Перфоративная язва желудка и 12-перстной кишки

Перфоративная или прободная язва относится к одному из самых опасных осложнений язвы, сопровождается прорывом язвы желудка или 12-перстной кишки в свободную брюшную полость или в забрюшинное пространство. Прободение язвы чаще встречается у мужчин, чем у женщин (10:1), в возрасте 20-40 лет.

В 90-96% случаев язвы находятся на передней стенке желудка или 12-перстной кишки. Из всех язв желудка прободение наступает в 30-40% случаев, а из язв 12-перстной кишки – в 60-70%. Самая частая причина прободения – хроническая каллезная язва.

В 10-15% случаев заболевания встречаются «немые» язвы, первым клиническим симптомом которых является прободения.

Способствует прободению: резкое физическое напряжения, поднятие тяжести, прием грубой пищи и алкоголя, нервно-психическая травма. Прободение возникает чаще весной и осенью. При прободной язве в ее центре образуется круглое отверстие 0,5 см в диаметре, через которое желудочное содержимое попадает в брюшную полость.

Классификация:

 по локализации: язвы желудка и язвы 12-перстной кишки

 по течению: прободение в свободную брюшную полость; прикрытое прободение; атипичное прободение (содержимое изливается в ограниченное пространство или забрюшинную клетчатку)

Клиническая картина: Различают три периода: 1-период шока (до 6 ч), 2-период мнимого благополучия (до 12 ч), 3-период перитонита (> 12 ч)

1 период: внезапная нестерпимая боль («кинжальная») в эпигастрии, приводящая к шоку. Лицо бледное, часто выражен испуг, покрыто холодным потом. Положение б-го вынужденное, с приведенными к животу ногами. Язык сухой. Дыхание учащено, поверхностное. Пульс вначале замедлен, затем учащается. А/Д снижено. T-N. Живот резко втянут, напряжен, «доскообразен», не участвует в дыхании. При пальпации – резкая боль, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. У подавляющего большинства б-ных отмечаются явления пневмоперитонеума (наличие свободного газа в брюшной полости, который определяется перкуторно и рентгенологически – симптом серпа).

 2 период: вследствие пареза нервных окончаний постепенно уменьшается боль, б-ному становится легче, и он отказывается от операции.

 3 период: состояние б-го ухудшается. Черты лица заострены. Кожа, слизистые, язык – сухие. Дыхание поверхностное, частое. Повышается t до 38-40° и выше. Ослабевает напряжение мышц брюшной стенки, нарастает метеоризм. Симптом Щеткина-Блюмберга резко положительный, перистальтика кишечника не прослушивается, газы не отходят.

В клинической картине прикрытой перфорации отсутствует период перитонита, если прикрытие достаточно прочное. Для атипичной перфорации характерно отсутствие симптомов прободения.

 Доврачебная м/с помощь: как при «Остром животе». В машине скорой помощи – противошоковые мероприятия.

Диагностика: кроме клинической картины проводят рентгенологическое обследование органов брюшной полости с целью выявления пневмоперитонеума, УЗИ, лапароскопию.

Лечение оперативное. Операция может быть выполнена лапароскопическим (первые 3-4 часа после прободения) и лапаротомическим методом. Вид и объем оперативного вмешательства определяется строго индивидуально.

Паллиативные операции – это ушивание прободного отверстия, иссечение язвы. Радикальные – это резекция желудка, ваготомин. От своевременно проведенной операции во многом зависит исход заболевания. Если операция проведена в первые 6 ч с момента заболевания, то летальность составляет от 0 до 4%, а если после 12-24 ч – то 20-30%. Подготовка к операции занимает не > 1,5 ч, проводится противошоковая и дезинтоксикационная терапия.

 Послеоперационный уход, как у б-ных с перитонитом. В послеоперационном периоде у пациента возникают следующие проблемы: необходимость освоиться с назогастральным зондом, который остается после операции,  питание (полужидкая диета может быть разрешена через 4-5 дней), метеоризм из-за уменьшения размеров желудка (пищу следует принимать малыми порциями и часто), возможна гипогликемия (о чем говорит тошнота, рвота, потливость, слабость), из-за повышенной выработки инсулина в результате быстрого прохождения пищи по укороченному ЖКТ, понос, из долгосрочных проблем – соблюдение диеты.

Острый холецистит — острое воспаление стенки желчного пузыря. Вызвается закупоркой камнями (опухолью, сгустком крови) шеечного сегмента пузыря или пузырного протока. Возможны варианты акалькулезного холецистита (не исключается нарушение кровоснабжения стенки желчного пузыря по пузырной артерии).

Основные причины закупорки:

1. желчнокаменная болезнь;

2. опухоли органов пищеварения (рак фатерова соска, головки поджелудочной железы);

3. Глистно-паразитарная инвазия

4. кровотечение в просвет 12-перстной кишки.

Патогенез. Острая закупорка с отключением желчного пузыря от протоковой системы приводит к катаральному воспалению стенки. Присоединение гноеродной микрофлоры вызывает гнойный процесс (инфицирование желчного пузыря - лимфогенное, гематогенное или восходящее). Повышение давления внутри пузыря и нарушение оттока желчи приводят к нарушениям микроциркуляции крови в его стенке с развитием некроза, гангренозных изменений стенки с последующим прободением и развитием висцерита и перитонита.

Факторы риска:

-женский пол,

-возраст 40-60 лет,

-ожирение,

-гиподинамия,

-хронические заболевания органов пищеварения и других внутренних органов,

-мочекаменная болезнь,

-сахарный диабет, ИБС,

-малярия,

-гемолитические анемии.