ЛЕКЦИЯ №1. Тема: Основные симптомы и синдромы при заболеваниях нервной системы. Особенности субъективного и объективного неврологических методов обследования.

НЕВРОЛОГИЯ.

План лекции:

1. Введение в неврологию

2. Анатомо – физиологический очерк.

3. Основные неврологические симптомы и синдромы.

4. Основные методы обследования неврологических пациентов.

1. Нервные болезни – раздел медицины, изучающий этиологию, патогенез, клинику болезней нервной системы, а также разрабатывающий методы их диагностики, лечения и профилактики.

У нас впервые в 1835 году на медицинском факультете Московского университета был выделен самостоятельный курс нервных болезней. Его возглавил профессор Кожевников А.Я.. Позднее по его инициативе на Девичьем поле была построена клиника для лечения психических и нервных заболеваний, которую возглавил ученик Кожевникова – Корсаков. Сейчас она находится на ул. Россолимо. Представителем московской школы являлся также Гращенков. Параллельно формировалась и петербургская школа – блестящими представителями которой являлись Бехтерев, Аствацатуров. Безусловно, наши неврологи уделяли внимание не только практической неврологии, но и внесли большой вклад в развитие неврологии, как науки: это открытие Бецом пирамидных клеток, выделение корсаковского синдрома, гистологические данные о строении мозжечка, полученные Кожевниковым.

Роль неврологии огромна. Она тесно связана с травматологией, нейрохирургией, терапией. Зачастую соматическая патология протекает с поражением нервной системы и требует осмотра невролога, любая кома – это страдание головного мозга и такие больные в обязательном порядке осматриваются неврологом.

2. Основу нервной системы составляют нервные клетки (нейроны), которые разделяются на двигательные, чувствительные и промежуточные. В нервной клетке имеется ядро с ядрышком и цитоплазма. Нервная клетка также имеет две разновидности отростков: дендриты (их несколько) и один аксон, отходящий от клетки. Дендриты определяют чувствительное поле клетки, по ним импульс идет к телу клетки. Аксоны покрыты миелиновой оболочкой и образуют волокна; пучки волокон составляют белое вещество, черепные и периферические нервы. По аксону импульс проводится от тела клетки. Нейроны находятся в контакте друг с другом. Место контакта называется синапсом и обеспечивает передачу нервного импульса с нервного волокна на клетку или мышечное волокно с помощью химического передатчика - медиатора. Существуют следующие связи между клетками: аксо–соматическая, аксо–дендритическая, аксо–аксональная. Основные медиаторы нервной системы: норадреналин, ацетилхолин, дофамин, серотонин.

Скопление нервных клеток образует серое вещество головного и спинного мозга. Серое вещество покрывает полушария большого мозга и мозжечка, а также в виде скоплений образует в толще ядра черепно-мозговых нервов, мозжечка и экстрапирамидной системы. В спинном мозге серое вещество занимает центральную часть (вокруг центрального канала) и имеет форму бабочки. Белое вещество представлено нервными волокнами и составляет большую часть головного, и окружает серое вещество в спинном мозге. Кроме нейронов в мозге имеется межуточная ткань – нейроглия. Она выполняет функцию опоры и участвует в обмене веществ между нервными клетками и сосудами.

Различают центральную нервную систему, которая включает в себя головной и спинной мозг и периферическую, которая представлена черепно–мозговыми нервами, нервными корешками, спинно–мозговыми нервами, нервными сплетениями и периферическими нервами.

Головной мозг залегает в полости черепа и имеет вес, в среднем 1375 г.. В нем различают: 1) большой мозг, представленный двумя полушариями, соединенными между собой мозолистым телом; 2) промежуточный мозг, представленный зрительными буграми и подбугорной областью (таламус и гипоталамус); 3) средний мозг, представленный четверохолмием и ножками большого мозга; 4) задний мозг, представленный мозжечком и варолиевым мостом и 5) продолговатый мозг. Продолговатый мозг, варолиев мост и ножки мозга составляют мозговой ствол, где находятся ядра черепно–мозговых нервов, сосудодвигательный и дыхательный центры, ретикулярная формация.

