МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ

 

Медицинское страхование представляет собой совокупность видов страхования, предусматривающих обязанности страховщика по осуществлению страховых выплат в размере частичной или полной компенсации дополнительных расходов застрахованного, вызванного обращением застрахованного в медицинские учреждения за медицинскими услугами, включенными в программу медицинского страхования.

Основу любого вида страхования составляет категория риска. Природа рисков, покрываемых полисами медицинского страхования, имеет ряд принципиальных отличий, которые делают его особой организационной формой страховой деятельности.

В медицинском страховании страховые выплаты непосредственно связаны с расходами страхователя на лечение заболевания или травматического повреждения. Условия страхования могут предусматривать полную или частичную компенсацию понесенных расходов. Следовательно, объектом медицинского страхования являются имущественные интересы застрахованного лица, связанные с затратами на получение медицинской помощи при наступлении страхового случая.

Любое заболевание влечет за собой определенные финансовые последствия: потеря дохода вследствие временной нетрудоспособности, дополнительные расходы на лечение. Система страхования призвана принимать на себя полную или частичную компенсацию этих расходов. В большинстве стран мира расходы граждан на лечение возмещаются за счет обязательного или добровольного медицинского страхования.

Заболевания и утрата трудоспособности относятся к разряду рисков, затрагивающих не только отдельных граждан, но и общество в целом, так как оно заинтересовано в поддержании здоровья его членов. Очевидна взаимосвязь между реальным уровнем социальной защиты населения и показателями экономического развития государства.

Бюджетная (государственная) модель здравоохранения, существовавшая в России до его реформирования, предполагала предоставление бесплатных медицинских услуг для всего населения. Финансирование здравоохранения осуществлялось не при помощи целевых сборов и взносов по обязательному страхованию, а полностью за счет средств государственного бюджета.

Формирование принципов страховой медицины как основного механизма финансирования здравоохранения началось в 1991 г. с принятия Закона РСФСР от 28.06.91 г. №1499-1 «О медицинском страховании граждан в РСФСР». Права граждан РФ в области охраны здоровья закреплены в п. 1 ст. 41 Конституции РФ, ст. 20 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан от 22.07.93 г. №5487-1 (в ред. от 20.12.99 г.), Законе РФ от 28.06.91 г. №1499-1 (в ред. от 2.04.93 г. №4741-1), ст. 236, 237 КЗоТ РФ и других нормативных актах.

Согласно Закону РФ «О медицинском страховании граждан в РФ» все граждане РФ, иностранные граждане и лица без гражданства, постоянно проживающие на территории РФ, подлежат обязательному медицинскому страхованию (далее – ОМС). Защита прав граждан в этой области является обязанностью администраций территорий и работодателей, страховых медицинских организаций и территориальных фондов ОМС, а также учреждений здравоохранения.

Российская система медицинского страхования представлена в виде обязательного (некоммерческого) и добровольного (коммерческого) медицинского страхования.

Добровольное медицинское страхование (далее – ДМС) основывается на договоре, заключенном между страхователем и страховой организацией, которая в обмен на уплаченную страховую премию обязуется оплачивать медицинские расходы согласно его условиям. ДМС и платные медицинские услуги частично решают проблему сбора средств для финансирования здравоохранения. Однако ДМС рассчитано на население со средним уровнем дохода и выше. В целом же, как раз та часть населения, которая наиболее остро нуждается в медицинской помощи, не в состоянии самостоятельно оплачивать свои медицинские расходы. Применительно к этим гражданам невозможно реализовывать основной принцип страхования – чем выше степень риска, тем больше страховая премия. В связи с этим ОМС рассматривается как часть системы социального страхования, его независимая форма. Обособленность и целевая направленность фонда ОМС делают невозможным отвлечение его средств на иные цели и выплаты. Система ОМС представляет собой сложный механизм, субъекты и участники которого взаимодействуют между собой на основании договоров, а регулирование системы осуществляется, с одной стороны, государством, с другой – внутрисистемно, посредством законодательных и иных нормативных актов.

Наряду с ОМС защита от дополнительных и сопутствующих рисков, затрагивающих здоровье человека, предоставляется в рамках ДМС. Сложность и многообразие таких рисков могут вызвать определенные затруднения при заключении договора ДМС.

С точки зрения теории страхования медицинское страхование является рисковым, однако не все его риски можно оценить в денежном выражении.

