Эталоны ответов на ситуационные задачи

Ситуационные задачи

Задача 1

Ребенок Н., 8 лет, масса 30 кг, диагноз: нейробластома, отдаленные метастазы в костной ткани. Состояние средней тяжести, в основном за счет выраженного болевого синдрома: боли в конечностях. Ребенок планово получал ибупрофен per os по 30 мг три раза в день. Последние несколько дней болевой синдром не купируется. Оцените динамику болевого синдрома по доступным шкалам. Проведите коррекцию обезболивания.

 

Задача 2

Пациент жалуется на острую приступообразную боль в левой нижней трети лица, длящуюся несколько секунд при которой возникает слёзо- и слюнотечение, он не может во время приступа разговаривать, принимать пищу, приступы возникают спонтанно во время еды, умывания, разговора, ночью, как правило, они не возникают. Поставьте предварительный диагноз? Назначьте препараты для купирования болевого синдрома.

Задача 3

Больной жалуется на острую боль в нижней челюсти, усиливающуюся при ее движении, разговоре, попытке принимать пищу, глотнуть слюну. Прикус нарушен, кровоподтёк в области левого угла нижней челюсти. Какой предварительный диагноз у пациента? Какие возможны варианты купирования болевого синдрома?

Задача 4

Ваш сосед попросил проконсультировать его в связи с возникновением у него болей в грудной клетке. Вы заподозрили у соседа острый коронарный синдром. Дайте рекомендации по купированию болевого синдрома.

 

Задача 5

Пациент страдает межреберной невралгией. В течение нескольких месяцев принимал различные НПВС, применял физиотерапевтические методики с временным эффектом. В настоящее время НПВС практически не приносят облегчения.

1)объясните причину неэффективности НПВС

2)назначьте анальгетик с учетом механизма развития болевого синдрома

 

Задача 6

В районную центральную больницу обратился мужчина 37 лет, страдает язвенной болезнью желудка в течение 7 лет. В настоящее время жалуется на слабость, головокружение. Сегодня была 3 раза рвота, и рвотные массы напоминали «кофейную гущу». Объективно: кожные покровы бледные. Пульс 100 уд./мин, АД 90/60 мм рт. ст. В легких везикулярное дыхание, живот слегка вздут, болезнен в области эпигастрия.

1) Предположительный диагноз?

2) Неотложная помощь.

3) Дальнейшая тактика.

 

Задача 7

Ребенок в возрасте 3-х месяцев поступил в приемное отделение с явлениями эксикоза. При поступлении температура 39⁰С, дефицит массы тела 10%. Кожные покровы сухие, глазные яблоки запавшие. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 150 в мин., АД 100/80 мм.рт.ст. Диурез снижен. В клиническом анализе крови Hb 160 г/л, Ht 54%, осмолярность плазмы 310 мосм/л, Na⁺ 149 ммоль/л.

1) Определите степень и тип дегидратации, назовите причины, вызывающие дегидратацию.

2) Определите объем и состав инфузионной терапии.

 

Задача 8

Больной Ю., студент 17 лет, доставлен в приемный покой «Скорой помощью» в бессознательном состоянии. Со слов родственников, в течение нескольких последних дней жаловался на резкую слабость, усталость, сонливость, много пил жидкости. К врачу не обращался. Сегодня утром не пошел на занятия из-за сильной слабости, спал все утро, днем родственники разбудить его не смогли. За 3 недели до этого перенес тяжелую ОРВИ.

Объективно: больной без сознания. Слабо реагирует на болевые раздражители. Кожные покровы сухие, тургор тканей снижен. Глазные яблоки при пальпации мягкие. Изо рта запах ацетона. Тоны сердца ритмичные, звучные. ЧСС - 120 в минуту. АД - 80\40 мм.рт.ст. Дыхание шумное, частое. ЧДД - 26 в минуту. При аускультации хрипы не выслушиваются. Язык сухой, обложен грязно-коричневым налетом, слизистая рта сухая. Живот мягкий. Печень - по краю реберной дуги.

1) Ваш диагноз.

2) Необходимые дополнительные обследования.

3) Провести дифференциальную диагностику.

4) Определить характер неотложных мероприятий и дальнейшую тактику.

