АЛГОРИТМ ВЫПОЛНЕНИЯ ПРАКТИЧЕСКОГО НАВЫКА

Сценарий мини-клинического экзамена

 - второго этапа итоговой государственной аттестации

 выпускников резидентуры

Дата проведения «_____»___________20___г. 

ФИО резидента:__________________________________________________

Специальность: «Акушерство и гинекология, в том числе детская»

                                                                                   

Клинический случай «_________________________________»

Ситуационная задача:

Повторнобеременная Б., 35 лет. Беспокоят мажущие кровянистые выделения в сроке беременности 27-28 недель без других жалоб. В анамнезе 1 беременность, завершившаяся медицинским абортом в сроке 10 недель с повторным выскабливанием полости матки и эндометритом. Объективно: состояние удовлетворительное. Пульс 76 ударов в минуту, ритмичный, ровный. АД – 120/70 мм.рт.ст. Т тела 36,5 С. Матка увеличена за счет беременности, несколько распластанной формы. ВСДМ – 26 см. Пальпация матки без болезненна, возбудимости нет. Положение плода поперечное. Шевеление плода ощущает. Ваш предварительный диагноз и действия.

 

Задание для резидента:

Проведите прием пациента (в приемном отделении стационара или в стационаре на лечении)

1. Побеседуйте с пациентом, учитывая его психологическое состояние и установив контакт с пациентом.

2. Проведите сбор жалоб.

3. Проведите сбор анамнеза заболевания, анамнеза жизни.

4. Проведите наружное акушерское исследование.

5. Назначьте лабораторно-инструментальное обследование и объясните пациенту в доступной форме какие исследования и для чего нужны.

6. Проведите дифференциальную диагностику с другими патологическими состояниями.

7. Сформируйте диагноз и объясните пациенту.

8. Тактика ведения и лечения на амбулаторном и стационарном уровнях.

Определил показания для госпитализации с указанием типа госпитализации, срока и метода родоразрешения.

10. Сбор обратной связи и суммирование

 

Перечень оснащения и оборудования:

 

Клинический случай

 «___________________»

АЛГОРИТМ ВЫПОЛНЕНИЯ ПРАКТИЧЕСКОГО НАВЫКА

Продолжительность 45 мин.

