Профессиональная экзема

Профессиональная экзема пред­ставляет собой аллергическое заболевание кожи, в этиологии и патогенезе которого главную роль играет воздействие опреде­ленного производственного фактора. В отличие от профессио­нального аллергического дерматита при профессиональной эк­земе повышенная чувствительность замедленного типа достига­ет значительной интенсивности, о чем свидетельствуют выра­женные клинические проявления, а также более выраженные изменения аллергологических и иммунологических тестов. В начале у больных повышенная чувствительность, как правило, имеет моновалентный характер, а в дальнейшем становится би- или поливалентной. Определенное значение при формировании профессиональной экземы имеют нарушение барьерной функ­ции кожи и изменения реактивности организма под влиянием различных инфекций (чаще микотической).

Клиника. Течение профессиональной экземы длитель­ное, особенно при повторном воздействии этиологического фак­тора, хотя обострение экзематозного процесса может наблю­даться и при устранении производственного причинного факто­ра. Важно отметить, что воспалительные явления при профес­сиональной экземе первоначально развиваются, как правило, на открытых участках кожного покрова; тыльной поверхности кис­тей, предплечий, лица, шеи, т.е. в зонах контакта кожи с хими­ческим веществом в производственных условиях. В дальнейшем кожные изменения при профессиональной экземе отличаются тенденцией к распространению по всему кожному покрову.

Очаги поражения у больных профессиональной экземой имеют сравнительно четкие границы, например тыльной по­верхности кистей без перехода на ладонную. В этих очагах по­является эритема, на фоне которой образуются везикулы разме­ром до булавочной головки, папулы и реже пустулы. Везикулезные элементы вначале имеют небольшие размеры (микрове­зикулы). В дальнейшем, по мере нарастания сенсибилизации, выявляется тенденция их к группировке, наиболее выраженной в центре основного очага поражения, где микровезикулы срав­нительно быстро вскрываются, образуя участки мокнутия с мацерированным и слущивающимся роговым слоем. Мокнутие у больных профессиональной экземой менее интенсивное и про­должительное, чем при истинной экземе. Острые воспалитель­ные явления сопровождаются зудом, может изменяться и общее состояние больных (появляются эмоциональная лабильность, нарушение сна и др.).

По мере уменьшения воспалительных явлений, особенно при устранении контакта с причинным фактором и при проведении десенсибилизирующей и рациональной наружной терапии, везикуляция и мокнутия уменьшаются, эрозии эпителизируются, ос­тается в той или иной мере выраженная инфильтрация, а в дальнейшем - десквамация, вторичные гиперпигментированные или депигментированные пятна.

Течение профессиональной экземы нередко осложняется присоединившейся пиогенной инфекцией, что изменяет клини­ческую картину. Гистологические изменения при профессио­нальной экземе характеризуются развитием спонгиоза, акантоза, гиперкератоза и паракератоза, которые особенно отчетливо выявляются при рецидивирующем течении этого аллергическо­го дерматоза. Одновременно в собственно коже развивается ин­фильтрат, состоящий из лимфоцитов, полиморфно-клеточных лейкоцитов и тучных клеток; вокруг сосудов дермы формиру­ются круглоклеточные инфильтраты.

Диагностика. Важное значение имеет дифферен­циальный диагноз профессиональной экземы от истинной и других разновидностей экземы (микробной, себорейной и др.). Необходимо обратить внимание на тот факт, что клинико-морфологические проявления профессиональной экземы только вначале могут иметь отличительные черты, характер­ные для действия некоторых химических или других веществ. В дальнейшем эти особенности утрачиваются и клинические проявления профессиональной экземы не отличаются от истинной.

Симптомами истинной экземы являются симметричный ха­рактер высыпаний, нечеткие границы очагов поражения и более резко выраженная, чем при профессиональной, тенденция диссеминации. Следует иметь в виду, что преимущественно пора­жение кистей часто встречается при непрофессиональных раз­новидностях экземы, этиологически связанных с воздействием моющих средств и других химических веществ, применяемых в быту. Иногда причиной ошибок в дифференциальной диагнос­тике профессиональной экземы является на первый взгляд не­типичная для этого дерматоза локализация на коже спины, в складках живота и др. Однако изучение условий труда и на­блюдение за динамикой развития патологического процесса вы­являют прямую зависимость между воздействием определенного профессионального фактора (аллергена) и развитием экзе­мы. Так" возможен контакт кожи закрытых участков с раство­рами аллергенов в результате их затекания под одежду, загряз­нение спецодежды цементной пылью, попадание ее в крупные складки кожи закрытых участков тела, ингаляционный путь по­ступления, контакт с аэрозолем или парами аллергена и др. С дифференциально-диагностической точки зрения необходимо учитывать, что поражение кожи лица часто наблюдается при профессиональной экземе, вызываемой эпоксидными, мочевиноформальдегидными, фенолформальдегидными и некоторыми другими видами синтетических смол или полимерсодержащими продуктами.

Аналогичная локализация профессиональной экземы отмеча­ется у работающих в цехах, в воздухе которых имеются мелко­дисперсная пыль, пары или аэрозоли ароматических амино- и нитросоединений, полусинтетических антибиотиков, пирена, ба­келита и ряда других производственных аллергенов. Анализ ди­намики патологических изменений кожи показывает, что про­должение контакта с химическим аллергеном приводит к даль­нейшему ухудшению кожного процесса.

Еще более редкой является локализация профессиональной экземы на ладонной поверхности правой руки, развивающаяся в результате производственного контакта с инструментами.