 

Задача 9

Больной С., 45 лет, доставлен в приемное отделение машиной «скорой помощи» без сознания. Со слов соседей, пациент страдал каким - то заболеванием печени, по поводу которого имеет 2 группу инвалидности. Злоупотребляет алкоголем с 20 лет. При общеклиническом физическом обследовании больной без сознания. t-35,8°C. Склеры и кожные покровы желтушные, печеночный запах изо рта. На коже груди " сосудистые Звездочки", геморрагии. Тоны сердца приглушены. Ps 100 в мин, ритмичный. АД 105/70 мм рт. ст., чдд 40 в 1 мин. В нижних отделах легких влажные хрипы. Живот увеличен в объеме, в отлогих местах перкуторно выявлена " тупость ". Печень выступает из - под края реберной дуги на 8-10 см, плотная, край острый, ровный, размеры печени 16 х 14 х 15 см. Пальпируется край селезенки.

1)Ваш предварительный диагноз, обоснуйте его.

2)Ваша лечебная тактика.

 

Задача 10

Вызов реанимационной бригады службы скорой помощи к девочке в возрасте 12 месяцев с повышением Т тела до 39,5 С и судорогами. Из анамнеза: заболела сегодня утром, когда повысилась Т до 39 С и появились легкие катаральные явления со стороны носоглотки. От госпитализации родители отказались. Через 6 часов после начала заболевания состояние ребенка стало быстро ухудшаться: по всему телу появилась звездчатая сыпь, выраженное беспокойство сменилось заторможенностью, вновь повысилась Т тела до 39,5 С и развились тонико-клонические судороги. В момент осмотра: общее состояние крайне тяжелое, без сознания. Оценка по шкале Глазго 6 баллов. Корнеальные, глоточный рефлексы угнетены. Реакция на болевое раздражение резко снижена. Зрачки средней ширины, реакция на свет слабая. Периодически отмечаются тонико-клонические судороги. Менингеальных знаков нет. Кожные покровы с цианотическим оттенком, выявляется выраженная бледность носогубного треугольника. По всей поверхности тела геморрагическая звездчатая сыпь, без явлений некроза. Конечности холодные. Дыхание учащено до 50 в 1 минуту. Пульс нитевидный 200 в 1 минуту. При выслушивании в легких дыхание несколько жесткое, хрипов нет, тоны сердца ослаблены. Расширения границ сердца нет. Живот мягкий, увеличения печени и селезенки нет. Последние 6 часов ребенок не мочился.

1) Диагноз; 2) Неотложные мероприятия; 3) Условия транспортировки.

 

Задача 11

Больному М., 25 лет, предполагалось грыжесечение под эпидуральной анестезией. В эпидуральное пространство введена пробная доза 3 мл 2% раствора лидокаина. Через 5 мин введена полная доза - 10 мл 2% раствора лидокаина. При повороте на спину пациент внезапно побледнел и потерял сознание, наступила остановка дыхания; артериальное давление не определялось, хотя пульс на сонных артериях пальпировался.

1)Что явилось причиной развития данного осложнения? 2)Какое лечение необходимо провести в данном случае?

Задача 12

Мужчина в возрасте 79 лет был направлен на операцию трансуретральной резекции предстательной железы по поводу её гипертрофии. За 6 лет до операции он перенёс инфаркт миокарда, после выздоровления не ощущал болей за грудиной и сердцебиений. Принимает дигоксин в поддерживающих дозах (0,25 мг/сут). В анамнезе есть указание на аллергию к новокаину. При физикальном обследовании было обнаружено сглаживание поясничного лордоза с ограничением сгибательных и разгибательных движений позвоночника.

1)Какой вид анестезии наиболее показан данному больному?

2)Каковы противопоказания к спинальной анестезии?

Задача 13

Пациент Ф., 59 лет, поступил в плановом порядке для проведения МОС лодыжек правой голени. Страдает морбидным ожирением. ИМТ 43. При осмотре и изучении соматического статуса противопоказаний к проведению центральной нейроаксиальной анестезии не выявлено. Методом обезболивания была избрана субарахноидальная анестезия.