Полушария головного мозга разделены саггитальной бороздой, поверхность их покрыта бороздами, между которыми находятся извилины. В полушариях различают 4–е доли: лобную, затылочную, височную и теменную. В глубине продольной щели располагается мозолистое тело, через него проходят волокна, соединяющие между собой оба полушария. На основание мозга выходят черепно–мозговые нервы, ядра которых находятся в различных участках ствола головного мозга. Различают 12 пар черепно–мозговых нервов: 1 пара – обонятельный, 2 пара – зрительный ( это чисто чувствительные нервы), 3 – глазодвигательный ( двигательный нерв, содержащий парасимпатические волокна, обеспечивающие сужение зрачка и аккомодацию), 4 - блоковый ( двигательный, чаще всего поражается вместе с 3 парой ЧМН), 5 – тройничный ( смешанный: чувствительная иннервация кожи лица, слизистой рта, глазных яблок, двигательная – жевательной мускулатуры), 6 – отводящий – (двигательный - его функция – отведение глазного яблока кнаружи), 7 – лицевой нерв (двигательная иннервация мимической мускулатуры, парасимпатические волокна – иннервация слюнных желез и чувствительные волокна идут от языка в составе 7 пары - вкусовая иннервация передних 2/3 языка), 8 пара – слуховой нерв ( чувствительный - обеспечивает слуховую и вестибулярную функции), 9 – языкоглоточный ( двигательная иннервация мышц глотки и вкусовая 1/3 задней части языка), 10 пара – блуждающий нерв ( смешанный: обеспечивает парасимпатическую иннервацию органов брюшной полости выше малого таза, двигательную иннервацию мышц глотки, гортани и чувствительную глотки, гортани), 11 пара – добавочный нерв ( двигательная иннервация грудино – ключично – сосцевидной и трапециевидной мышц), 12 – подъязычный нерв (двигательная иннервация мышц языка).

 Продолговатый мозг лежит на скате черепа и переходит в спинной. На передней поверхности его имеются два возвышения – пирамиды, через которые проходят волокна пирамидного пути. Верхний отдел продолговатого мозга принимает участие в образовании 4 желудочка головного мозга, дном которого является ромбовидная ямка. 4 желудочек головного мозга соединяется с центральным каналом спинного мозга, а также сообщается с подпаутинным (субарахноидальным) пространством. Через водопровод мозга 4 желудочек соединяется с 3 – им, последний через межжелудочковое отверстие соединен с боковыми желудочками. Внутри желудочков находятся сосудистые сплетения, которые продуцируют цереброспинальную (спинно–мозговую) жидкость, заполняющую субарахноидальное пространство головного и спинного мозга. Она участвует в питании и обмене веществ мозга, играет роль в создании осмотического равновесия и служит добавочной механической защитой от внешних воздействий. Аппарат, продуцирующий спинномозговую жидкость, обладает свойством пропускать в нее одни вещества и задерживать другие. Это называется гемато–энцефалическим барьером. Патологические процессы в нервной системы отражаются и на свойствах цереброспинальной жидкости. Нормальный состав ее: бесцветная, прозрачная, белок 0,2 – 0,3 промиле, цитоз представлен лимфоцитами – до 5 кл./мл., давление в положении лежа 120 – 180 мм. вод. ст., сахар 0,45 – 0,65 г/л, РН – 7,35, относительная плотность 1007.

Варолиев мост имеет вид утолщения и соединяется с мозжечком посредством ножек моста. Мозжечок состоит из 2-х полушарий, соединенных между собой червем. Посредством ножек он связан с мостом, продолговатым мозгом и средним мозгом.

Средний мозг состоит из ножек и пластинки четверохолмия. Ножки представлены скоплением нервных волокон.

 Экстрапирамидную систему составляют черная субстанция, красное ядро среднего мозга, зубчатое ядро мозжечка, полосатое тело больших полушарий. Все это – скопление серого вещества.

