Совершенствовались методы лечения ранений суставов.

РУССКИЕ ХИРУРГИ

Николай Васильевич Склифосовский (1836—1904)

Предложил способ соединения концов костей при ложных суставах. Этот метод в настоящее время известен под названием «русский замок».

Николай Александрович Вельяминов (1855—1920)

Выделил особую форму патологии суставов — тиреотоксические полиартриты, дал клиническое описание разных форм сифилиса суставов, лечение костно-суставного туберкулеза, особенно у детей.

Свой огромный опыт лечения суставов Н. А. Вельяминов изложил в монографии «Клиника болезней суставов» (1910) и руководстве для врачей и студентов «Учение о болезнях суставов с клинической точки зрения» (1924).

М. М. Дитерихс, ученик Н. А. Вельяминова, большое внимание уделял костно-суставной патологии.

В книге «Введение в клинику заболеваний суставов» (1937) вносит много нового в артрологию.

Во время Великой Отечественной войны широко применяли шину Дитерихса.

Крупнейший хирург Владимир Андреевич Оппель (1872—1932) - с большим увлечением занимался изучением и лечением повреждений и заболеваний органов опоры и движения. Он приобрел громадный опыт лечения раненых во время первой мировой войны (1914—1918), работая на ее разных фронтах в качестве военного хирурга и консультанта.

- В. А. Оппель по существу является основоположником хирургической эндокринологии

 

• В хирургических клиниках в конце XIX в. более широко начали применять ортопедические операции:

— артродез (В. Н. Разумовский),

— остеотомию (Н. И. Студенский),

— по устранению косолапости (Н. Ф. Гагман).

В 1898 г. В. Н. Шевкуненко опубликовал свою докторскую диссертацию на тему «Современное лечение косолапости».

• В 1893 г. В. И. Кузьмин осуществил и описал открытый внутрикостный остеосинтез стальным никелированным штифтом при ложных суставах длинных трубчатых костей. Этим методом пользовались также И. К. Спижарный, В. И. Разумовский, П. А. Герцен и др. В 1895 г. Вильям Конрад Рентген (1845—1923) — лауреат Нобелевской премии 1901г. Сделал сообщение, открывшее новую эпоху в развитии многих отраслей науки, в том числе медицины.

С появлением рентгенологического исследования значительно возросли уровень и глубина изучения физиологии и патологии костно-суставной системы.

- Появилась возможность раннего распознавания воспалительных, дистрофических, бластоматозных и других заболеваний скелета, деформаций, аномалий и повреждений костей, вывихов и подвывихов суставов.

- Рентгенологическое исследование позволило проводить динамическое наблюдение за развитием заболевания и репаративными процессами, оценивая эффективность лечения.

 

• Некоторые заболевания костей и суставов были диагностированы с помощью рентгеновских лучей.

- K о' nig в 1905 г. объяснил патогенез osteohondritis dlssecans и образование «суставных мышей».

- В 1908 г. Keller описал формы асептического некроза ладьевидной кости и в 1914 г. — асептический некроз головки плюсневых костей. - В 1910 г. одновременно Legg в Америке, Calve во Франции, Perthes в Германии описали остеохондропатию тазобедренного сустава у детей. В 1921 г. Н. W . Icheermarm(1921) и К. Maw (1924) на основе результатов рентгенологического исследования расшифровали природу defonnas juvinilis dorsi, которая известна как болезнь Шейерманна—May. ХХII съезде хирургов (1932) развернулась дискуссия по вопросу о месте травматологии среди других хирургических дисциплин.

- Н. Н. Бурденко, С. С. Гирголав, А. А. Поленов, В. В. Гориневская считали закономерным выделение травматологии в самостоятельную дисциплину.

- Ведущие ортопеды страны Г. И. Турнер, Р. Р. Вреден, М. И. Ситенко и др. возражали против этого, мотивируя свою позицию тем, что травматология опорно-двигательного аппарата использует методы лечения больных, разработанные ортопедической хирургией.

- Большинство хирургов — С. С. Юдин, В. С. Левит и др. считали, что травматология не может быть отделена от хирургии, она является частью хирургии и может плодотворно развиваться только в тесной связи с ней.

- В. С. Левит при этом сослался на высказывание В. А. Оппеля о том, что для хирурга нет и не может быть вопроса главнее, чем вопрос о травме, что попытка выделить из хирургии травматологию обречена на неуспех, хирургия и травматология неразрывны, так как травматология есть альфа и омега всей хирургии.

