I . Этиотропная отсутствует

БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

РЕФЕРАТ

На тему:

«Системная красная волчанка, воскулиты и склероз»

МИНСК, 2008

Системная красная волчанка

Системные заболевания соединительной ткани (СЗСТ) – группа сравнительно редких болезней, объединенных общностью патогенеза, патоморфологии, клиники.

 

 ТЕРМИНОЛОГИЯ

Klemperer (1941) – коллагенозы

«Не знаешь диагноз – ставь коллагеноз»

ВОЗ (1966) – ДБСТ – диффузные болезни соединительной ткани

МКБ 10 – СЗСТ

 

Функции соединительной ткани:

- собственно механическая

- пластическая

- трофическая

- защитная – фагоцитоз и выработка АТ

 

СЗСТ

1. СКВ

2. Системный склероз

3. Полимиозит (дерматомиозит)

4. Болезнь Шегрена (первичный синдром Шегрена)

5. Диффузный эозинофильный фасциит (ДЭФ)

 

СКВ

Lupus erythematosus – заболевание из группы СЗСТ, развивающееся на основе генетически обусловленного несовершенства иммунорегуляторных процессов, что приводит к образованию множества АТ к собственным клеткам и их компонентам и возникновению иммунокомплексного воспаления, следствием которого является поражение многих органов и систем.

 ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

· распространённость 50-150/100 тысяч

· возрастной пик 15-40 лет

· жен:муж=10:1

· расовые различия – испанцы и африканцы болеют в 2-4 раза чаще и более тяжело

· группа риска – молодые чернокожие женщины - 400/100 тысяч

 

ЭТИОЛОГИЯ

Неизвестна;        

Роль вирусов:

= Эпштейна – Барр

= цитомегаловирус

= эпидемический паротит

= Вирус Коксаки

= гепатит В, С

Провоцирующие факторы:

    = инсоляция

    = санаторно-курортное лечение

    = переохлаждение

    = психические и физические травмы

    = беременность и роды

 

              ПАТОГЕНЕЗ

Ø Генетическая предрасположенность HLA В8, А11, В35, DR2, DR3

Ø Эндокринные факторы

· андрогены – протективная роль

· эстрогены – отрицательное влияние: назначение эстрогенсодержащих контрацептивов больным СКВ противопоказано!

Ø Иммунные нарушения

· снижение функции Т-супрессоров

· генетические и/или приобретённые дефекты системы комплемента (м.б. дефекты классического пути, который отвечает за образование комплекса АГ+АТ и альтернативного, который отвечает за растворение и выведение АГ)

· Эритроциты (в норме есть рецепторы, которые связывают аутоАТ и не дают им оседать на эндотелии сосудов)

· Липокортин

· АТ (анти-ds DNA, анти- Sm, анти- RO/SS-A, анти-RNP)

 

Лекарственно индуцированная (медикаментозная) волчанка

- гипотензивные (гидралазин, метилдопа)

- антиаритмические (некардиоселективные бета-адреноблокаторы)

- противосудорожные (дифенин)

- тиреостатики (мерказолил)

- противоинфекционные (пенициллины, тетрациклины, сульфаниламиды)

- другие препараты (D-пенициламин, изониазид)

Отличается от классической волчанки:

- редко поражаются почки

- не повышается титр АТ к ДНК

- при отмене препарата возможно полное излечение

 

КЛИНИКА

1.Лихорадка – максимальный подъём температуры в утренние часы, связанный с ритмом надпочечников; типы – фебрильная, субфебрильная, перемежающаяся; ознобы и приливные поты не характерны

v Снижение массы тела

v Кожные изменения

- бабочка – эритема на щеках и переносице

- подострая красная волчанка – лицо, шея, могут оставаться атрофические изменения

- дискоидная красная волчанка – лицо, волосистая часть головы, м.б. изъязвления, остаются рубцы, атрофические изменения

- множественные высыпания (фотосенсибилизация) – яркая эритема всех открытых участков тела

v Капиллярит, дигитальный васкулит

v Поражение слизистых оболочек – афтозный или язвенно-некротический стоматит, энантема – эритема твёрдого нёба, хейлит

v Аллопеция – гнёздная и другая, м.б. связана с болезнью или с цитостатиками; в части случаев волосы восстанавливаются

v Суставной синдром – артрит имеет неэрозивный и недеформирующий характер, поражаются любые суставы, м.б. в виде артралгии, редко – артропатия Якоба

v Синдром Рейно – вазоспастический синдром – пальцы белеют, пальцы синеют, гиперемия

v Мышечный синдром по типу миалгий или миозитов

v Лимфаденопатия – генерализованная

Висцериты

v Нефрит

- нефрит с нефротическим синдромом

- нефрит без нефротического синдрома

- малый мочевой синдром

Наиболее трудное лечение, часто ХПН, поражение почек 70%

v Поражение сердца

- экссудативный перикардит

- миокардит

- кардиосклероз

- бородавчатый эндокардит Лимбмана-Сакса

- поражение клапанов с развитием пороков

v Поражение нервной системы

- головная боль

- психозы

- судороги

- инфаркт мозга

v Лёгочно-плевральный синдром

- пульмонит или пневмонит, клинически – пневмония

- экссудативный плеврит

v Абдоминальный синдром

При поражении нескольких серозных оболочек – полисерозит

 