Таким образом, нетипичная локализация экземы в ряде слу­чаев не является аргументом против ее профессиональной при­роды. Приведем некоторые клинические особенности професси­ональной экземы от воздействия отдельных химических ве­ществ. Так, например, острое течение, интенсивный зуд, появ­ление папулезных, везикулезных и лихеноидных высыпаний свойственно профессиональной экземе, обусловленной воздействием солей никеля ("никелевая чесотка").

В начальной стадии развития профессиональную экзему, вы­званную контактом с синтетическими смолами, необходимо дифференцировать от себорейной, так как воспалительные яв­ления нередко развиваются остро на лице и других участках кожи, характерных для локализации себорейной экземы. В от­личие от последней при профессиональной экземе обратное раз­витие наступает быстрее.

У больных профессиональной экземой, вызванной скипида­ром, клиническая картина после разрешения острых явлений становится типичной для хронически протекающей экземы со значительной инфильтрацией в основных очагах поражения и выраженным, временами биопсирующим зудом. При диффе­ренциальной диагностике следует отличать эти проявления от диффузного нейродермита, для которого характерна локализа­ция в области сгибателей поверхности локтевых и подколенных ямок, области шеи.

Однако наиболее важное значение в установлении профес­сионального этиологического фактора играют аллергологические методы исследования: результаты кожных тестов (проб) с промышленными аллергенами и инвитровых исследований - РТМЛ, реакции специфического повреждения базофилов (РСПБ) и реакции дегрануляции базофилов по Шелли у боль­шинства больных экземой дают резко положительные результа­ты с соответствующими производственными аллергенами.

Сильный зуд, сопровождающийся расчесами с грубыми повреждениями кожи.

В дифференциальной диагностике профессиональной экзе­мы с профессиональным аллергическим дерматитом и токсикодермией необходимо учитывать особенности клинической кар­тины, патогенеза, условий труда, динамику развития патологи­ческого процесса.

Лечение профессиональной экземы заключается, прежде всего, в устранении контакта с производственным аллергеном, бытовыми раздражающими и сенсибилизирующими веществами (мыло, моющие средства и др.), а также в проведении ком­плексной гипосенсибилизирующей и противовоспалительной те­рапии. Лечение должно проводиться в условиях стационара. Больным профессиональной экземой назначают внутрь пре­параты брома, валерианы, пустырника, а также по показаниям элениум, тазепам. Рекомендуется внутривенное введение 10 % раствора кальция хлорида, 30 % натрия тиосульфата (оба пре­парата вводят по 2-10 мл через день), 15-20 вливаний на курс в сочетании с антигистаминными препаратами, 2,5 % рас­твор супрастина подкожно по 1 мл или супрастин внутрь по 0,025 г 2-3 раза в день, тавегил по 0,001 г 2-3 раза в день. При нарушении ночного сна рекомендуются димедрол по 0,05 г, диазолин по 0,1 г, пипольфен по 0,025 г 2 раза в день (во вто­рой половине дня и вечером). Наружно в период мокнутия на­значают примочки (с 2% раствором борной кислоты, 0,25 % раствором амидопирина и др.), после прекращения мокнутия применяют кортикостероидные мази - 0,5 % преднизолоновую, "Фторокорт", "Флуцинар", бутадиеновую, препарат "Флегосам". По мере уменьшения и устранения явлений остро­го воспаления назначают пасты и мази, содержащие нафталан (5%), АСД (5-10%). Благоприятный результат отмечается при применении 2% салициловой мази в сочетании с мазями "Фторокорт" и "Флуцинар". В упорных случаях профессиональной экземы с выраженной инфильтрацией рекомендуется физиотерапия (парафиновые аппликации, бальнеотерапия), ку­рортная терапия. Важное значение имеет также применение молочно-растительной диеты, лечение сопутствующих заболева­ний - микоз стоп, заболеваний печени, желудочно-кишечного тракта и др.

Экспертиза трудоспособности. Больным про­фессиональной экземой необходим перевод на работу вне всяко­го контакта с промышленными аллергенами, раздражающими кожу веществами и неблагоприятными физическими фактора­ми. При упорном течении больной профессиональной экземой имеет право на определение инвалидности по профессионально­му заболеванию с ежегодным переосвидетельствованием. Сроки пребывания на инвалидности решаются индивидуально с учетом течения заболевания. Лечение больных профессиональной экзе­мой в амбулаторных условиях проводится дерматологом дис­пансера .

ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ ОТ ВОЗДЕЙСТВИЯ ОБЛИГАТНЫХ РАЗДРАЖИТЕЛЕЙ

Облигатными раздражителями являются минеральные и орга­нические кислоты, щелочи, соли тяжелых и щелочных метал­лов, ангидриды кислот, бром, сероуглерод, растворимые соеди­нения бериллия (фторид, хлорид, сульфат, ацетат и др.) и др. Раздражители при попадании на кожу вызывают развитие хи­мических ожогов или изъязвлений. Концентрированные щелочи действуют на ткани более агрессивно, чем кислоты, растворяют тканевые белки, в том числе кератин. Попадая на кожу, концентрированные щелочи вызывают колликвационный некроз с образованием рыхлого струпа, распространяющегося по пери­ферии без четкой демаркации. Под струпом выявляется крово­точащая язва, заживающая рубцом через 2-2¹/2 мес. При зна­чительной площади поражения (в результате аварии) щелочные ожоги вызывают общую реакцию организма.

Контакт кожи с концентрированными кислотами приводит к коагуляционному некрозу с образованием сухого и хрупкого струпа. При длительном контакте со слабыми растворами кис­лот появляются окрашивания кожи и ногтей, сухость кожи ла­доней, гиперкератоз, болезненные трещины, в месте микро­травм образуются изъязвления (прижоги). Соли щелочных ме­таллов действуют на кожу аналогично щелочам, а соли тяжелых металлов - кислотам. При попадании брома на кожу раз­вивается дерматит с образованием болезненных пузырей.