При поступлении пациента в операционную его состояние расценивалось как удовлетворительное. АД-150/80 мм рт. ст. Частота сердечных сокращений составляла 84 в минуту. SaO₂ 98. В положении пациента сидя в асептических условиях выполнена пункция спиномозгового канала на уровне L3- L4. Получен ликвор, свободно поступающий из 4–х квадрантов. Введенно в субарахноидальное пространство 12,5 мг изобарического раствора бупивакаина. Во время введения местного анестетика пациент жалоб не предъявлял, из субъективных ощущений отмечал потепление в нижних конечностях. После наложения асептической повязки, через 1 минуту после индукции, пациент переведен в горизонтальное положение лежа на спине. АД -130/70 мм рт. ст., частота сердечных сокращений - 76 в минуту. Ингаляция увлажненного кислорода 5 л в минуту. После проведения укладки у пациента отмечается появление сухого кашля. Через 5 мин после выполнения центральной сегментарной блокады у больного появились жалобы на тошноту, затрудненное дыхание, онемение в пальцах рук, затрудненную речь. Отмечается снижение АД до 60/30 мм рт. ст., частота сердечных сокращений - 40 в минуту. ЧД 12 в минуту, SaO₂ 96%. Вслед за этим наступила потеря сознания, остановка дыхания и выраженный двухсторонний мидриаз.

1)Как расценить данную ситуацию? 2)Ваши действия.

Задача 14

Больная М. 55 лет упала дома, ударившись правой половиной грудной клетки о тумбочку. Почувствовала сильные боли в правой половине грудной клетки, усиливающиеся при перемене положения тела. Вызвала «скорую», и была доставлена в больницу.

При осмотре – жалуется на боли в правой половине грудной клетки, усиливающиеся на вдохе. Состояние ближе к удовлетворительному. Кожные покровы обычной окраски, за исключением боковой поверхности грудной клетки справа, где имеется кровоподтек ~ 17×10 см. При пальпации в проекции IV, V, VI,VII ребер справа по средне-подмышечной линии резкая боль, нечеткая крепитация костных отломков, подкожной эмфиземы нет. При перкуссии и аускультации легких патологии нет. Hb – 140 г/л, ЧДД 18 в', Ps – 92 уд в', АД – 130/80 мм рт. ст. На R–грамме легких гидро- и пневмоторакса нет, имеется перелом IV, V, VI,VII ребер справа по средне-подмышечной линии. Больной сделана п/к инъекция промедола 1% – 1,0 мл, выполнена местная анестезия, назначен постельный режим.

1. Какой оптимальный вид местного обезболивания необходимо выполнить больной с множественными переломами ребер?

2. Техника выполнения этого вида анестезии, необходимые препараты, их концентрация, дозировка?

3. Какие методы местной анестезии можно еще применить при переломе

ребер?

4. Какие возможные осложнения со стороны органов грудной клетки могут

быть при переломе ребер?

5. Каковы методы диагностики этих осложнений?

 

Задача 15

В приемное отделение поступил ребенок 4 лет на 3-й день болезни. В городе эпидемия гриппа. В начале заболевания отмечалось повышение температуры до 37,8⁰С, изредка грубый кашель. Ночью состояние ребенка ухудшилось, мальчик стал задыхаться. На следующий день чувствовал себя лучше, а ночью снова появилось резкое затруднение дыхания. При поступлении состояние ребенка тяжелое, мальчик вялый, шумное дыхание с затрудненным вдохом, втяжением уступчивых мест грудной клетки, «лающий» кашель. Голос осипший, выражен цианоз носогубного треугольника. Отношение дыхания к пульсу 1:5. Газовый состав крови: рН 7,218; рСО₂ 54,9 мм рт.ст.; рО₂ 52,7 мм рт.ст.; НСО₃^- 21,9 ммоль/л; ВЕ – 3,5ммоль/л.

1)Поставьте диагноз.

2)Оцените газовый состав крови.

3)Какие методы респираторной терапии показаны в данном случае?

 

Задача 16

Больной 60 лет находится в отделении реанимации после операции по поводу кишечной непроходимости. После окончания операции больной проснулся через 30 минут, но оставался заторможенным, ареактивным; кожа теплая, акроцианоза нет, продолжается ИВЛ. Тахикардия с частотой сердечных сокращений 110 в минуту, АД - 120/90 мм рт. ст. Имеются следующие показатели газообмена и КЩС: РаО2 75 мм рт. ст., РаСО2 23 мм рт. ст., FetCO2 20 мм рт. ст., рН 7,51,ВЕ (+) 4 ммоль/л

1)Причина нарушения КЩС; 2) Какой вид нарушений КЩС имеет место? 3)Причина нарушения сознания. 4)Как следовало бы изменить ИВЛ? 5)Какие диагностические методы следовало использовать во время анестезии?