Промежуточный мозг состоит из таламуса, где находятся первичные зрительные центры (это - подкорковый центр зрения), сюда же сходятся все чувствительные пути (подкорковый центр чувствительности). Гипоталамус лежит книзу от таламуса – он регулирует 1) функцию главной железы внутренней секреции – гипофиза, 2) осуществляет регуляцию вегетативных реакции, в том числе терморегуляцию и регуляцию симпатической и парасимпатической вегетативный нервной системы, 3)регулирует биологически значимое поведение: пищевое, питьевое, половое, оборонительное, циклы сна и бодрствования.

Спинной мозг представляет из себя трубку, и располагается в позвоночном канале от 1 шейного до 2 поясничного позвонков. В нем различают два утолщения: шейное, структуры которого (передние - двигательные рога серого вещества) иннервируют верхние конечности, и поясничное, участвующее в иннервации нижних конечностей. В сером веществе спинного мозга различают передние – двигательные, задние – чувствительные и боковые – вегетативные рога. Из переднего рога выходит передний (двигательный) корешок, к заднему подходит задний (чувствительный) корешок. Передние и задние корешки соединяются в межпозвоночном отверстии, образуя смешанный спинномозговой нерв. Всего от спинного мозга отходит 31 пара таких нервов. Нижние корешки имеют вертикальное расположение и образуют «конский хвост». Далее спинномозговые нервы делятся на две ветви: переднюю (вентральную) и заднюю (дорзальную). Ветви спинномозговых нервов, соединяясь между собой, образуют сплетения: шейное, плечевое, поясничное, крестцовое. Из сплетений формируются периферические нервы, участвующие, в частности, в иннервации конечностей. Участок спинного мозга, дающий начало одной паре спинномозговых нервов, называется сегментом спинного мозга. Всего 31 сегмент: 8 шейных (С), 12 грудных (D), 5 поясничных (L), 5 крестцовых (S), 1 копчиковый (Co).

Функции спинного мозга - проводниковая и рефлекторная.

Спинной и головной мозг окружены оболочками. Различают: твердую (фиброзную), паутинную (серозную, арахноидальную), мягкую (сосудистую). Твердая мозговая оболочка состоит из 2–х листов. Наружный листок плотно прилегает к костям черепа и позвоночника и является их надкостницей. Внутренний свободно свисает, разделяя между собой большие полушария, отделяя их от мозжечка (намет мозжечка) и образует венозные синусы, заполненные кровью. Пространство между паутинной и мягкой оболочками заполнено спинномозговой жидкостью и называется субарахноидальным. Мягкая оболочка плотно прилегает к головному и спинному мозгу. В некоторых местах (на основании головного мозга) субарахноидальное пространство особенно развито и образует цистерны головного мозга, так же заполненные спинномозговой жидкостью.

Кровоснабжение головного мозга осуществляется с помощью внутренних сонных и позвоночных артерий. Внутренние сонные артерии в полости черепа делятся на глазную, переднюю, среднюю мозговые. За счет системы внутренних сонных артерий кровоснабжаются большие полушария головного мозга, кроме затылочных долей. Позвоночные артерии на основании мозга соединяются и образуют базилярную – основную артерию, которая делится на две задние мозговые. Данные сосуды - это вертебробазилярный бассейн, за счет которого кровоснабжаются ствол головного мозга, мозжечок и затылочные доли больших полушарий. На основании мозга происходит анастамозирование ветвей внутренних сонных и позвоночных артерий с образованием «виллизиева круга». Спинной мозг кровоснабжается за счет ветвей аорты, подходящих к нему с передними и задними корешками.

Вегетативная нервная система включает в себя центральный (мозговой) отдел – в составе головного и спинного мозга и периферический (вне мозговой). В ней выделяют 2 отдела: симпатический и парасимпатический.

Центральный отдел симпатической нервной системы представлен группой клеток, лежащих в боковых рогах спинного мозга от C 8 до L 1,2 сегментов.