Не составляет трудности оценить риск, если речь идет о следующих событиях:

- о доходе, потерянном застрахованным во время его болезни;

- о стоимости приобретенных лекарственных препаратов;

- о стоимости лечения конкретного заболевания и т.д.

Однако гораздо сложнее оценивать такие риски, как постоянная потеря трудоспособности (инвалидность), потеря органа или смерть как исход заболевания. Рассматривая вероятность возникновения подобных рисков, чрезвычайно сложно определить денежную сумму, которая бы компенсировала ущерб, причиненный здоровью или жизни человека. В данной ситуации речь идет о финансовом обеспечении.

Когда страховые выплаты принимают форму страхового обеспечения, страхование может иметь накопительные черты. Таким образом, медицинское страхование неразрывно связано со страхованием жизни и соответственно приобретает черты, присущие накопительным видам страхования. Это обусловливает иные принципы формирования страховых резервов и подходы к определению страхового тарифа. Элементы накопления возникают при заключении долгосрочных (или даже пожизненных) договоров ДМС.

Риски, защиту от которых предоставляет медицинское страхование можно классифицировать следующим образом.

Первое направление – страхование расходов, которые могут возникнуть вследствие заболевания. Страховым случаем является факт обращения застрахованного лица в медицинское учреждение за медицинской помощью.

Страховая выплата может иметь следующие формы:

- компенсация расходов на лечение в амбулаторных медицинских учреждениях или в стационаре;

- выплата по дням нетрудоспособности;

- возмещение дохода, потерянного застрахованным лицом по причине его нетрудоспособности;

- возмещение расходов по приобретению лекарственных препаратов, предметов ухода за больным, инвентаря и т.п.

В договоре страхования могут быть указаны конкретные страховые события, которые повлекли за собой соответствующие расходы застрахованного лица (заболевание, травма, отравление, обострение заболевания и т.д.)

Второе направление – страхование на случай заболевания. Страховым случаем считается установление диагноза заболевания или группы заболеваний, указанных в договоре страхования. К данной группе рисков относится, например, страхование от смертельно-опасных заболеваний. Следует отметить, что в зависимости от конкретной страховой компании такой риск может быть застрахован как в рамках ДМС, так и по виду «страхование от несчастных случаев и болезней», причем в российской практике чаще встречается второй вариант. Страховая выплата может приобретать следующие формы:

- разовая выплата при подтверждении диагноза заболевания;

- возмещение расходов, связанных с лечением заболевания;

- выплаты по нетрудоспособности, смерти и др.

Помимо вышеназванных направлений в медицинском страховании можно выделить следующие риски:

- нанесение ущерба здоровью вследствие неэффективного лечения или неправильного применения медицинских технологий, неквалифицированных действий медперсонала;

- расходы, связанные с уходом на дому и др.

ДМС может осуществляться в индивидуальной и коллективной форме, причем наиболее распространен полис коллективного страхования. Одной из причин его популярности является относительно низкая стоимость страхования. Это объясняется тем, что при исчислении размера страховой премии страховая организация принимает за основу усредненные показатели.

Практика показывает, что при коллективном страховании не все застрахованные лица обращаются в медицинские учреждения, а это позволяет также снизить стоимость полиса.

При коллективном страховании в качестве страхователя выступают предприятия или организации (работодатели), а в качестве застрахованного контингента, их работники и члены их семей. Страхователь заключает со страховщиком договор ДМС. В соответствии с ним каждый гражданин, в отношении которого заключен договор, имеет право на получение медицинских услуг при наступлении страхового случая. При этом ему может быть выдан индивидуальный страховой полис.

По договору коллективного медицинского страхования страховая организация обязуется финансировать предоставление застрахованным лицам медицинских услуг определенного объема и качества, которые могут исполняться медицинскими учреждениями любой формы собственности, имеющими соответствующую лицензию, в соответствии с полисными условиями.

Коллективное страхование предусматривает, что страхователь (работодатель) уплачивает страховые взносы страховщику в соответствии с условиями договора. При приобретении страхового полиса индивидуального страхования страхователь (гражданин) уплачивает страховую премию из собственных средств (так называемого фонда личного потребления) после налогообложения.