Задача 17

В палату интенсивной терапии реанимации поступает больной 30 лет, масса тела 70 кг. Диагноз: астматический статус. Из данных клинико-лабораторного обследования: жалобы на удушье, сильную жажду, сухость во рту, затруднение вдоха и особенно выдоха; одышка, плохое отхождение мокроты; ЧДД 36 в 1 минуту, в легких аускультативно: сухие хрипы, зоны ослабления и отсутствия дыхания; АД 140/10, пульс 100 ударов, спавшиеся с трудом пунктируемые вены; содержание в крови натрия 160 ммоль/л, калия 5,7 ммоль/л, показатель гематокрита 45%; диурез 400 мл в сутки, относительная плотность мочи 1030.

1)Установите тип дисгидрии. 2)Укажите инфузионную среду, необходимую для коррекции дисгидрии. 3)Назначьте инфузионную корригирующую терапию и рассчитайте её объем. 4)Укажите критерии эффективности корригирующей инфузионной терапии.

 

Задача 18

Мужчина в возрасте 86 лет был госпитализирован по поводу опухоли нижней доли левого лёгкого. Планировалось произвести ему бронхоскопию и сразу же после неё - лобэктомию. Бронхоскопия жёстким бронхоскопом под общей анестезией прошла без осложнений, больного положили на правый бок и приступили к операции лобэктомии. Через 25 мин после разреза кожи перестало определяться артериальное давление.

1)Что за состояние развилось у данного больного? 2)Ваши действия в этой ситуации?

Задача 19

Женщина в возрасте 52 лет с кровотечением из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта поступила в клинику для операции портокавального анастомоза. В анамнезе - многолетнее злоупотребление алкоголем и цирроз печени. Лечение по методу Сенгстакена - Блейкмора и вазопрессином оказалось неэффективным. Число тромбоцитов - 90*10⁹/л, протромбиновое время - 13,8 с (N - 11,7 с), частичное тромбопластиновое время - 42,8 с (N - 29,8 с) и уровень фибриногена - 1750 мл/л.

1)Каков план подготовки этой больной к операции и анестезии? 2)Какой вид анестезии наиболее показан данной больной?

Задача 20

У пациента 56 лет планируется выполнение резекции желудка. В процессе проведения общего обезболивания выявляются следующие признаки: ослабление и затем полное исчезновение рефлексов (гортанно-глоточного и роговичного), дыхание спокойное, пульс и артериальное давление на донаркозном уровне, зрачки постепенно расширяются, параллельно с этим происходит ослабевание их реакции на свет. Движения глазных яблок нет, зрачки устанавливаются центрально, начинается расслабление скелетных мышц.

1)Какая стадия наркоза у пациента? 2)Целесообразно ли на этой стадии выполнение хирургического вмешательства на органах брюшной полости? 3)Какие компоненты общей анестезии обязательно необходимо обеспечить при данной операции?

 

Задача 21

В художественном фильме Awake (2007) (в Российском прокате – Наркоз) описывается ситуация, в которой пациент в процессе операции на сердце неожиданно приходит в себя. Находясь в парализованном состоянии, будучи не в силах пошевелить ни рукой, ни ногой, он, тем не менее, чувствует каждое касание скальпеля к своей плоти…

1)Возможно ли такое в реальной практике? 2)Какие причины могут привести к пробуждению пациента во время операции? 3)Как можно уменьшить риск подобной ситуации до минимума?

 

Задача 22

Во время операции резекции желудка, выполняемой под комбинированным эндотрахеальным наркозом, в момент мобилизации желудка произошла внезапная остановка сердца. На кардиомониторе - прямая линия. Определите наиболее правильный порядок первоначальных реанимационных мероприятий

 1) прекращение операции, искусственная вентиляция легких 100% кислородом,

 непрямой массаж сердца, внутрисердечное или в центральную вену введение

 адреналина 1 мл официнального раствора

 2) немедленное прекращение операции, искусственная вентиляция легких 50%

 кислорода, непрямой массаж сердца (через диафрагму или грудную клетку)

 3) прекращение операции, прекращение наркоза, электродефибрилляция сердца

 4) искусственная вентиляция легких кислородом с закисью азота в соотношении

 1:2, непрямой массаж сердца, внутривенно бикарбонат натрия 4% - 200 мл

 5) искусственная вентиляция легких кислородом, торакотомия, прямой массаж сердца

 

Задача 23

Анестезиолога вызвали в палату к больному, у которого наступила остановка дыхания и сердечной деятельности. Придя в палату, анестезиолог увидел, что дежурный врач проводит только наружный массаж сердца на мягкой постели.