Периферический отдел симпатической нервной системы представлен правым и левым боковыми симпатическими стволами, узлами в их составе и нервами, отходящими от них, а также сплетениями вне или внутри органов.

Центральный отдел парасимпатической нервной системы представлен скоплением нервных клеток в различных участках головного мозга (в основном в виде ядер черепно–мозговых нервов) и в боковых рогах серого вещества крестцовой отдела спинного мозга. Периферический отдел парасимпатической нервной системы – это волокна 3 (глазодвигательный), 7 (лицевой), 9 (языко-глоточный), 10 (блуждающий) пар черепно - мозговых нервов, а также крестцовых нервов. Они подходят к периферическим узлам у органов или в них. Все вышеизложенное – это сегментарный уровень строения симпатической и парасимпатической нервной системы.

К надсегментарному уровню относятся: 1) гипоталамус, таламус; 2) лимбикоретикулярный комплекс и ряд других структур. На этом уровне нет четко отграниченных симпатических и парасимпатических отделов, но это высшие отделы регуляции вегетативных функций. Между вегетативной и центральной нервной системой существует тесная взаимосвязь.

 Ретикулярная формация (РФ)- сложный рефлекторный центр, обеспечивающий сохранность автоматизма дыхательной и сердечной деятельности, трофики. Восходящие системы РФ поддерживают активность и тонус коры головного мозга, что проявляется в смене бодрствования и сна. РФ ствола имеет значение в эмоциональном восприятии, процессах памяти, внимания, обучения. Она имеет вид сеточки и связана с корой, ядрами черепно-мозговых нервов и участвует в актах дыхания, глотания. Нисходящие системы участвуют в регулировании деятельности спинного мозга, повышают или снижают мышечный тону.

Гипоталамус представлен скоплением клеток с образованием ряда ядер. Он регулирует вегетативные функции организма, деятельность эндокринных желез и внутренних органов, водно-солевой, углеводный, жировой обмены. Ему принадлежит ведущая роль в обеспечении гомеостаза. Гомеостаз - это постоянство внутренней среды: кислотно-щелочного равновесия, ионного равновесия, показателей крови, частоты дыхания, сердцебиения… Гипоталамус вместе с ретикулярной формацией участвует в формировании эмоций, поведения человека, адаптации организма. Он имеет связи с корой, гипофизом.

Повышение тонуса

Симпатической нервной системы   Парасимпатической нервной системы

                                            проявляется

тахикардией	брадикардией
повышение артериального давления	понижением артериального давления
спазмом сосудов	расширением сосудов
жидким потом	липким потом

дрожью, тревогой, полиурией       головокружением, тошнотой

расширением бронхов	сужением бронхов
снижением секреции желез	увеличением секреции желез
снижением перистальтики кишечника	спазмами, усилением перистальтики кишечника
снижением перистальтики мочеточников	усилением перистальтики мочеточников

 

 Функционирование нервной системы проявляется в виде непрерывно возникающих ответных реакций на раздражающие факторы внешней и внутренней среды. Функциональной единицей нервной системы является рефлекс. Рефлекс – это неконтролируемое действие. Рефлексы подразделяются на условные и безусловные. Безусловные рефлексы передаются по наследству, могут изменяться под действием болезни. К ним относятся чихание, сосание, глотание, сухожильные рефлексы. Условные рефлексы возникают при индивидуальном развитии организма и накоплении навыков. Рефлексы бывают физиологические (кашель, сосание) и патологические (рефлексы Бабинского, Россолимо); поверхностные (брюшные) и глубокие (коленный).

Рисунок 1. Коленный рефлекс (схема).

Рефлекторная дуга – это путь, через который нервный импульс идет от рецептора к мышце или органу.

Схема передачи коленного рефлекса: импульс, полученный во время удара молоточком по сухожилию четырехглавой мышцы, от рецепторов сухожилия во время его растяжения передается к чувствительным нейронам (клетки, находящиеся в узлах около спинного мозга). Далее возбуждение передается к чувствительным нейронам задних рогов спинного мозга, а затем на мотонейроны передних рогов, после чего возбуждение по двигательным волокнам (в составе аксона) подходит к четырехглавой мышце, заставляя ее сократиться (нога «подпрыгнет»).