Прогностически неблагоприятные признаки СКВ:

1. Начало заболевания в возрасте 14 -24 года

2. Наличие повреждения почек в начале болезни и особенно нефротического синдрома

3. Наличие АГ в дебюте заболевания

4. Наличие «злого» синдрома Рейно в начале болезни

5. Неадекватная терапия

ДИАГНОСТИКА

I. Лабораторная

1. ОАК: лейколимфопения, тромбоцитопения, анемия, повышение СОЭ

2. ОАМ: вовлечение почек

3. Иммунологические параметры:

А) LE – клетки – нейтрофильный лейкоцит, который фагоцитировал ядра своих разрушенных собратьев, ядро смещено на периферию; необходимо 10 и более клеток на 1000 лейкоцитов

Б) АТ к ds DNA и др.

В) Уровень комплемента – снижена общая гемолитическая активность комплемента менее 40 ЕД по 50% гемолизу

2. Инструментальная

 

    Диагностические критерии СКВ (АРА,1982)

1. Эритема на щеках

2. Дискоидная волчанка

3. фотосенсибилизация

4. Язвы в полости рта

5. Артрит (неэрозивный)

6. Плеврит или перикардит

7. Судороги или психозы

8. Протеинурия более 0.5 г/сутки или наличие клеточных цилиндров и/или эритроцитов

9. Гемолитическая анемия или лейкопения (лимфопения) или тромбоцитопения при двух и более обследованиях

10. Наличие LE-клеток или АТ к ДНК или Sm Ат или ложноположительная реакция Вассермана

11. наличие АНФ (антинуклеарный фактор)

Диагноз достоверен при наличии 4 и более критериев, вероятный – 2-3 критерия, предположительный – 1 критерий.

Классификация и формулировка диагноза СКВ учитывает органную патологию, степень актовности, степень функциональных нарушений, варианты течения

ЛЕЧЕНИЕ

В настоящее время СКВ неизлечима!!!

Принципы:

ü своевременность

ü комплексность

ü длительность

ü этапность

Основные задачи лечения:

§ купирование обострений волчаночного процесса

§ изменение характера течения болезни в сторону хронизации

§ достижение клинико-лабораторной стабилизации состояния больного

§ сохранение и восстановление трудоспособности

§ профилактика осложнений как самого заболевания, так и проводимой гормонально-цитостатической терапии

Режим больного:

- избегать инсоляции

- избегать переохлаждений

- ограничение физической и психической нагрузки

- рациональное трудоустройство

Диета больных СКВ:

· ограничение углеводов – наиболее аллергогенная пища

· употребление щелочных продуктов (молочно-растительной пищи)

· определённое содержание в пище жирных кислот (уменьшение содержания линолевой кислоты, увеличение ненасыщенных кислот, особенно эйкозапентановой)

Терапия СКВ

I . Этиотропная отсутствует

II . Патогенетическая терапия:

ГКС

= per os – метилпреднизолон 1 мг/кг массы тела, постепенно снижаем до поддерживающей дозы, пожизненная терапия. Внешние изменения от действия терапии обратимы

= в/в – пульс-терапия – быстрое, в течение 30-60 мин в/в введение больших доз ГКС (не менее 1000 мг метилпреднизолона) 1 раз в день на протяжении 3 суток

Показания к пульс-терапии:

- прогрессирующий волчаночный нефрит

- нейролюпус

- высокая иммунологическая активность болезни

Варианты пульс-терапии:

· классический по 1000 мг в течение 3 дней

· малая пульс-терапия – по 250-500 мг 3 дня

· более высокие дозы – по 2000 мг

Побочные эффекты пульс-терапии:

Частые

- гиперемия лица

- транзиторное повышение АД

- транзиторное повышение сахара

- миалгия

- артралгия

Редкие

- внезапная смерть – аритмии на фоне электролитных нарушений – запрещено одновременное назначение фуросемида

- некупируемая икота

- анафилактические реакции

- диссеминация инфекции

- неврологические расстройства

ИММУНОДЕПРЕССАНТЫ

Показания к применению иммунодепрессантов:

· нефропатия, особенно прогрессирующий нефрит

· высокая иммунологическая активность болезни

· неэффективность ранее проводимой терапии

· обратимость патологических изменений

Противопоказания к назначению иммунодепрессантов:

Относительные

- далеко зашедшая стадия болезни

- выраженные нарушения функции почек и печени

- выраженная гемоцитопения (имеет периферический характер)

- наличие локализованного очага хронической инфекции

- отсутствие возможности тщательного регулярного контроля за больным

Абсолютные

- период беременности

- наличие активной сопутствующей инфекции

Препараты и дозы:

Азатиоприн таблетки по 50 мг 1.5-2 мг/кг/сутки внутрь