В чем ошибка? Какова правильная последовательность реанимационных мероприятий?

Задача 24

При проведении искусственного дыхания "изо рта ко рту" врач обратил внимание, что вдыхаемый воздух не проходит в дыхательные пути больного.

Наиболее частая причина неэффективности дыхания в данном случае, что нужно сделать?

Задача 25

Мужчина 40 лет во время рыбной ловли зимой провалился под лед. Был вытащен из воды через 7 минут своими товарищами, которые начали реанимационные мероприятия и вызвали бригаду скорой помощи. При прибытии бригады скорой помощи (через 35 минут после происшествия) пострадавший без сознания, кожные покровы бледные, пульс на сонной артерии не определяется, зрачок широкий, на свет реакции нет. Температура окружающего воздуха -12 градусов Цельсия, температура тела больного 34,3 градуса Цельсия. Бригадой скорой помощи продолжены реанимационные мероприятия, после 7-кратной дефибрилляции и через 10 минут после прибытия бригады появился пульс на сонной артерии с частотой 15 в минуту. Зрачок остается широким, без реакции на свет. Больной доставлен в ближайший стационар, температура тела 35,2 градуса Цельсия.

Правильно ли решение врача продолжить реанимационные мероприятия? Почему врач скорой помощи принял такое решение?

 

 

Эталоны ответов на ситуационные задачи

Задача 1

У ребенка 8 лет наиболее рационально для оценки динамики хронического болевого синдрома применять визуально-аналоговую шкалу (ВАШ) или метод Эланда. Отсутствие эффекта от применения неопиоидных анальгетиков в данном случае является показанием к переходу ко второму шагу обезболивающей терапии: назначение опиатных анальгетиков. В данном случае необходимо назначить per os морфин 6 мг каждые 4 часа дополнительно к терапии ибупрофеном.

Задача 2

У пациента невралгия третей ветви левого тройничного нерва. Начать терапию целесообразно с карбамазепина (100 мг 2 раза в день) с последующим постепенным увеличением дозы во избежание побочных эффектов. Самостоятельно или в комбинации с карбамазепином могут быть назначены фенитоин, габапентин, баклофен, клоназепам и ламотриджин.

Задача 3

У пациента перелом нижней челюсти.

Возможно назначение НПВС (например, нимесулид 100 мг), местная анестезия (введение новокаина в гематому в области перелома), регионарная анестезия (проводниковая - мандибулярная)

Задача 4

Препаратом выбора является морфин, однако, учитывая его недоступность в бытовых условиях, в ожидании приезда бригады скорой медицинской помощи пациенту можно рекомендовать нитроглицерин - 1-2 таблетки под язык, одновременно внутривенно струйно в 20 мл 5 % раствора глюкозы вводят ненаркотические анальгетики (анальгин - 2-4 мл 50 % раствора/ баралгин - 5 мл/ максиган - 5 мл) в сочетании с антигистаминными препаратами (димедрол - 1-2 мл 1 % раствора), усиливающими аналгезирующий эффект и оказывающими седативное действие. Одновременно больной принимает 0,2-0,5 г ацетилсалициловой кислоты, лучше в виде шипучей таблетки (например, анапирин).

Задача 5

1)У пациента болевой синдром принял хронический характер.

2)Катадолон по 100 мг (1 капс.) 3–4 раза в день

                        Или

Габапентин (1-й день: 300 мг 1 раз в сут.; 2-й день: 300 мг 2 раза в сут.; 3-й день: 300 мг 3 раза в сут.)

Задача 6

Диагноз. Язвенная болезнь желудка. Желудочное кровотечение.