Чувствительность. Человек подвергается постоянному действию многообразных раздражителей окружающей и внутренней среды. Эти раздражения вызывают ощущения. Различают общую и специальную чувствительность (зрение, обоняние, слух, вкус).

Общую чувствительность разделяют на:

1) экстероцептивную (поверхностную: болевая, температурная, тактильная), 2) проприоцептивную (глубокую: чувство давления, вибрации, мышечно-суставное чувство),

3) интероцептивную (от раздражителей из тканей и внутренних органов).

Основные виды нарушений чувствительности:

1) гипестезия - пониженная чувствительность;

2) анестезия - утрата чувствительности;

3) гиперестезия - повышенная чувствительность;

4) невралгия - боль по ходу нерва.

Рисунок 2. Иннервация кожной чувствительности периферическими нервами (справа) и сегментами спинного мозга (слева) (схема). Передняя поверхность.

                         

Рассмотрим, как происходит восприятие человеком болевой и температурной чувствительности.

    В данном физиологическом процессе участвует четырехнейронный чувствительный путь. Представим, что человек получает болевое (или температурное) раздражение кожи конечности. Чувствительные рецепторы воспринимают болевое раздражение, далее возбуждение передается к центру, головному мозгу, где анализируется. Тело первого нейрона чувствительного пути находится в чувствительном спинномозговом узле (ганглии), а их отростки в составе заднего корешка спинномозговых нервов направляются в задний рог спинного мозга, таким образом, тело второго нейрона - это чувствительные клетки задних рогов спинного мозга. Затем волокна чувствительного пути перекрещиваются и переходят на противоположную сторону (см. рис 3 - 5). Перекрест происходит таким образом, что волокна от каждого последующего (нижерасположенного) сегмента вступают снаружи. В результате наружную часть пути составляют волокна, идущие от нижележащих сегментов, а внутреннюю часть – от вышележащих сегментов (закон эксцентрического расположения более длинных путей Ауэрбаха – Флатау).
Тело третьего нейрона расположено в области таламуса (зрительных бугров), где сходятся все чувствительные пути, тело четвертого нейрона – в области серого вещества постцентральной извилины головного мозга.

Рисунок 3. Кожный анализатор. Четырехнейронный чувствительный путь. (Схема проводящих путей болевой, температурной чувствительности).

1 — рецепторы в коже, 2 — спинномозговые узлы (I нейрон чувствительного пути), 3 — собственные ядра заднего (чувствительного) рога (II нейрон чувствительного пути), 4 — перекрест чувствительного пути, 7 — таламус (III нейрон чувствительного пути), 9 — постцентральная извилина (IV нейрон чувствительного пути).

Боль представляет собой защитную интегративную реакцию ЦНС на повреждение, обеспечивающую формирование поведенческих, соматических, эмоциональных и вегетативных реакций.

Виды боли

•местные;

•проекционные (проецируемые) (фантомные боли);

•иррадиирующие;

•отраженные (зоны Захарьина –Геда);

•каузалгия;

•реактивные

Местная боль - в области болевого раздражения;

Проецируемая боль - локализация боли не совпадает с местом имеющегося раздражения, при раздражении нервного ствола проецируется в кожную зону, иннервируемую данным нервом;

Фантомная боль - у лиц, перенесших ампутацию: раздражение в культе перерезанных нервов вызывает ощущение боли в отсутствующих отделах конечности;

Иррадиирующая боль -распространяются с одной ветви нерва, раздражаемого патологическим процессом, на другую, свободную от непосредственного раздражения;

Зоны Захарьина-Геда на туловище при заболеваниях внутренних органов (боль в данной области, возникающая при патологии определенного органа).

Рисунок 4. Зоны Захарьина- Геда.

Различают проводниковый тип расстройств чувствительности - снижение или утрата чувствительности ниже места поражения спинного мозга. Пример: при поперечном разрыве спинного мозга.

