Лабораторные и инструментальные исследования.

1.Hbs-Ag - реакция слабоположительная, RW - реакция отрицательная, ВИЧ - реакция отрицательная.

 2. Группа крови В (III), Rh (+).

3. Свертывающая система крови

Протромбиновое время 10 сек                       Фибриноген 2.64 г\л

Протромбиновый индекс 61%                          Ортофенантролиновый тест 8.5 г\л *10 –2

АЧТВ 42 сек. Д 39 сек.                                    Этаноловый тест отр. Плазма мутная

4. Общий анализ крови.

Гемоглобин 137 г\л

Лейкоциты 7.1

Палочкоядерные 3 %

Сегментоядерные 49 %

Лимфоциты 43%

Моноциты 5 %

СОЭ 21 мм\час

5. Биохимический анализ крови

Холестерин 7.0 ммоль\л

Сахар 3.8 ммоль\л

Билирубин 11.0 ммоль\л

Реакция непрямая

Общий белок 64 г\л

Мочевина 6.9 ммоль\л

Креатинин 0.130 ммоль\л

Амилаза 19.3 ммоль\л

АСТ 0.18 ммоль\л

АЛТ 0.35 ммоль\л

Хлориды 106 ммоль\л

Кальций 2.3 ммоль\л

Калий 4.6 ммоль\л

Натрий 142 ммоль\л

Проба Вельтмана 4

Проба тимоловая 1

6.Общий анализ мочи.

Количество 70 мл. Цвет желтый. Реакция рН=6

Удельный вес 1004 Белок, сахар отсутствует.

Эпителий плоский 5-7

Лейкоциты 1-3

Слизь +

Соли оксалаты

Бактерии –

7.ЭКГ

Ритм синусовый с ЧСС 80 в мин. Суправентрикулярная экстрасистолия. Гипертрофия левого желудочка. Метаболические изменения в миокарде.

8. Анализ кала на яйца глистов.

Не обнаружено.

Диагноз и его обоснование.

На основании жалоб больного (на интенсивные ноющие боли в области голеней, возникающие при ходьбе на 100 м., чувство онемения и похолодания ног), обьективного исследования

 ( ослабление пульсации и наличие патологического шума на сонных артериях, ослабление пульсации на брюшной аорте, наличие грубого систолического шума на брюшной аорте и подвздошных артериях, отсутствие пульсации на подколенной, передней и задней большеберцовых артериях с обеих сторон. Трофические изменения кожного покрова и мышц нижних конечностей – гиперкератоз стоп, истончение и сухость кожи, гипотрофия мышц), данных лабораторных исследований (холестерин 7.0 ммоль\л, протромбиновое время 10 сек., протромбиновый индекс 61%) выставлен диагноз: «Атеросклероз. Стеноз терминального отдела аорты, подвздошных артерий. Окклюзия бедренных артерий с обеих сторон. Ишемия 2б стадии».

Сопутствующий диагноз «Стеноз сонных артерий с обеих сторон. Хроническая недостаточность мозгового кровообращения 1 стадии».

Дифференциальный диагноз.

1. Диабетическая ангиопатия.

В анамнезе нет указаний на сахарный диабет, при лабораторных исследованиях уровень сахара крови в норме. Для диабетической ангиопатии характерно поражение сосудов стоп, отсутствуют симптомы « переиежающей хромоты».

2. Невропатические некрозы ( поражения нервов нижних конечностей)

В анамнезе нет указаний на заболевания нервной системы, травмы конечностей с повреждением нервных стволов. Трофические изменения выражены умеренно, в то время как при невропатических некрозах они значительны, нет изменений со стороны мышц (парезы, мышечная слабость). Выражен болевой синдром, при невропатическом некрозе он выражен слабо.

План лечения.

1. Стол № 10.

2. Режим стационара

3. Препараты, улучшающие микроциркуляцию.

4. Ангиопротекторы.

5. Спазмолитики.

6. Анальгетики.

7. Препараты, улучшающие мозговое кровообращение

8. Ноотропные препараты

9. Нитраты.

10. Гипотензивные средства.

11. Витамины.

12. Инфузионная терапия.

 Дневники наблюдений.

10.07.01

                                                                                                                          Назначения

Состояние больного удовлетворительное. Жалобы на                    1. Стол № 15.

ноющие боли в стопах, чувство онемения и похолодания              2. Режим стационарный.                       

конечностей. В легких дыхание везикулярное, проводится           3. См. лист назначений        

по всем полям, хрипов нет. Тоны сердца приглушены,                                       

ритмичные. ЧСС=80 в мин. АД 140\90 мм.рт.ст. Живот                 

не вздут при пальпации мягкий, безболезненный.                                    

Симптомов раздражения, брюшины нет. Стул, диурез в норме.     

Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.            

Status localis.

Кожный покров нижних конечностей истончен, сухой,

шелушится, холодный на ощупь. Мышцы гипотрофичны.

Гиперкератоз в области стоп. Дистальные фаланги синюшны.

Отеков нет. Пульсация на сонных артериях ослаблена.

Пульсация на артериях верхних конечностей сохранена.

На артериях нижних конечностей пульсация резко ослаблена на

бедренных артериях, на подколенной, задней и передней

большеберцовой артериях отсутствует. На сонных артериях

патологический шум. На брюшной аорте и подвздошных

артериях грубый систолический шум.

11.07.01.                                                                                                                     Назначения.

Состояние больного удовлетворительное. Жалобы на                                             То же.

чувство онемения и похолодания конечностей.

В легких дыхание везикулярное, хрипов нет.

 Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС= 75 в мин.

АД 150\90 мм.рт.ст. Живот не вздут, при пальпации мягкий,

 безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет.

