Поддержка грудного вскармливания.

(НАЦИОНАЛЬНАЯ ПРОГРАММА ОПТИМИЗАЦИИ ВСКАРМЛИВАНИЯ ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ)

 

Естественным и самым физиологичным питанием для ребенка с первых дней жизни является грудное молоко (ГМ), состав которого выходит за рамки простого пищевого обеспечения и является самым важным постнатальным фактором метаболического и иммунологического программирования здоровья младенца. Установлен высокий нутритивный и функциональный потенциал грудного молока, свидетельствующий о биологическом преимуществе и принципиальной незаменимости грудного вскармливания для оптимального развития здорового и больного ребенка. Показано, что ГМ, влияя на экспрессию генов, может менять фенотип и заболеваемость, даже если имеется генетическая предрасположенность к той или иной патологии.

Возможность грудного молока обеспечивать защиту ребенка связана не только с его составом, но и со способностью адаптироваться под постоянно меняющиеся потребности ребенка первого года жизни. Изменения в составе грудного молока происходят в процессе лактации, а также на протяжении суток и даже одного кормления. Эти свойства обусловлены эволюционным феноменом грудного молока, обеспечивающего баланс между возможностями организма матери удовлетворить потребности ребенка и

способностями его организма максимально полно и эффективно усвоить все необходимые нутриенты.

Грудное молоко помогает ребенку формировать адекватные циркадные ритмы сна и бодрствования, которые еще не установлены у ребенка первых трех месяцев жизни. Профилактический эффект грудного вскармливания показан в отношении ряда заболеваний. Подтверждена роль грудного молока в профилактике острых и хронических инфекций у детей. Грудное вскармливание связывают со снижением случаев развити среднего отита, инфекций желудочно-кишечного тракта, дыхательных путей.

В ноябре 2017 г. ВОЗ выпустила новое руководство, в котором обновила рекомендации по поддержке грудного вскармливания. В документе была подтверждена важность раннего начала грудного

вскармливания и внесено уточнение о его начале в течение первого часа после рождения ребенка, а также контакта кожа-к-коже (в первые 10 минут после родов), продолжительностью не менее 2 часов, которые должны осуществляться под наблюдением медперсонала.

    Десять шагов успешного грудного вскармливания (ВОЗ, обновление 2018:

    1a. В полной мере соблюдать Международный кодекс маркетинга заменителей грудного молока и соответствующие резолюции Всемирной ассамблеи здравоохранения.

    1b. Иметь зафиксированную в письменном виде политику в отношении практики грудного вскармливания и доводить ее до сведения всего медико-санитарного персонала.

    1с. Создать постоянный мониторинг и систему управления данными.

    2. Обеспечить наличие у персонала достаточных знаний, компетентности и навыков в вопросах поддержки грудного вскармливания.

    3. Информировать всех беременных женщин и их семьи о важности и методах грудного вскармливания.

    4. Содействовать немедленному и непрерывному контакту «кожа-к-коже» и поддерживать матерей начинать грудное вскармливание как можно быстрее после рождения ребенка.

    5. Помогать матерям начать и сохранять грудное вскармливание и преодолевать возникающие трудности.

    6. Не давать новорожденным, находящимся на грудном вскармливании, никакой иной пищи или жидкости, кроме грудного молока, за исключением случаев медицинских показаний.

    7. Практиковать совместное пребывание матери и новорожденного 24 часа в сутки.

    8. Поддерживать матерей своевременно распознавать сигналы ребенка о его готовности к кормлению.

    9. Информирование матерей по вопросам использования и рисков применения бутылочек для кормления, сосок и пустышек.

    10. После выписки родители должны иметь возможность получать своевременную поддержку в вопросах грудного вскармливания.

В документе также отмечено, что в случае временного разлучения матери со своим ребенком ее необходимо обучить технике сцеживания грудного молока как способу поддержания лактации, а для докорма по медицинским показаниям у доношенных младенцев может быть использована чашка, ложка, либо бутылка с соской. В РФ поддерживаются основные принципы ВОЗ по поддержке грудного вскармливания.

    В родильном доме с целью успешного становления достаточной по объему и продолжительности лактации необходимо:

– выкладывать здорового обнаженного новорожденного ребенка на живот или грудь матери после неосложненных родов на срок от 40 мин. до 2-х часов (ребенок должен быть обсушен, укрыт теплой сухой пеленкой и/или одеялом, на голове у него должна быть надета шапочка).

– первичную обработку новорожденного, антропометрию и пеленание проводить не менее чем через час от момента рождения после контакта с матерью обучать матерей технике кормления ребенка грудью и сохранения лактации даже в случае временного разделения матери и ребенка (по медицинским показаниям

Необходимо обеспечивать преемственность в работе женской консультации,

акушерского стационара, детской поликлиники и детского стационара. Важно исключить рекламу заменителей грудного молока, бутылочек, пустышек и сосок в медицинской организации (памятки, буклеты, лекции и беседы, бесплатное распространение образцов и др.).