Жизнь разрешила этот вопрос. Травматология и ортопедия отделились от хирургии, объединившись на данном этапе развития как самостоятельная научная и практическая дисциплина.

Однако с увеличением в настоящее время больных с политравмой, особенно с сочетанной травмой, выявилась необходимость создания в крупных многопрофильных больницах и больницах скорой помощи с хорошо организованной реанимационной службой специализированных травматологических отделений, в которых лечились бы больные не только с повреждениями опорно-двигательного аппарата, но и с травмами головы, груди и живота.

XX век - новые имена, открытие травматолого-ортопедических школ России

С начала XX столетия в крупных центрах России начали оформляться и развиваться травматолого-ортопедические школы.

- В Санкт-Петербурге в 1900 г. в Военно-медицинской академии были организованы первые в России кафедра и клиника ортопедии, которыми в течение 40 лет руководил

Генрих Иванович Турнер (1858—1941).

- Особое место в деятельности Г. И. Турнера занимала борьба с детским «калечеством».

- В 1932 г. на базе детского приюта для калеченых и паралитиков «Синий крест» был организован Научно-исследовательский институт детской ортопедии, которому в дальнейшем было присвоено имя Г. И. Турнера.

• В 1906 г. по инициативе ортопеда Хорина в Петербурге был открыт первый в России Ортопедический институт, директором которого был назначен хирург Роман Романович Вреден (1867—1934), проявлявший большой интерес к ортопедии.

- Таким образом, в Петербурге возникла еще одна ортопедическая школа, которая отличалась широкой разработкой активно-оперативных методов лечения ортопедических заболеваний и деформаций.

- В 1924 г. Р. Р. Вреден совместно со своими сотрудниками опубликовал первое «Практическое руководство по ортопедии» на русском языке (2-е изд. вышло в 1930 г. и 3-е изд., посмертно, — в 1936 г.). Описаны оригинальные ортопедические операции, известные в нашей стране и за рубежом под названием «операции Вредена» — по артропластике, образованию неартроза при анкилозе на почве туберкулезного коксита, при врожденном вывихе бедра. Широко известна операция «метаплазии» бедра Вредена, которую применяют контрактур коленного сустава.

В 1924 г. Ортопедический институт был преобразован в Центральной государственный ортопедо-травматологический институт.

- Травматологический отдел возглавил крупный травматолог страны А. Л. Поленов, а ортопедическим отделением продолжал руководить Р. Р. Вреден.

В Ленинградском институте травматологии и ортопедии работал известный хирург С. С. Гирголав, изучавший проблему раневого процесса.

В этом институте также разрабатывались проблемы костной и кожной пластики, лечения переломов костей, ложных суставов, костной репаративной регенерации и внутрисуставных переломов

(В. Г. Вайнштейн, А. Д. Озеров, Г. Я. Эпштейн, В. Г. Кошнаров, В. С. Балакина и др.).

В Ленинграде развитие протезного дела связано с именем крупного ортопеда Г. А. Альбрехта (1878—1933).

- При его содействии был создан Институт протезирования, директором которого он состоял до конца жизни.

- Им была организована кафедра ортопедии и протезирования при институте и разработаны конструкции протезов, корсетов, ортопедической обуви, оригинальные методы остеопластических ампутаций.

Много сделал для развития травматологии и военно-полевой хирургии, блестящий ленинградский хирург и ученый Юстин Юльянович Джанелидзе (1883—1950).

- Хорошо известны методы вправления вывиха плеча и вывихов других локализаций по Джанелидзе.

- Под его руководством разрабатывались операции на кисти, широко используемая реконструктивная операция на сухожилиях предплечья при повреждении лучевого нерва.

В 1921 г. в Москве под руководством Николая Николаевича Приорова (1885— 1961) был создан Лечебно-протезный институт, где в 1925 г. открыто травматологическое отделение.

В 1930 г. Лечебно-протезный институт реорганизуется в Московский областной институт травматологии, ортопедии и протезирования,а в 1940 г. — в Центральный институт травматологии и ортопедии Министерства здравоохранения СССР ЦИТО.

- Более 40 лет со дня основания институт возглавлял выдающийся организатор, клиницист, ученый, травматолог-ортопед Н. Н. Приоров. После его смерти институту присвоено его имя.

- Н. Н. Приоров создал систему организации травматолого-ортопедическои помощи населению.

- Во время Великой Отечественной войны Н. Н. Приоров возглавлял всю медицинскую помощь в госпиталях Министерства здравоохранения СССР.