Стул, диурез в норме. Симптом Пастернацкого отрицательный

с обеих сторон.

Status localis.

Без отрицательной динамики.

12.07.01.                                                                                                                     Назначения.

Состояние больного удовлетворительное.                                                                 То же.

Жалобы на ноющие боли в стопах, чувство

онемения и похолодания конечностей, головок-

-ружение.

 Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны

сердца приглушены, ритмичные. ЧСС=85 в мин.

АД 130\80 мм.рт.ст. Живот не вздут, при паль-

-пации мягкий, безболезненный. Симптомов

раздражения брюшины нет. Стул, диурез в

норме. Симптом Пастернацкого отрицательный с

обеих сторон.

Status localis.

Кожный покров нижних конечностей истончен, сухой,

шелушится, холодный на ощупь. Мышцы гипотрофичны.

Гиперкератоз в области стоп. Дистальные фаланги синюшны.

Отеков нет. Пульсация на сонных артериях ослаблена.

Пульсация на артериях верхних конечностей сохранена.

На артериях нижних конечностей пульсация резко ослаблена на

бедренных артериях, на подколенной, задней и передней

большеберцовой артериях отсутствует. На сонных артериях

патологический шум. На брюшной аорте и подвздошных

артериях грубый систолический шум.

13.07.01.                                                                                                                 Назначения.

Состояние больного удовлетворительное.                                                             То же

Жалобы на ноющие боли в стопах, чувство

онемения и похолодания конечностей. В лег-

-ких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны

сердца приглушены, ритмичные. ЧСС=85 в мин.

АД 130\80 мм.рт.ст. Живот не вздут, при паль-

-пации мягкий, безболезненный. Симптомов

раздражения брюшины нет. Стул, диурез в

норме. Симптом Пастернацкого отрицательный с

обеих сторон.

Status localis.

Кожный покров нижних конечностей истончен, сухой,

шелушится, холодный на ощупь. Мышцы гипотрофичны.

Гиперкератоз в области стоп. Дистальные фаланги синюшны.

Отеков нет. Пульсация на сонных артериях ослаблена.

Пульсация на артериях верхних конечностей сохранена.

На артериях нижних конечностей пульсация резко ослаблена на

бедренных артериях, на подколенной, задней и передней

большеберцовой артериях отсутствует. На сонных артериях

патологический шум. На брюшной аорте и подвздошных

артериях грубый систолический шум.

14.07.01.

Этапный эпикриз.

Больной ххххххх, 75 лет, находится на лечении в 3 х\о ГКБ №20 с 07.07.01.

Поступил с жалобами на интенсивные ноющие боли в области голеней и стоп, возникающие при ходьбе до 100 метров, проходящие в покое (при ходьбе требуются остановки) чувство онемения и похолодания ног, головокружение.

 Локально: Пульсация сонных артерий ослаблена с обеих сторон, выслушивается патологический шум. Пульсация брюшной аорты ослаблена, выслушивается грубый систолический шум. На подвздошных артериях – грубый систолический шум.

 Пульсация на артериях верхних конечностей сохранена. На артериях нижних конечностей:

                                                                              Справа                   Слева

Бедренная                                                                 +                                                                +     

Подколенная                                                             -                                                                  -

Передняя б\берцовая                                                -                                                                  -

Задняя б\берцовая                                                     -                                                                  -

Кожный покров нижних конечностей бледный, истончен, шелушится, холодный на ощупь. Отмечается гипотрофия мышц. В области стоп гиперкератоз, дистальные фаланги пальцев стоп синюшны. Отека нет. Движения и чувствительность сохранены.

Данные лабораторных исследований:

Холестерин 7.0 ммоль\л

Протромбиновое время 10 сек.

Протромбиновый индекс 61 %

С учетом вышеперечисленных данных был выставлен диагноз:

Основной: Атеросклероз. Стеноз терминального отдела аорты, подвздошных артерий. Окклюзия бедренных артерий с обеих сторон. Ишемия 2Б ст.

Сопутствующий: Стеноз сонных артерий с обеих сторон. Хроническая недостаточность мозгового кровообращения.

Больному проводится курс консервативной терапии:

Препараты, улучшаюшие микроциркуляцию.

Ангиопротекторы.

Спазмолитики.

Анальгетики.

Препараты, улучшающие мозговое кровообращение. 

Ноотропные препараты.

Нитраты.

Гипотензивные средства.

Витамины.

Инфузионная терапия.

Рекомендуется продолжать стационарное лечение

ЛИСТ НАЗНАЧЕНИЙ

1. Sol. Pentoxyphyllini 2% 5 ml.

  Sol.Natrii chloridi 0.9% 250 ml.

Внутривенно капельно, №8.

2. Sol. Xantinoli nicotinati 15% 2 ml.

Внутримышечно 3 раза в день.

3. Sol. Papaverini hydrochloridi 2% 2 ml.

   Внутримышечно 3 раза в день.

4.  Sol. Dimedroli 1% 1 ml.

Sol. Analgini 50% 2 ml.

Внутримышечно 2 раза в день.

5.Sol. Rheopoliglucini 200 ml.

Внутривенно капельно.

6.Tab. Parmidini 0.25 по 1 таблетке 3 раза в день.

7.Tab. Sustaci 0.0026 по 1 таблетке 3 раза в день.             10. Tab. Ac. Lipoici 0.025 по 1 таблетке 3 раза в день.

8. Tab. Cinnarizini 0.025 по 1 таблетке 3 раза в день.          11.Tab. Enalaprili 0.01 по 1 таблетке утром.

9.Tab. Cardiceti 0.06 по 1 таблетке 2 раза в день.                 12. Tab. Piracetami 0.4  по 1 таблетке 3 раза в день.