Патанатомия и патогенез перикардитов.

       В зависимости от характера повреждения развивается экссудативный или констриктивный перикардит. Различают перикардиты фибринозные, серозные, серозно-фибринозные, серозно-геморрагические, геморрагические, гнойные и гнилостные. Геморрагический экссудат встречается при специфическом туберкулезном перикардите, опухолях перикарда, геморрагическом диатезе. При анаэробной инфекции развивается гнилостный перикардит.

       При экссудативном перикардите воспаление сопровождается пропотеванием жидкости в полость перикарда. Жидкость накапливается либо медленно и растягивает перикард, либо быстро, что приводит к тампонаде сердца. При констриктивном перикардите диффузное утолщение стенок перикарда приводит к сдавлению сердца, уменьшению растяжимости полостей и ограничению сердечного выброса. При отложении солей кальция в оболочке развивается панцирное сердце. В процессе разрешения перикардита образуется грануляционная, затем рубцовая фиброзная ткань, приводящая к спайкам листков перикарда. Спайки образуются между плеврой и перикардом (плевро-перикардиальные спайки), возможно развитие спаек со средостением и диафрагмой. Спайки могут сдавливать устья полых и печеночных вен. Патологический процесс может захватывать субэпикардиальные слои миокарда.

По клиническому течению перикардиты подразделяются на:

       острые, подострые и хронические.

Диагностика острого экссудативного перикардита:

1. Лихорадка (зависит от этиологии).

2. Жалобы: боль в области сердца (иногда с иррадиацией в левую руку, грудину, эпигастральную область), одышка (уменьшается в вертикальном положении), сухой кашель (вследствие давления на трахею и бронхи).

3. Объективные симптомы:

a) цианоз губ;

b) цианоз лица, шеи и груди, набухание шейных вен (в горизонтальном положении за счет сдавления верхней полой вены);

c) ослабление верхушечного толчка;

d) расширение границ сердца in toto при экссудате более 300-500 мл;

e) глухость сердечных тонов;

f) шум трения перикарда при экссудативном перикардите с небольшим количеством жидкости;

g) уменьшение амплитуды пульса на вдохе (“парадоксальный пульс”).

4. Дополнительные исследования:

- ЭКГ- снижение вольтажа зубцов, электрическая альтернация сердца (подъем сегмента ST в различных отведениях);

- Эхокардиография - свободное от эхо сигнала пространство между двумя листками перикарда;

- рентген грудной клетки - сердце округлой формы с преобладанием поперечника над длинником, укорочением тени сосудистого пучка, отсутствие признаков застоя в легких;

- лабораторные данные: лейкоцитоз с нейтрофилезом, ускорение СОЭ, повышение уровня фибриногена и сиаловой кислоты, диспротеинемия.

Осложнения острого экссудативного перикардита:

1. Тампонада сердца (распознается по признакам значительного снижения сердечного выброса: цианозу, потливости, значительному набуханию шейных вен, падению систолического АД, тахикардии, парадоксальному пульсу).

2. Сердечно-сосудистая недостаточность.

3. Нарушение ритма.

Дифференциальный диагноз острого экссудативного перикардита:

1. Ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда (при перикардите нет реципроктных изменений сегмента ST).

2. Миокардит.

3. Дилятационная кардиомиопатия.

4. Экссудативный плеврит.

5. Опухоль сердца.

6. Расслаивающаяся аневризма аорты.

7. Тромбоэмболия легочной артерии.

Лечение острого экссудативного перикардита.

       Лечение проводится в стационаре, постельный режим до уменьшения экссудата в перикарде, диетический стол №10 по Певзнеру. Проводится этиотропное лечение. Применяются нестероидные противовоспалительные препараты, при иммунных и аллергических формах назначается преднизолон (иногда цитостатики), проводится коррекция гемодинамики, кислотно-щелочного равновесия и электролитных нарушений, назначается метаболическая терапия. Неотложные мероприятия - перикардиоцентез при тампонаде сердца.

Диагностика острого констриктивного перикардита:

1. Общие симптомы: повышение температуры, бледность, цианоз губ.

2. Симптомы сердечно-сосудистой патологии:

- одышка в результате ограничения сердечного выброса (ортопноэ у 50% больных);

- глухость сердечных тонов, шум трения перикарда;

- проявления венозной гипертензии (преобладание правожелудочковой недостаточности кровообращения): асцит, отеки, увеличение печени, желтуха;

- набухание яремных вен, симптом Куссмауля.

3. Дополнительные исследования:

- ЭКГ: снижение амплитуды зубцов в отведениях от конечностей, предсердные аритмии;

- ЭхоКГ: утолщение перикарда;

- Рентген сердца: кальцификация перикарда в виде рентгенологического кольца вокруг сердца (в боковых проекциях);

- Лабораторные изменения неспецифичны (возможно наличие острофазовых показателей: лейкоцитоз, нейтрофилез, ускорение СОЭ, повышение уровня фибриногена и сиаловых кислот, диспротеинемия);

Осложнения острого констриктивного перикардита:

1. Псевдоцирроз Пика (поражение капсулы печени, гепатомегалия, асцит, отеки, экссудативный плеврит).

2. Сердечно-сосудистая недостаточность преимущественно по правожелудочковому типу.

Дифференциальный диагноз острого констриктивного перикардита:

1. Кардиомиопатии.

2. Эндокардиты различной этиологии.

3. Миокардиты.

4. Хроническое легочное сердце.

5. Тромбоэмболия легочной артерии.

6. Первичная легочная гипертензия.

7. Хронический гепатит, цирроз печени.

Лечение острого констриктивного перикардита:

- Этиотропное;

- Хирургическое (перикардэктомия), улучшение наблюдается через 6 недель после операции.