение нервно-мышечной возбудимости проявляется симптомами Труссо (приступ судорог кисти может быть вызван при надавливании пальцами на сосудисто-нервный пучок плеча и предплечья или при наложении жгута) и Хвостека (при легком поколачивании по ходу лицевого нерва в области околоушной железы наблюдается подергивание угла рта и крыльев носа). В тяжелых случаях наблюдают стридор гортани и судорожные припадки. Судороги купируют в/в введением глюконата кальция. При сохранении симптоматики в течение нескольких суток переходят на пероральную терапию препаратами: АТ – 10, тахистин, дегидротахистерол.
• Чрезвычайно редко описывают такие осложнения как: воздушная эмболия, трахеомаляция (нарушение эластичности колец трахеи, ведущее к ее спадению), повреждение трахеи и пищевода, пневмоторакс.

66.Преимущества и недостатки местной анестезии по А. В. Вишневскому.

Преимущества местной анестезии:

а)бе­зопасность;                                                                                                                                                                 

б) простота методики (не требуется участия других лиц, наличия сложной аппаратуры);                                

в) дешевизна.

Недостатки:

а) невозможно управлять функциями организма при обширных травма­тических операциях, особенно на органах грудной полости;                                                                                                        б) трудно произвести ревизию при операциях на органах брюшной полости, так как нет расслабления мускулатуры;                                                                                                       

в) не всегда можно добиться полного обезболивания (операции в области рубцово измененных тканей и др.);

г) у больных с неустойчивой психикой нежелательно сохра­нение сознания во время операции.

 Всеобщее распространение получил метод инфильтрационной анестезии по А. В. Вишневскому. В основе его лежит послойная тугая инфильтрация тканей с учетом распространения раствора новокаина по фасциальным футлярам — «тугой ползучий инфильтрат».

Используются слабые растворы новокаина — 0,25 и 0,5% раство­ры до 1 и более литра на операцию, причем большая часть раствора вытекает при разрезе, что предупреждает интоксикацию. 0,25% рас­твор новокаина готовят на слабо гипотоническом растворе по про­писи А. В. Вишневского.

Инфильтрационная анестезия по методу А. В. Вишневского вклю­чает следующие этапы:

 1.внутрикожная анестезия по линии разреза с помощью тонкой иглы с образованием «лимонной корочки»;

2. тугая инфильтрация подкожной клетчатки;

3. после разреза кожи и подкожной клетчатки введение новокаина под апоневроз;

4. после рассечения апоневроза инфильтрация мышц;

5. после вскрытия брюшной полости инфильтрация париетальной брюшины.

При анестезии по А. В. Вишневскому «операция идет при постоян­ной смене ножа и шприца. Наряду с полным обезболиванием, тугой ползучий инфильтрат обеспечивает и гидравлическую препаровку тка­ней.