Неотложная помощь:

— пузырь со льдом на область эпигастрия,

— запрещается прием воды и пищи,

— оксигенотерапия,

— этамзилат натрия 12,5 % — 2,0 мл внутривенно на 10,0 мл 0,9% физиологического раствора натрия хлорида,

— аминокапроновая кислота 5 % — 50,0 мл внутривенно капельно,

— викасол — 3,0 мл внутримышечно,

— реополиглюкин — 400,0 мл внутривенно капельно,

— кальция хлорид 10% — 10,0 мл внутривенно.

Тактика: экстренная госпитализация в хирургическое отделение стационара. Транспортировка: лежа на носилках.

Задача 7

1)Гипертоническая (гиперосмолярная) дегидратация 3 ст. Причины гипертонической

дегидратации: ОРВИ, энтерит, несахарный диабет, применение концентрированных

энтеральных смесей при зондовом питании.

2)Учитывая гиперосмолярность плазмы и гипернатриемию в лечении целесообразно

использовать безсолевые кристаллоидные растворы (глюкоза), коллоидные растворы (инфукол, реополиглюкин). Объем инфузионной терапии составляет восполнение дефицита массы тела (10%), и введение физиологической потребности в жидкости. Для ребенка в возрасте 3-х месяцев суточная физиологическая потребность составляет 140 мл/кг. Восполнение дефицита проводится постепенно: в 1-е сутки 1/3 – 1/2 дефицита, на 2-е и 3-и сутки по 1/3 – 1/4 дефицита. Инфузионная терапия проводится под контролем динамики массы тела, гемодинамических показателей, лабораторных показателей гемоглобина, гематокрита, уровня натрия и калия.

 

Задача 8

1)Сахарный диабет I типа (инсулинозависимый), впервые выявленный. Кетоацидотическая кома.

2)Анализ крови общий, Анализ мочи общий, Электролиты крови, РН крови. Уровень мочевой кислоты в крови, АСТ, АЛТ, СРБ, ДФА, фибриноген. Билирубин, щелочная фосфатаза, гаммаглютаматтранспептидаза. Креатинин, мочевина.

3) Дифференциальная диагностика с:
- гипогликемической комой,
- лактоацидотической и гиперосмолярной комами,
- коматозными состояниями, не связанными с сахарным диабетом (церебральные, экзотоксические - инфекционные и при отравлениях, метаболические - уремическая, печеночная, тиреотоксическая, гипотиреоидная, при надпочечниковой недостаточности, смешанные).

4) Лечение:
1) Регидратация ( физиологический расвор внутривенно до 10% массы тела),
2) инсулин 6-8 единиц в час внутривенно капельно,
при необходимости коррекция электролитного и кислотно-щелочного баланса.

 

Задача 9

1)Основной: Цирроз печени токсической природы, период декомпенсации. Осложнения: Портальная гипертензия. Спленомегалия. Асцит. Печеночная кома, IV стадия.

2) 1. Госпитализация в АРО

 2. Тщательный мониторинг состояния больного

 3. При необходимости - интубация трахеи и ИВЛ, установка назогастрального зонда, центрального и мочевого катетера.

 4. Коррекция анемии и гипоксии (препараты крови).

 5. Коррекция нарушений электролитного баланса и рН (инфузионная терапия).

 6. Борьба с гипотензией (инфузионная терапия, кардиотоники).

 7. Коррекция гипогликемии (в/в глюкоза 10% 1 л 2 рсут).

 8. Коррекция коагулопатии (тромбомасса, с/з плазма, викасол).

 9. Снижение концентрации аммиака в крови.

 

Задача 10

1)DS. Менигококковая инфекция, менигококкцемия. Инфекционно-токсический шок. Кома. Судорожный синдром.

2)Терапия Доступ к вене. Седуксен в/в 1,0 мл (0,3-0,5 мг/кг). Дексаметазон 0,6-2 мг/кг или преднизолон 10 мг/кг, или гидрокортизон 30 мг/кг каждые 3 минуты первые 10 минут с последующим введением преднизолона 10 мг/кг через 15-20 минут, или Гидрокортизон 100 мг в/в, с повторением каждые 20 минут. В\в капельно в течение часа - глюкоза 10%-200,0, натрия хлорид 0,9%-200,0 40 мл/кг/час и выше под контролем АД и введением допамина 5-8 мкг/кг/мин. Увлажненный кислород (100%). Зонд в желудок Антибиотики – цефтриаксон в/в 100 мг/кг или левомицетин 250 мг (25 мг/кг). До улучшения параметров гемодинамики на догоспитальном этапе при декомпенсации состояния в связи с инфекционно-токсическим шоком антибиотики в/в лучше не вводить.