№	Шаги	Алгоритм выполнения
1.	Поздоровался с пациентом, представился, занял удобную позицию, выбрал дистанцию	Поприветствовал пациента. Пригласил присесть на стул, занять удобную позицию. Назвал свою фамилию, имя, отчество, специальность. Спросил имя пациента. Исключает расположение препятствий между пациентом и врачом, занимает открытую позу, выбрал дистанцию на расстоянии вытянутой руки.
2	Собрал жалобы, определил факторы риска (при необходимости)	Расспрашивает о жалобах пациента, использует активное слушание. Использует преимущественно открытые вопросы. В расспросе о жалобах уточняет о беспокойствах пациента, расспрашивает о дополнительных жалобах или беспокойствах. Уточняет дату последней менструации, ее характер. Проводит резюмирование.
3	Собрал полный анамнез (наличие хронических заболеваний и аллергий, врожденные и генетические отклонения, диспансерный учет, акушерский и гинекологический анамнез)	Уточняет анамнез жизни: расспрашивает о перенесенных и хронических соматических и гинекологических заболеваниях, их течении и лечении. Расспрашивает о менструальной функции, наличии предыдущих беременностей, их течении, родов, течении послеродового периода.
4	Провел наружное акушерское исследование (на муляже), осмотр на зеркалах	Определил величину и тонус матки; положение, предлежание, позицию, вид плода; осмотр на зеркалах, объясняет причину осмотра, берет устное согласие у пациента. Во время осмотра комментирует и интерпретирует получаемые данные, отмечает признаки беременности.
5	Назначил лабораторные и инструментальные исследования	Назначает обследования объясняя причину обследований. Назначает общий анализ крови для диагностики анемии, определение группы крови и резус фактора. УЗИ маточно-плацентарного комплекса проводимое трансабдоминальным или трансвагинальным доступом; · доплерография плаценты (цветная, 3D); · МРТ для диагностики и уточнения степени инвазии вросшей плаценты. МРТ является методом выбора при подозрении на врастание плаценты, расположенной по задней стенке, а также более информативно у пациенток в большом сроке беременности и с ожирением высокой степени.
6.	Провел дифференциальную диагностику с другими патологическими состояниями	ПОНРП, ложные схватки, предлежание сосудов пуповины, опухоль шейки матки.
7.	Выставил диагноз	Резюмирует полученные данные опроса и физикального обследования и на основании жалоб, анамнеза, результатов обследования формирует предварительный диагноз: Беременность 27-28 недель. Предлежание плаценты.
8.	Тактика ведения и лечения на амбулаторном уровне   Тактика ведения и лечения на уровне стационара	Беременных женщин с кровотечением из половых путей при подозрении или установленном предлежании плаценты в условиях ПМСП вагинальное исследование не проводится. Беременная срочно транспортируется в стационар третьего уровня регионализации перинатальной помощи. В третьем триместре беременности, женщины с предлежанием плаценты должны быть осведомлены о риске преждевременных родов и кровотечении. Их лечение должно быть индивидуально подобранным. Женщины, наблюдающиеся на дому, должны быть четко информированы о том, что этим женщинам следует избегать половых контактов.
		При неугрожающем жизни беременной кровотечении возможна выжидательная тактика. В связи с повышенным риском преждевременных родов, профилактика РДС плода. Токолиз при ПП (кроме β-миметиков) и не угрожающем жизни беременной кровотечении возможен в сроки беременности 28-34 недели. При выраженном кровотечении независимо от вида ПП показано родоразрешение кесаревым сечением в любом сроке беременности. Перед родоразрешением необходимо провести консилиум для обсуждения следующих вопросов: вид лапаротомии, разрез на матке, тактика в случае развития массивного кровотечения. Необходима предварительная заявка на компоненты крови. Рекомендуется производить разрез матки в области, отдаленной от плаценты, и извлекать плод без повреждения плаценты, для того, чтобы рассмотреть возможность проведения консервативного лечения или элективной гистерэктомии, в случае подтверждения приросшей плаценты. Если при кесаревом сечении в случае отсутствия приращения возникает массивное кровотечение, которое не прекращается после ушивания разреза на матке и введения утеротонических лекарственных препаратов, на нижний сегмент накладывают гемостатические швы по B-Lynch, матрасные или другой модификации (Hayman). При отсутствии эффекта осуществляют перевязку маточных, яичниковых, а затем внутренних подвздошных артерий. Если кровотечение продолжается - производят гистерэктомию. При возможности можно использовать в лечебных учреждениях радиологических методов (эмболизация сосудов). При полном ПП показано родоразрешение только путем кесарева сечения. При неполном, краевом предлежании плаценты можно использовать выжидательную тактику до спонтанного начала родовой деятельности в доношенном сроке беременности или появлении кровянистых выделений из половых путей с информированного согласия женщины. Роды начать вести через естественные родовые пути. При усилении кровотечения и/или появлении признаков страдания плода роды закончить оперативным родоразрешением.
9.	Определил показания для госпитализации с указанием типа госпитализации, срока и метода родоразрешения.	Сроки для плановой госпитализации: госпитализация в медицинские организации третьего уровня регионализации перинатальной помощи · предлежание плаценты без кровотечения в сроке 37 недель для планового оперативного родоразрешения в 38 недель гестации; · предлежание плаценты с приращением/подозрением на приращение госпитализация осуществляется в 36 недель беременности с последующим родоразрешением в 36-37 недель. Показания для экстренной госпитализации: в медицинские организации третьего уровня регионализации перинатальной помощи · кровотечение из половых путей после 20 недель беременности.
10.	Сбор обратной связи и суммирование	Определяет на сколько хорошо пациент понял рекомендации и план дальнейших действий. Просит пациента дать повторить рекомендации. Попрощался с пациентом.

 

 

Комментарии: ________________________________________________________________

 

_____________________________________________________________________________

 

_____________________________________________________________________________

ЭКЗАМЕНАТОРЫ: ФИО_____________________________________________Подпись

                                                                                                                                                               

                                ФИО_____________________________________________Подпись                          

 

 

 

Клинический случай

 «___________________»

ОЦЕНОЧНЫЙ ЛИСТ

Дата проведения «_____»___________20___г. 

ФИО резидента:______________________________________________________________

Специальность ______________________________________________________________         

 

№

Перечень шагов