- Огромный опыт лечебной работы и теоретических исследований по проблеме ампутационной культи Н. Н. Приоров обобщил в классической монографии «Ампутация конечностей и протезирование».

• После смерти Н. Н. Приорова директором ЦИТО стал М. В. Волков, которого в 1984 г. сменил Ю. Г. Шапошников, потом С.П.Миронов.

Тимофей Сергеевич Зацепин (1886—1959)

- Широко применял хирургические методы лечения ортопедических больных. Особую известность и признание принесли Т. С. Зацепину его работы, посвященные врожденному вывиху бедра, косолапости и др.

- В 1926 г. вышла монография Т. С. Зацепина «Остеотомия», в 1933 г. издана, совместно с И. М. Присманом, книга «Эпидемический детский паралич».

- В 1935 г. Т. С. Зацепин и соавт. опубликовали книгу под названием «Ортопедия детского возраста».

- Т. С. Зацепин был талантливым хирургом, ортопедом-травматологом, прекрасным организатором и педагогом, скромным и доброжелательным человеком.

- В 1936 г. он организовал ортопедо-неврологическую больницу им. Шумской (Москва), проработал последние 23 года жизни.

Плодотворной была деятельность травматолога Валентины Валентиновны Гориневской (1882—1953).

С 1924 г. В. В. Гориневская работала в Москве в Лечебно-протезном институте. В лечении больных с переломами костей она уделяла основное внимание функциональному методу: лечебной гимнастике, массажу и физиотерапии.

В 1932 г. Гориневская перешла на работу в НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского.

- в 1948 г. вышла монография «Повреждения кисти и их лечение», в которой был обобщен опыт лечения этой категории раненых.

- В 1952 г. вышло третье издание коллективного двухтомного руководства «Основы травматологии» под редакцией В. В. Гориневской.

- Она весьма успешно разработала систему лечебной физкультуры при травме опорно-двигательного аппарата в клинике Е. Ф. Древинг.

- В. В. Гориневская — автор книги «Лечебная физкультура в травматологии» (1954).

 

Впервые в нашей стране (в 1932 г. в НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского) Лелио Зено (США)при участии Б. А. Петрова и А. В. Каплана произвел открытый остеосинтез медиального перелома шейки бедренной кости трехлопастным гвоздем Смита — Петерсена.

-Л. Зено разработал и внедрил метод лечения ожогов конечностей с помощью бесподстилочной гипсовой повязки [Зено Л., КапланА. В., 1937].

Большой вклад в развитие восстановительной хирургии внес талантливый хирург, ученый и мужественный человек Н. А. Богораз. Вначале он работал в Ростове-на-Дону, а затем заведовал кафедрой хирургии II Московского медицинского института.

Им разработаны оригинальная операция — удлинение конечности посредством сегментарной остеотомии с последующим скелетным вытяжением, реплантация верхней конечности на сосудисто-нервной ножке и др.

• двухтомный труд «Восстановительная хирургия» (1948—1949)

М. О. Фридланд (1888—1967).

-В 1918 г., будучи сравнительно молодым, М. О. Фридланд организовал протезно-ортопедический стационар на 40 коек.

В 1920 г. основал кафедру ортопедии в Казанском институте усовершенствования врачей.

- Создатель Казанской школы ортопедов-травматологов.

- В декабре 1936 г. М. О. Фридланд был переведен в Москву на кафедру ортопедии Центрального института усовершенствования врачей. Разрабатывал вопросы борьбы с болью, стимулирования репаративных процессов при переломе костей и др.

В 1945 г. создан Казанский научно-исследо­вательский институт ортопедии и восстановительной хирургии, который до июня I960 г. возглавлял Л. И. Шулутко.

• Под его руководством проводились исследования по иннервации суставов, мышц и костей, гормональной регуляции процессов регенерации, заживления переломов костей, различным видам деформации костей, сколиозу и их лечению, металллоостеосинтезу, костной пластике и др.

• В 1968 г. вышло второе издание монографии Л. И. Шулутко «Боковое искривление позвоночника у детей (сколиоз)».

В 1931 г. в Свердловске был организован Уральский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии под руководством выдающегося ортопеда-травматолога Владимира Дмитриевича Чаклина.

Под редакцией В. Д. Чаклина вышло коллективное руководство «Переломы костей них лечение» (1937).

- Были подготовлены монографии В. Д. Чаклина «Инфекционные заболевания костей, суставов и хрящей» (1938).