Несмотря на то, что все население РФ застраховано по программе обязательного медицинского страхования, на рынке страховых услуг появляется добровольное медицинское страхование как реакция на возникновение спроса населения на дополнительные или более качественные медицинские услуги. В отличие от схем медицинского страхования, практикуемых, к примеру, в Германии и Голландии, наличие у страхователя полиса добровольного медицинского страхования не накладывает ограничений на доступ к услугам по программе обязательного страхования.  Программы обязательного и добровольного медицинского страхования не конфликтуют между собой, в связи с тем, что обязательное медицинское страхование предоставляет гражданам гарантируемый минимум бесплатных медицинских услуг, а добровольное страхование – сверх этого минимума, что позволяет значительно расширить спектр предлагаемых медицинских услуг.

Однако, несмотря на видимые преимущества такой системы, ее существенным недостатком является то, что полис ни обязательного, ни ДМС не обеспечивает страхователя покрытием на случай возникновения смертельно опасного заболевания. Программа ОМС не охватывает крупные риски в силу ограниченности финансовых ресурсов. А что касается программ ДМС, то включение подобных рисков в общее страховое покрытие значительно усложняет методику расчета страховых тарифов. Если обычное страхование расходов на лечение относится к группе рисковых видов страхования и расчет тарифов производится по методике, принятой в имущественных видах страхования, то страхование от критических заболеваний требует иных подходов к расчету платежей. Это объясняется, во-первых, долгосрочным характером страхового покрытия и, во-вторых, тем, что такой вид страхования сочетает в себе черты рискового и накопительного страхования.

Дополнительной проблемой для успешной реализации данного страхового продукта на российском рынке является, как уже упоминалось, долгосрочный характер страхования. В условиях крайней нестабильности в сфере экономики долгосрочные финансовые вложения ненадежны и неперспективны как для страхователей, так и для страховщиков. И хотя практически все отрасли экономики остро нуждаются в источниках инвестиций, а наиболее крупными потенциальными инвесторами, как показывает мировая практика, выступают именно страховщики, перед страховыми компаниями возникла проблема поиска надежных и прибыльных объектов инвестирования свободных средств.

В качестве субъектов медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.

Страхователями при ОМС являются: для неработающего населения – Советы Министров республик в составе РФ, органы государственного управления автономной области, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга, местная администрация; для работающего населения – предприятия, организации, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью.

Страхователями при добровольном медицинском страховании выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью и предприятия, представляющие интересы граждан.

Страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие лицензию на право заниматься медицинским страхованием.

Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность индивидуально или коллективно.

Медицинское страхование осуществляется в форме договора, заключаемого между субъектами медицинского страхования. Договор медицинского страхования является соглашением между страхователем и страховой медицинской организацией, в соответствии с которым последняя обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованному контингенту медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг по программам ОМС и ДМС.

Договор медицинского страхования должен содержать: наименование сторон; сроки действия договора; численность застрахованных; размер, сроки и порядок внесения страховых взносов; перечень медицинских услуг, соответствующих программам обязательного или добровольного медицинского страхования; права, обязанности, ответственность сторон и иные условия.

Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор медицинского страхования или который заключил такой договор самостоятельно, получает страховой медицинский полис, который имеет силу на всей территории РФ, а также на территориях других государств, с которыми РФ имеет соглашения о медицинском страховании граждан.

Граждане РФ имеют право: на обязательное и добровольное медицинское страхование; выбор медицинской страховой организации; выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования; получение медицинской помощи на всей территории России; получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса; предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования; возвратность части страховых взносов при добровольном медицинском страховании, если это определено условиями договора.

Источниками финансовых ресурсов системы здравоохранения в РФ являются:

- средства республиканского бюджета, бюджетов республик в составе РФ и бюджетов местных Советов народных депутатов;

- средства государственных и общественных организаций (объединений), предприятий и других хозяйствующих субъектов;

- личные средства граждан;

- безвозмездные и благотворительные взносы и пожертвования;

- доходы от ценных бумаг;

- кредиты банков и других кредиторов;

- иные источники, не запрещенные законодательством РФ.

Из этих источников за счет отчислений страхователей формируются финансовые средства государственной, муниципальной систем здравоохранения и финансовые средства государственной системы обязательного медицинского страхования.

Для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования создаются Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные учреждения, которые предназначены для аккумулирования финансовых средств на обязательное медицинское страхование, обеспечения финансовой стабильности государственной системы обязательного медицинского страхования и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение.

Финансовые средства фондов обязательного медицинского страхования находятся в государственной собственности РФ, не входят в состав бюджетов, других фондов и изъятию не подлежат.