3)Госпитализация в отделение реанимации и интенсивной терапии инфекционной больницы. Предусмотреть возможность интубации трахеи и проведение ИВЛ во время транспортировки.

 

Задача 11

Наиболее вероятной причиной развития данного осложнения является введение иглы и как следствие анестетика в субарахноидальное пространство. Больному следует провести ИВЛ и ввести сосудосуживающие средства для стабилизации гемодинамики.

Задача 12

1)спинальная анестезия;

2)противопоказания:

- несогласие больного;

-внутричерепная гипертензия;

-инфицирование тканей в месте пункции;

-аллергия к местным анестетикам

-гиповолемия;

-коагулопатии;

-приём антикоагулянтов.

Задача 13

Этот случай расценивается как нежелательное распространение раствора анестетика в субарахноидальном пространстве, вследствие чего возникла высокая спинномозговая анестезия. У пациента имеет место морбидное ожирение, вследствие чего у него значительно снижен объем субарахноидального пространства, нежелательному распространению в субарахноидальном пространстве способствовало и резкое повышение внутрибрюшного давления на фоне кашля. Тотальная спинномозговая анестезия – блокада всех спинальных нервов, включая черепно-мозговые.

Клиника: Быстрое развитие глубокого блока после введения местного анестетика субарахноидально или эпидурально. Покалывание в пальцах и кистях указывает на распространение местного анестетика до Т₁. Тошнота и обморок вследствие значительного снижения АД и / или брадикардии. Двухсторонний мидриаз тоже считается характерным признаком тотального спинального блока и объясняется блокированием местным анестетиком, попавшим в субарахноидальное пространство, ядер 3-й пары черепно-мозговых нервов. Изначальное затруднение дыхания вследствие паралича межреберных мышц (Т₁-Т₁₂) перерастает в гаспинг и апное вследствие паралича диафрагмы (С₃-С₅). На развитие блокады диафрагмального нерва указывают затрудненная речь, невозможность кашлять. Брадикардия объясняется блокадой ускоряющих нервов сердца Т₁-Т₄, а также внутрисердечными рефлексами на фоне выраженного снижения преднагрузки.

Лечение: Дыхательные пути: интубация трахеи и перевод на ИВЛ. Купирование брадикардии: атропина 0,6 мг, адреналина 100 мкг внутривенно. Положение Тренделенбурга (повысить венозный возврат и сердечный выброс). Установить дополнительную внутривенную канюлю большого диаметра. Инфузия 1000 мл коллоидов или кристаллоидов. Мониторинг АД, ЭКГ, SaO₂.

Задача 14

1.Шейная вагосимпатическая блокада по А.В. Вишневскому на стороне поражения.

2. Пациент находится в положении лежа на спине, с отведенной в противоположную сторону месту анестезии головой. Грудино-ключично-сосцевидную мышцу отводят кпереди и на границе верхней и средней её третей делают вкол. Иглу продвигают по направлению к позвоночному столбу, уткнувшись в него вводят раствор анестетика. Используют новокаин 0,5% раствор в количестве 30 – 40 мл.

3. Блокада места перелома ребер, межреберная блокада, паравертебральная блокада

4. Гемоторакс, пневмоторакс, гемопневмоторакс, подкожная эмфизема.

5. Перкуссия, аускультация, рентгенография грудной клетки, УЗИ, КТ, диагностическая пункция.

 

Задача 15

1)У ребенка стенозирующий ларинготрахеит (ложный круп), вентиляционная острая дыхательная недостаточность, за счет отека подсвязочного пространства.

2)Декомпенсированный респираторный ацидоз, гипоксемия.

3)Подача увлажненного кислорода через маску или носовые канюли. Парокислородная палатка, масляные ингаляции, ингаляции кортикостероидами. При неэффективности терапии не исключена необходимость эндотрахеальной интубации и продленной вентиляции.

