Сердечно - сосудистая система

Алтайский государственный медицинский

Университет

 

Кафедра терапии и семейной медицины с курсом клинической иммунологии.

 

Зав. кафедрой: профессор Хабаров А.А.

Преподаватель:

Куратор: Кочал-оол .А .В. 531г .

 

Клиническая история болезни

 

 

Клинический диагноз: Бронхиальная астма, смешанная форма , средней степени тяжести

Обострение, ДН IIст .Хронический бронхит курильщика , обострение.Пневмокониоз Iст.

Сопутствующие заболевания: ГБ 2 стадия , 3 степень,ФК 2-3.Ожирение 2 ст.Псориаз.

 

Иммунологический диагноз: ВИН (ОРВИ 2-3 раза в год, пневмония, ожирение 2 ст, псориаз, операция- сегментэктомия, проф вредность- пыль).

 

Срок курации: 1.12.2008г-10.12.2008г

 

 

Барнаул- 2008г

Паспортные данные

ФИО : …

Возраст:49л

Год рождения:12.02.1959г

Место работы. Пенсионер

Место жительства. Егорьевский район п.Шубина ул:Советская-18

.Дата поступления:25.11.2008г

Время курации. 1.12.2008г

 

Жалобы

 

На ежедневные приступы удушья, до 6 раз в сутки ,в том числе ночные.

Возникают при интенсивной физической нагрузке, вдыхании морозного воздуха на домашнюю пыль(с чиханием), на запах одеколона. Сопровождаюшиеся свистящим дыханием ,хрипами в грудной клетке и кашлем (сухим).Купирует 2 вдохами сальбутамола (до 12 доз в сут) либо теопэком.

Одышка смешанного характера, которая возникает при незначительной физической нагрузке,при ходьбе в медленном темпе на расстоянии 100-150 м, при подъеме на 1 лестничный пролет, проходит после отдыха.

Кашель периодический,с мокротой серого цвета ,в умеренном количестве , вязкая, без запаха.

Вывод: на основании жалоб больного можносделать вывод, что в патологический процесс вовлечены: дыхательная система.

История заболевания: со слов больного кашель по утрам беспокоит много лет ,с гнойной мокротой при простудах. Поэтому поводу ему поставили диагноз: Хронический бронхит. При ухудшении состояния лечился в стационаре(2-3раза в год).

С 90-х годов стала беспокоить одышка при физической нагрузке.

7 лет назад в левом легком обнаружена туберкулема (на плановом рентгенологическом исследовании ОГК) проведена сегментэктомия в АКГД(БК отр).Далее при прохождении профосмотра (рентгенол иссл ОГК) выявлен дессиминация, установлен диагноз : Пневмокониоз ,осмотрен профпатологом. Диагноз подтвержден в ККБ.

По поводу прогрессирующей одышки ,появление признаков гиперреактивности бронхов и сенсибилизации защитных процессов ,появление ночных эпизодов в ЦРБ установлен диагноз : бронхиальная астма. Принимал сальбутамол по требованию и ингаляторы (название не помнит),теотард, преднизалон. Последнее ухудшение состояния в январе 2008 года усиление одышки после перенесенной простуды.

В настоящее время госпитализирован в ККБ на обследования и лечения в связи с усилением одышки.

Вывод: исходя из выше перечисленного можно заключить ,что заболевание имеет хронический характер.

История жизни

 

Родился 12.02.1959г в г.Рубцовске. В умственном и физическом развитии не отставал от сверстников. Закончил 7 классов ,имеет среднее специальное образование –сварщик.

Работал сварщиком в АлтсельМаш,28 лет. Проф вредности- пыль .В настоящее время на пенсии по выслуге лет.

Материально-бытовые условия удовлетворительные .Живет с женой в частном доме с печным отоплением .Имеет 1 сына ,который живет отдельно.

Перенесенные заболевания: ОРВИ ,пневмония.

Туберкулез, венерические заболевания отрицает

Операции: сегментэктомия 7 лет назад, осложнений не было, переливаний крови не было

Хронические интоксикации : курит с 12 лет в течении 45 лет , алкоголь употребляет в умеренном количестве.

 

Аллергологический анамнез

 

1. аллергические заболевания семье в прошлом и настоящем у отца, матери, родственни­ков, братьев и сестер отрицает.

2. перенесенные ранее заболевания: пневмония, ОРВИ.

3. реакций на введение сывороток, вакцин и лекарственных препаратов отрицает.

4. сезонность заболевания летне - осенний.

5. на течение заболевания влияют такие факторы как холод, физические нагрузки. Приступы бывают в течении дня, в том числе ночные эпизоды.

6. отмечается непереносимость на разнотравье( слезотечение, чихание),на запах кашель) .

7. Вывод: из аллергологического анамнеза видно, что данное заболевание имеет аллергическую природу. Также выявлено усугубление заболевания из-за влияния физических факторов,

Настоящее состояние

Общее состояние больного средней степени тяжести . Сознание ясное, положение в постели активное, выражение лица веселое. Поведение больного обычное, конституция нормостеническая, питание чрезмерное. Рост 168 см, вес 89 кг. Кожные покровы обычной окраски в области кистей кожа сухая, щелушится. Оволосенения по мужскому типу. Мышечная система развита хорошо, тонус в норме, атрофий, дефектов развития, болезненности при пальпации нет. Кости черепа, позвоночника, конечностей, грудной клетки без искривлений. Движения в суставах свободные, ограничений нет. Гиперемия скул , акроцианоз нет. Рыбьи глаза нет. Диффузный цианоз нет. Молочные железы мягко-эластичные, без уплотнений. Соски без изменений. Щитовидная железа не увеличена. Увеличены подчелюстные лимфатические узлы до 0.5 см безболезненные подвижные. Отмечается отек нижних конечностей, больше справа.

 

Сердечно - сосудистая система

 

При осмотре патологических пульсаций (в эпигастральной области, в яремной ямке и в области сосудов шеи) не наблюдается. В области сердца патологической пульсации, сердечного горба не выявлено. Верхушечный толчок визуально не определяется.

При пальпации уплотнений по ходу вен и болезненности не обнаружено. Пульс сильный, симметричный, ритмичен, наполнение хорошее, не напряжен.

Частота пульса 87 ударов в минуту, совпадает с ритмом сердечных сокращений. Верхушечный толчок определяется на 5 межреберье на 1см к наружи от среднеключичной линии .Симптом «кошачьего мурлыкания» отрицательный. Границы относительной и абсолютной тупости отклонены в лево на 1 см.

При аускультации 1 и 2 тоны приглушены, акцент II тона на аорте. Патологий со стороны клапанного аппарата сердца не обнаружено. Шумы также не прослушиваются .АД на обеих руках 130/100мм рт ст.