Медицинскую помощь в системе медицинского страхования оказывают медицинские учреждения с любой формой собственности, аккредитованные в установленном порядке. Они являются самостоятельно хозяйствующими субъектами и строят свою деятельность на основе договоров со страховыми медицинскими организациями.

По лицензиям медицинские учреждения реализуют программы добровольного медицинского страхования без ущерба для программ обязательного медицинского страхования. Медицинские учреждения в системе медицинского страхования имеют право на выдачу документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность застрахованных.

За отказ предприятий, учреждений, организаций и иных хозяйствующих субъектов независимо от форм собственности от регистрации в качестве плательщиков страховых взносов, за сокрытие или занижение сумм, с которых должны начисляться страховые взносы, за нарушение установленных сроков их уплаты к плательщикам страховых взносов применяются финансовые санкции.

Приложение

Задача 1. Определите страховую премию и ответьте на вопрос, какое будет выплачено обеспечение страховщиком при наступлении каждого из перечисленных случаев.

Данные для расчета. Инкассатор решил застраховать себя от несчастного случая от всех рисков. Страховая сумма по риску СН/ТН равна 100 тыс. руб., а по рискам ВН и ПН – 50 тыс. руб. (табл.).

Страховая премия составит по риску СН/ТН – 1220 руб. (1,22*100000), по риску ВН – 860 руб. (1,72*50 тыс. руб.), по риску ПН – 235 руб. (0,45*50 тыс. руб.), а общий взнос составит 2315 рублей.

Страховое обеспечение в случаях:

Смерть – 100% страховой суммы – 100 тыс. руб.

ВН – от 0,1% до 0,5% от страховой суммы за каждый день временной утраты трудоспособности – от 50 руб. до 250 руб.

ПН – если 1 группа инвалидности – 100% страховой суммы – 50 тыс. руб.

если 2 группа инвалидности – 75% страховой суммы – 37,5 тыс. руб.

если 3 группа инвалидности – 50% страховой суммы – 25 тыс. руб.

 

Задача 2. Определите страховую премию и ответьте на вопрос, какое будет выплачено страховое обеспечение страховщиком при наступлении каждого из перечисленных случаев в жизни страхователя.

Данные для расчета. Сварщик решил застраховать себя от несчастного случая от всех рисков. Страховая сумма по риску СН/ТН равна 50 тыс. руб., а по рискам ВН и ПН – 100 тыс. руб. (табл.).

Страховая премия составит по риску СН/ТН – 380 руб. (0,76*50000), по риску ВН – 1560 руб. (1,56*100 тыс. руб.), по риску ПН – 380 руб. (0,38*100 тыс. руб.), а общий взнос составит 2320 рублей.

Страховое обеспечение в случаях:

Смерть – 100% страховой суммы – 50 тыс. руб.

ВН – от 0,1% до 0,5% от страховой суммы за каждый день временной утраты трудоспособности – от 100 руб. до 500 руб.

ПН – если 1 группа инвалидности – 100% страховой суммы – 100 тыс. руб.

если 2 группа инвалидности – 75% страховой суммы – 75 тыс. руб.

если 3 группа инвалидности – 50% страховой суммы – 50 тыс. руб.

Задача 3. Определите страховую премию и ответьте на вопрос, какое будет выплачено страховое обеспечение страховщиком при наступлении каждого из перечисленных случаев в жизни страхователя.

Данные для расчета. Крупный банкир решил застраховать себя от несчастного случая от всех рисков. Страховая сумма по риску СН/ТН равна 50 млн. руб., а по рискам ВН и ПН – 10 млн. руб. (табл.).

Страховая премия составит по риску СН/ТН – 205 тыс. руб. (0,41*50 млн. руб.), по риску ВН – 125 тыс. руб. (1,25*10 млн. руб.), по риску ПН – 18 тыс. руб. (0,18*10 млн. руб.), а общий взнос составит 348 тыс. рублей.

Страховое обеспечение в случаях:

Смерть – 100% страховой суммы – 50 млн. руб.

ВН – от 0,1% до 0,5% от страховой суммы за каждый день временной утраты трудоспособности – от 10 тыс. руб. до 50 тыс. руб.

ПН – если 1 группа инвалидности – 100% страховой суммы – 10 млн. руб.

если 2 группа инвалидности – 75% страховой суммы – 7,5 млн. руб.

если 3 группа инвалидности – 50% страховой суммы – 5 млн. руб.