 

Задача 16

1)Гипервентиляция при проведении ИВЛ 2) Декомпенсированный дыхательный алкалоз. 3)Ишемия головного мозга на фоне спазма мозговых сосудов в связи с гипокапнией. 4)Не проводился контроль режима ИВЛ, следовало бы уменьшить дыхательный объем или ЧДД в режиме вентиляции. 5)Капнометрия, определение газового состава артериальной или капиллярной крови.

Задача 17

1)У больного гипертоническая дегидратация (водное истощение).

2) Для коррекции дефицита воды необходима инфузия 5% раствора глюкозы.

3)Доза 5% раствора глюкозы, необходимая для устранения дефицита воды, определяется расчетом по формулам, учитывающим увеличение при гипертонической дегидратации концентрации в крови натрия или величины показателя гематокрита.

а) По увеличению концентрации натрия:

5% глюкоза (л) = 60-142/142 *0,2*70 = 1,8(л).

б) По увеличению показателя гематокрита:

5% глюкоза (л) = 45-40/40*0,2*70= 1,75(Л).

Общая суточная потребность в воде определяется суммой объемов, корригирующих дефицит в организме воды, и удовлетворяющей нормальную физиологическую потребность в воде (1.5 л/м2/сут). Суммарная доза инфузии должна прежде всего компенсировать дефицит внеклеточной жидкости и покрыть нормальную физиологическую потребность в воде.

Регидратирующая инфузия должна проводиться непрерывно в течение суток и покрыть в первые 12 часов порядка 1/2 потребности в воде. Надо учитывать, что все расчеты ориентировочны. Истинный объем корригирующей терапии определяется лишь в процессе инфузионного титрования больного, что обеспечивает достижение необходимого клинического эффекта (нормализацию диуреза, содержания натрия в крови и показателя гематокрита, улучшение отхождения мокроты, восстановление чувствительности адренорецепторов к экзогенным адреномиметикам и др).

Задача 18

 1)У данного больного возникла остановка сердца. 2)Здесь показан комплекс мероприятий, называемый сердечно-лёгочной реанимацией. Сюда входят: закрытый массаж сердца, восстановление проходимости дыхательных путей или при уже проводимой ИВЛ – вентиляция 100% кислородом, ранняя дефибрилляция, применение лекарственных средств (адреналин и др. по показаниям) через пунктированную центральную вену.

Задача 19

1) оценка белково-синтетической функции печени и контроль коагулограммы;

2) назначение витамина К, свежезамороженной плазмы;

3) адекватная инфузионная терапия, коррекция метаболических нарушений и        КЩС;

4) коррекция олигурии;

5) налаживание инвазивного мониторинга;

6)при компенсированном состоянии больному можно осуществлять премедикацию диазепамом, при недостаточной его компенсации от премедикации      следует воздержаться.

  - В данном случае показана тотальная общая внутривенная анестезия, или   ингаляционная анестезия на основе изофлюрана.

 

Задача 20

1) второй уровень третьей стадии наркоза,

2) выполнение вмешательство на этой стадии и уровне наркоза целесообразно,

3) необходимо обеспечить все компоненты: выключение сознания, амнезия, анальгезия, миоплегия, нейровегетативная блокада, поддержание стабильности основных жизненных функций организма.

 

Задача 21

1) возможно

2)нарушения в работе наркозного аппарата с уменьшением или прекращением подачи ингаляционного анестетика, несвоевременное введение внутривенного анестетика в случае болюсного введения или нарушения в системе непрерывного введения препарата (поломка шприцевого насоса, отсоединение удлинительной магистрали и др.).

3) использовать методы объективного мониторинга состояния головного мозга (ЭЭГ, ВП), например, BIS-мониторинг и/или применять препараты, вызывающие амнезию (например, бензодиазепиновый транквилизатор мидазолам).

 

Задача 22

Вариант 1.

Задача 23

Ошибка заключается в проведении непрямого массажа сердца на мягкой поверхности. Пациента необходимо переложить на пол. Кроме того, дежурный врач должен владеть методикой проведения искусственного дыхания и проводить не только массаж сердца, но и ИВЛ в соотношении 30 компрессий : 2 вдоха.

Задача 24

Наиболее вероятной причиной является западение корня языка. Необходимо применить тройной прием Сафара.

Задача 25

Решение врача правильное, т.к. при гипотермии продолжительность клинической смерти увеличивается в связи с уменьшением метаболизма головного мозга и, следовательно, потребления кислорода.