Общая анестезия в остром периоде аневризматических кровоизлияний

Оперативные вмешательства проводятся с целью устранения угрожающего жизни сдавления и дислокации головного мозга при формировании внутричерепной гематомы, выключения или удаления мальформации с целью предотвращения повторного кровоизлияния, снижения выраженности вазоспазма. Хирургическая техника остается приблизительно такой же, как при операциях в «холодном» периоде. Принципиальным отличием является состояние мозгового вещества, скомпроментированное кровоизлиянием и вазогенным отеком, синдромом ВЧГ, ангиоспазмом с нарушением церебро-васкулярной реактивности.

Предоперационное заключение анестезиолога основывается на комплексной оценке состояния пациента, определении объемов предоперационного обследования и подготовки, выработки конкретных тактических решений на анестезию. При субарахноидальных кровоизлияниях велика вероятность вторичного ишемического повреждения мозга на фоне церебрального вазоспазма. Временной интервал формирования ишемического поражения приходится на 3-7 сутки от момента кровоизлияния. Основой профилактики является поддержание гиперволемии, гемодилюции и артериальной гипертензии, осуществление которых, на первый взгляд, мало вписывается в патогенетическую терапию церебрального отека, противоречит принципам профилактики повторного кровоизлияния (контроль АД, прокогулянты).

Для оценки в объеме предоперационного заключения неврологического статуса больных с субарахноидальным кровоизлиянием (САК) используется шкала Ханта-Хесса. Риск анестезии при неотложных оперативных вмешательствах у этой категории всегда высокий. В некоторых случаях подходы в отношении оперативности анестезиологических действий являются сходными с тактикой в отношении пострадавших с ЧМТ. Тактика может варьировать в зависимости от принимаемого решения. В случае попытки внутрисосудистой эмболизации мальформации в последующем не исключается открытое оперативное вмешательство (технические трудности, повторное кровоизлияние). В случае интракраниального выключения аневризмы следует позаботиться о запасе крови, предусмотреть варианты контроля ВЧД, показания для которых в ургентных случаях с учетом состояния мозгового вещества и особенностей церебро-васкулярных реакций существенно расширяются.

Подходы в отношении мониторинга при срочных вмешательствах остаются сходными с плановыми вмешательствами. Повышается ценность прямого измерения АД и ВЧД. Подходы в выборе венозного доступа аналогичны плановым вмешательствам.

Для индукции анестезии используют тиопентал или пропофол, позволяющие в отсутствии локальных нарушений МК надеяться на доза-зависимое снижение системной и церебральной перфузии. Нежелательно применение кетамина. Тактика при выраженном снижении АД на этом этапе такая же, как при плановых операциях. Следует помнить, что с учетом повышения вероятности интраоперационного разрыва небезопасно проводить респираторную терапию в режиме выраженной гипервентиляции.

Поддержание анестезии проводится комбинированным использованием наркотических анальгетиков (фентанил, су- и альфентанил) и какого-либо гипнотика (закиси азота в смеси с кислородом – 60-70%, дипривана – 2.5 - 4 мкг/кг/мин) согласно общим подходам. Методикой выбора следует признать тотальную внутривенную анестезию, обладающую противоишемическим эффектом. Частота ишемических нарушений в ургентных условиях значительно повышается. При использовании для контроля ВЧД вентрикулостомии необходимо избегать чрезмерной эвакуации ликвора.

Использование контролируемой артериальной гипотензии при выполнении операции в острейшем периоде демонстративно свидетельствует о несущественном снижении частоты разрыва, значимом увеличении послеоперационных неврологических осложнений. Инфузионно-трансфузионная и респираторная терапия не имеют существенных специфических особенностей.

Вариант завершения анестезии зависит от предоперационного состояния пациента, особенностей течения операции и анестезии, состояния мозгового вещества. Совпадение окончания вмешательства и анестезии в неотложной нейрохирургии сосудистых заболеваний не обязательно. При возникновении осложнений, связанных с оперативным вмешательством или анестезией, визуальных признаках ишемии головного мозга показана продленная вентиляция легких, которая при необходимости проводится на фоне умеренной медикаментозной седации. Послеоперационная интенсивная терапия является закономерным продолжением интраоперационной. В таких случаях сохраняются все закономерности течения острого периода при поражении головного мозга любого генеза.

Литература

1. «Неотложная медицинская помощь», под ред. Дж. Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И. Кандрора, д. м. н. М.В. Неверовой, д-ра мед. наук А.В. Сучкова, к. м. н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; под ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, Д.М.Н. П.Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2001

2. Интенсивная терапия. Реанимация. Первая помощь: Учебное пособие / Под ред. В.Д. Малышева. — М.: Медицина.— 2000.— 464 с.: ил.— Учеб. лит. Для слушателей системы последипломного образования.— ISBN 5-225-04560-Х