С целью осуществления свободного вскармливания « по требованию» здоровый ребенок после рождения должен переводиться вместе с матерью в палату совместного пребывания. Показано, что при свободном вскармливании объем лактации превышает таковой при вскармливании по часам.

Раннее прикладывание к груди и кормление «по требованию» являются

ключевыми факторами обеспечения полноценной лактации и способствуют

становлению тесного психо-эмоционального контакта между матерью и ребенком.

В этот период крайне важно не докармливать ребенка молочной смесью, введение которой сравнимо с «метаболической катастрофой».

    В первые дни - недели жизни новорожденного целесообразно

придерживаться свободного вскармливания, прикладывая ребенка к груди не реже, чем через 1,5-2 часа днем и через 3-4 часа ночью. В ночное время в грудном молоке выше концентрация пролактина, способствующего синтезу грудного молока. Это особенно важно в период становления лактации. В дальнейшем мать и ребенок выбирают комфортное для них «расписание», при котором дневные кормления осуществляются, как правило, через 2,5-3,5 часа, а ночной интервал увеличивается.

Ночью в грудном молоке значимо повышается концентрация мелатонина, основного гормона, регулирующего сон. Важно помнить, что плач ребенка не всегда обусловлен чувством голода и может быть вызван другими причинами: потребностью в контакте с матерью, младенческими коликами, дискомфортом, переменой обстановки, перегревом или охлаждением ребенка, болью и др.

    В начале становления лактации важно избежать раздражения и трещин сосков, затрудняющих процесс кормления. Единственно доказанным фактором риска появления трещин сосков является неправильная техника кормления. В роддоме правильному прикладыванию к груди женщину должен обучить медицинский персонал (консультанты по ГВ).

При необходимости остановить кормление ребенка матери следует аккуратно ввести свой палец в угол рта ребенка и осторожно освободить грудь, чтобы предупредить травматизацию соска. Дополнительным фактором, способствующим возникновению трещин, является мытьё груди до и после кормления. При этом смывается защитная смазка, выделяемая

железами Монтгомери. В связи с этим вполне достаточным считается прием

гигиенического душа 1-2 раз в день.

 

6. ЗВУР, варианты течения, клинические формы. Дифференциальная диагностика с незрелостью.    ( Шабалов + методичка Ставропольского меда)

 Задержку (замедление) внутриутробного роста и развития (ЗВУР) диагнос-

тируют у детей, имеющих недостаточную массу тела при рождении по отношению к их гестационному возрасту, т.е. когда масса тела ниже 10% центиля при данном сроке беременности матери, и (или) морфологический индекс зрелости, отстающий на 2 и более недель от истинного гестационного возраста.

К факторам риска формирования ЗВУР относят:

 - неблагоприятные социально-экономические условия – низкий социальноэкономический статус родителей; недоступность медицинской помощи; профессиональные вредности родителей; вредные привычки (курение, алкоголь, наркотики); недостаточное питание матери во время беременности; недостаточную прибавку массы тела матери в течение беременности; низкую массу тела матери;

 - хронические заболевания матери – хроническая артериальная гипертензия; диабет; хронические заболевания; аутоиммунные заболевания; тяжелая анемия; врожденные пороки сердца с признаками недостаточности кровообращения;

 - врожденные инфекции – вирусные (краснуха, цитомегалия); бактериальные (листериоз, туберкулез, сифилис); протозойные (токсоплазмоз, малярия);

 - отягощенный акушерский анамнез – рождение детей с признаками ЗВУР; мертворождения; возраст матери менее 16 и старше 35 лет;

 - осложнения данной беременности – гестоз (преэклампсия); кровотечение во втором и третьем триместрах; переношенная беременность; аномалия пуповины и плацентации; многоплодие;

- врожденные пороки развития плода – трисомия по 13, 18, 21-й хромосомам; синдром Тернера; дефекты нервной трубки; врожденные пороки сердца.

       При раннем возникновении ЗВУР уменьшается относительное количество клеток, что клинически проявляется симметричным отставанием фетометрических параметров от нормативных показателей. Позднее развитие ЗВУР типично для асимметрической формы и характеризуется меньшими темпами гипертрофии клеток, что приводит к относительному уменьшению размеров тех органов, масса которых увеличивается преимущественно в поздние сроки беременности (например, печени).

ЗВУР – реакция плода на воздействие неблагоприятных факторов. Среди механизмов, лежащих в основе формирования ЗВУР, большую роль отводят хронической фетоплацентарной недостаточности, проявляющейся нарушением маточноплацентарного и плодового кровотока, в результате чего нарушается диффузия кислорода, мочевины и углекислоты. Нарушение фетоплацентарного кровотока ведет к недостаточному снабжению плода кислородом, энергетическими и пластическими веществами, к нарушению гормонального гомеостаза. Между степенью снижения плацентарного кровотока, весом плаценты и ЗВУР плода есть прямая связь. Развитие плаценты замедляется раньше, чем рост плода. У курящих матерей формирование ЗВУР связано еще и со снижением уровня оксигемоглобина в крови в результате повышенного образования карбоксигемоглобина.