В 1956 г. из Харькова в Минск переехал профессор В. О. Маркс и возглавил кафедру ортопедии и травматологии Белорусского института усовершенствования врачей.

В том же году было опубликовано первое издание его книги «Исследование ортопедических больных» (1956). После войны издан 35-томный капитальный труд «Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941—1945 гг.» под редакцией генерала-полковника медицинской службы Е. И. Смирнова, в котором подведены итоги и глубоко освещены проблемы лечения раненых и больных на войне. -Большое место в этом многотомном труде отведено огнестрельным ранениям костно- суставной системы, их осложнениям и последствиям.

• Итоги деятельности санитарной службы Красной Армии во время Великой Отечественной войны таковы: 72,3% раненых и 90,6% больных солдат и офицеров были излечены и возвращены в строй.

• Ранения конечностей во время Великой Отечественной войны составляли в разные ее периоды от 59 до 75%.

• В первые годы войны раны припудривали порошком или заливали эмульсией стрептоцида или сульфидина. Для лечения ран применяли также тампоны, пропитанные мазью Вишневского, и др. К концу войны появился пенициллин. Зашивать рану категорически запрещалось.

Хирургическая обработка заключалась в рассечении ран и иссечении нежизнеспособных и инфицированных тканей, удалении свободных костных отломков и инородных тел, а иногда в экономной поднадкостничной резекции концов основных фрагментов кости и создании контраппертур для свободного оттока отделяемого из раны.

Совершенствовались методы лечения ранений суставов.

• Были разработаны разные типы артротомии, первичная и вторичная, частичная (экономная) и полная резекция суставов, показания к ним, а также к ампутациям и экзартикуляциям.

• После ПХО раны при огнестрельном переломе и резекции коленного или тазобедренного сустава применяли постоянное промывание и активное отсасывание гнойного отделяемого с помощью электровакуумного аппарата [Каплан А. В., 1943]

• Использовали бесподстилочную глухую гипсовую повязку.

В развитии травматологии и ортопедии как науки и внедрении в практику ее достижений большую роль сыграли научные общества, конференции и съезды.

В 1945 г. по инициативе действительного члена АМН СССР Н. Н. Приорова было создано Всесоюзное научное общество травматологов-ортопедов, первым председателем которого был избран Николай Николаевич Приоров, который руководил им в течение многих лет.

После смерти Н. Н. Приорова председателями общества были Н. П. Новаченко, М. В. Волков, С. Т. Зацепин, Ю. Г. Шапошников.

В 1963 г. (17—21 апреля) состоялся I Всесоюзный съезд травматологов-ортопедов.

К концу 40—50-х годов XX столетия были достигнуты большие успехи во многих областях медицинской науки, в том числе в травматологии и ортопедии.

• Продолжалось совершенствование старых и разрабатывались новые методы лечения различных повреждений и заболеваний опорно-двигательного аппарата.

• Наряду с этим возникали новые проблемы, на которые нужно было обратить пристальное внимание.

Проблема лечения переломов костей оставалась в центре внимания травматологов-ортопедов.

В основу лечения переломов костей был положен функциональный метод, который в середине XX в. был дополнен положением об единстве и взаимосвязи анатомического и функционального восстановления поврежденной конечности.

Исходя из этого принципа, L. Bonier (1926) создал стройную систему лечения переломов костей.

В 1948 г. А. В. Каплан опубликовал результаты многолетних исследований, показавших, что сращение переломов при точном сопоставлении отломков костей происходит путем первичного (прямого) заживления в отличие от вторичного (непрямого многофазного) заживления, которое имеет место при переломах со смещением отломков.

В дальнейшем эти наблюдения были экспериментально подтверждены Г. И. Лаврищевой и Э. Я. Дубровым.

• Введение понятия первичного и вторичного заживления имеет не только теоретическое, но и практическое значение.

• Известно, что сращение при некоторых переломах (особенно внутрисуставных) с восстановлением функции конечности может произойти только при создании условий для первичного заживления.

В 40-е и последующие годы происходило совершенствование функциональных методов лечения переломов (Н. П. Новаченко, Ф. В. Эльяшев).

• А. В. Каплан (1948) разработал метод двойного и тройного скелетного вытяжения при лечении трудно устранимых переломов костей.

• Н. К. Митюнин и В. В. Ключевский (1974) предложили демпферированное скелетное вытяжение.