Классификация

По  степени тяжести: легкая, средней тяжести, тяжелая

Варианты течения: гипотрофический, гипопластический и диспластический

По формам: симметричную и асимметричную формы ЗВУР, а по сроку возникновения – раннюю и позднюю формы.

 

Гипотрофический вариант ЗВУР (асимметричная форма пренатальной гипотрофии) (отставание массы от длины тела)устанавливаются при рождения детей с низкой массой и нормальными показателями длины тела и окружности головы. При этом массо-ростовой показатель будет снижен, а масса тела будет находиться ниже 10-го перцентиля по отношению к длине тела ребенка. В норме массо-ростовой показатель у доношенных детей составляет 60-80. При гипотрофии I степени – 59-55; II степени – 54-50; III степени – менее 50. Оценка степени тяжести этого варианта проводится по степени дефицита массы тела, толщине подкожножирового слоя, тургору тканей, окружности головы и наличию трофических расстройств кожи. Асимметричная форма чаще развивается в поздние сроки беременности. У подавляющего большинства детей с этой формой ЗВУР антенатальных поражений мозга нет, масса и структура его соответствуют гестационному возрасту. Этот вариант в англоязычной литературе еще называют асимметричной ЗВУР или феноменом «экономичного мозга» (brain-sparing), так как масса тела уменьшена непропорционально по отношению к длине тела и окружности головы. Эти дети выглядят худыми, у них окружность живота меньше окружности головы за счет уменьшения размеров печени и истощения запасов гликогена. .( табличка по степеням тяжести есть в Шабалове, если интересно))

Гипопластический вариант (симметричная форма) ЗВУР. (пропорциональное снижение массы и длины тела) Выявляется у новорожденных, имеющих равномерное отставание массы, длины тела и окружности головы от нормативных для данного срока гестации. Все параметры физического развития у этих детей снижены на 1,5 и более сигмы (ниже 10-го перцентиля), массо-ростовой индекс в пределах нормы. Такие дети выглядят пропорционально сложенными, но маленькими. Соотношение между окружностями головы и груди не нарушено, края швов и родничков мягкие, податливые, швы не закрыты, часто отсутствует точка окостенения в головке бедра.

Диспластический вариант ЗВУР(диспропорции телосложения при значительном снижении массы тела). диагностируется у детей, имеющих помимо отставания в массе еще и нарушение пропорций тела, поэтому типичными проявлениями для этого варианта ЗВУР являются наличие пороков развития, нарушений телосложения, дизэмбриогенетические стигмы (диагностическое значение имеет обнаружение у больного пяти и более стигм). Для таких детей характерны тяжелые неврологические расстройства, обменные нарушения, склонность к развитию анемии и инфицированию.

У новорожденных ЗВУР устанавливают на основании сопоставления параметров его физического развития при рождении с долженствующими параметрами для гестационного возраста, при котором ребенок родился, по результатам оценки морфологического индекса зрелости.

       С учетом степени снижения основных параметров физического развития выделяют три степени ЗВУР у новорожденных:

- I степень, легкая, снижение массы тела на 1,5-2 стандартных отклонения (или ниже 10-го центиля), при нормальной или умеренно сниженной длине тела (росте). У 80% таких детей размеры окружности головы не выходят за пределы нормальных колебаний для гестационного возраста. У всех этих детей есть клинические признаки гипотрофии.

 - II степень - снижение как массы тела, так и длины более 2 стандартных отклонений (ниже 3-го центиля). У 75% таких детей уменьшена окружность головы. Эти дети имеют вид пропорционально маленьких детей. Клинические признаки гипотрофии отсутствуют, но чаще есть увеличение числа стигм дизэмбриогенеза.

- III степень, тяжелая, - снижение всех параметров физического развития (на 3 и более стандартных отклонений или ≤ 1-го центиля), наличие диспропорции телосложения, трофические нарушения кожных покровов, масса стигм дизэмбриогенеза.

 

Диф.диагноз?

 

Новорожденный незрелый – это обычно недоношенный ребенок, редко доношенный, но находившийся при неблагоприятных внутриутробных условиях. Незрелый ребенок имеет недостаточно зрелые функциональные системы для поддержания его нормальной жизнедеятельности во внеутробных условиях жизни.

 

Чаще к незрелым новорожденным относятся недоношенные дети, развитые соответственно сроку гестации, но не готовые к жизнедеятельности во внешней среде.

 

Для преждевременно родившихся (незрелых детей) характерны вялость, сонливость, снижение мышечного тонуса, слабый крик и писк, недоразвитие или отсутствие глотательного, сосательного рефлексов, несовершенство терморегуляции. Внешний вид у такого ребенка обычно такой: телосложение непропорциональное, нижние конечности и шея короткая, голова относительно большая, лицевой череп больше преобладает, чем мозговой.