Систематическое применение хирургического метода лечения переломов шейки бедренной кости связано с именем М. N. Smith - Petersen , который в 1931 г. предложил свой метод открытого остеосинтеза трехлопастным гвоздем из нержавеющей стали. В 1940 г. S . Kuntscher сообщил о методе закрытого интрамедуллярного остеосинтеза диафизарных переломов костей с использованием специальных репонирующих устройств. Этот метод получил широкое распространение во всем мире. Для проведения этой операции после Великой Отечественной войны в нашей стране был внедрен открытый внутрикостный остеосинтез:

• Дубров Я. Г., 1946; Богданов Ф. Р., 1949; Фридланд М. О., 1952; Каплан А. В., 1956; КрупкоИ. Л., 1956; Чернявский В. А., 1956; Фишкин В. И., 1959, и др.

• Использовали различные модификации гвоздя — Я. Г. Дуброва, Ф. Р. Богданова, А. Н. Беркутова, М. Г. Ахалая, В. И. Фишкина, К. М. Сиваша и А. В. Каплана, К. М. Шерепа и др.

Для накостного остеосинтеза созданы пластины разной конструкции и формы, применяемые с компрессирующим устройством и без него.

В 1952 г. Г. А. Илизаров создал принципиально новый компрессионно-дистракционный аппарат оригинальной конструкции, используемый для лечения переломов костей, медленного, постепенного удлинения конечности после остеотомии и устранения некоторых деформаций конечностей.

Улучшились результаты лечения внутрисуставных и других повреждений конечности в связи с появившейся возможностью более совершенного восстановления поврежденных анатомических образований.

Разработаны восстановительные операции при сложных переломах таза и переломо-вывихов вертлужной впадины (CreysselJ., 1961; LeturnelR., 1964; Каплан А. В., 1964; ЛюбошицН. А., 1968; Охотский В. П., 1974; Черкес-Заде Д. И., 1979, и др.).

Предложены эффективные операции при привычных вывихах плеча (В. Г. Вайнштейн, Б. Бойчее, М. О. Фридланд, К. М. Свердлов, Б. 3. Розенштейн и др.). В 70-е годы начали применять артроскопию, в процессе проведения которой выполняют оперативное вмешательство.

В послевоенный период возникла большая потребность в специальной литературе по травматологии.

• В 1948 г. была издана большим тиражом и переведена на венгерский, китайский и другие языки книга А. В. Каплана «Техника лечения переломов костей».

• Под редакцией В. В. Гориневской вышло двухтомное руководство «Основы травматологии» (1952, 1953). А. В.

• А. В. Каплан опубликовал книгу «Закрытые повреждения костей и суставов и сопутствующие повреждения внутренних органов» (1956, 1967, 1979).

• В. Г. Вайнштейн и С. Е. Кашкаров подготовили книгу «Лечение внутрисуставных переломов и вывихов костей конечностей» (1973).

• Были изданы учебники по травматологии и ортопедии [Новаченко Н. П., 1962, 1965; КрупкоИ. Л., 1967, 1974; Трубников В. Ф., 1971; Юмашев Г. С., 1977].

Развитие травматологии, ортопедии в XX столетии Проблема лечения открытых переломов, раневой инфекции

Проблема раневой инфекции в послевоенный период стала исключительно актуальной в травматологии и ортопедии.

• Прогрессивное направление — сберегательное лечение при тяжелых открытых переломах, резком уменьшении количества ампутаций сопровождалось увеличением числа больных с гнойными осложнениями.

• Кроме того, остался большой контингент больных остеомиелитом, развившимся после перенесенного во время войны ранения.

• Основным методом профилактики и борьбы с раневой инфекцией была первичная, вторичная и повторная хирургическая обработка раны.

С. А. Сызганов и Т. К. Ткаченко предложили собственный метод — внутрикостное промывание открытых переломов антибиотиками и антисептиками во время первичной хирургической обработки раны.

Iselen (1962) рекомендовал осуществлять хирургическую обработку ран по принципу «отсроченной срочности», т. е. производить ее только после того, как обозначились границы жизнеспособных тканей раны.

Л. В. Каплан и О. Н. Маркова (1967) разработали классификацию открытых переломов, позволяющую на основе объективных данных определить тяжесть травмы и прогнозировать риск развития раневой инфекции.

И. В. Давыдовский, В. Я. Шлапоберский, В. И. Иоффе, Ю. Г. Шапошников, Е. А. Решетников выявили типы реактивности организма при раневой инфекции.

Развитие травматологии, ортопедии в XX столетии