Полиневритический тип расстройств чувствительности - при множественном поражении нервов: в виде «носков и перчаток». Встречается при сахарном диабете, алкоголизме (см. ниже рис. 5)

Рисунок 5.

Невринальный тип - при поражении отдельного нерва: в зоне его иннервации (см. ниже рисунок 6)

Рисунок 6.

Корешковый - снижение чувствительности в зоне иннервации корешка (при остеохондрозе) (см. ниже рисунок 7)

Рисунок 7.

Рисунок 8. Диссоциированное расстройство чувствительности – выпадение температурной и болевой чувствительности по типу полукуртки и сохранение глубокой чувствительности (поражение задних рогов С4-Д4).

Движения.

В регуляции движений участвуют:

1)пирамидная система;

2)экстрапирамидная;

 3) мозжечок.

Двухнейронный пирамидный путь.

Первый нейрон двигательного пути находится в области серого вещества передней центральной извилины головного мозга. Волокна от двигательных клеток компактно собираются и проходят через пирамиды продолговатого мозга, затем на границе перехода продолговатого мозга в спинной происходит перекрест и двигательный пучок переходит на противоположную сторону и опускается в составе белого вещества спинного мозга, достигая передних, двигательных рогов, где находится второй (периферический) двигательный нейрон, от которого отходят двигательные волокна в составе периферических нервов, достигая мышц и вызывая их сокращения (рис. 10).

Рисунок 10. Корково-спинномозговой путь (двухнейронный пирамидный путь).

1 — моторная область коры полушария головного мозга (предцентральная извилина (I (центральный) двигательный нейрон), 3 — двигательный корково-спинномозговой путь, 4 — перекрест пирамид, 7 — двигательные ядра передних рогов спинного мозга (II (периферический) двигательный нейрон), 8 — спинномозговые нервы

Парез характеризуется уменьшением объема активных движений и силы в конечностях.

Поражение белого вещества головного и спинного мозга (центрального двигательного нейрона на всем его протяжении) вызывает центральные (спастические) парезы и параличи. Встречаются при инфаркте и кровоизлиянии в мозг, опухолях мозга, энцефалите, ЧМТ, ДЦП.

Поражение передних рогов спинного мозга, спинномозговых нервов, черепно-мозговых нервов, корешков, сплетений и периферических нервов, то есть периферического двигательного нейрона, вызывает периферические (вялые) парезы и параличи (при полиомиелите, невропатиях, радикулопатиях при остеохондрозе, опухолях спинного мозга, плексопатиях…).

Характеристика парезов.

Центральные парезы	Периферические парезы
Гипертония мышц	атония (гипотония)
нет трофических расстройств	атрофия (гипотрофия)
гиперрефлексия и наличие патологических симптомов Бабинского и Россолимо	арефлексия

В зависимости от локализации процесса различают моно-, пара-, тетра-, гемипарезы.

3. Симптомы поражения спинного мозга на различных уровнях.

1. Если поражение спинного мозга выше шейного утолщения, то клинически у пациента будет спастический тетрапарез, или тетраплегия, снижение или выпадение всех видов чувствительности ниже места поражения по проводниковому типу и нарушение функции тазовых органов.

2. Если поражение на уровне шейного утолщения, то будет тетрапарез, или тетраплегия: периферический в руках и спастический в ногах, снижение или выпадение всех видов чувствительности ниже места поражения по проводниковому типу и нарушение функции тазовых органов.

3. Если поражение ниже шейного, но выше поясничного утолщений, то будет нижний спастический парапарез, или параплегия, нарушение всех видов чувствительности ниже места поражения по проводниковому типу и нарушение функции тазовых органов. Руки здоровы.

4. Если поражение на уровне поясничного утолщения, то будет периферический парапарез, или параплегия в ногах, нарушение всех видов чувствительности ниже места поражения по проводниковому типу и нарушение функции тазовых органов. Руки здоровы.

5. При половинном поражении спинного мозга возникает синдром Броун-Секара: парез или плегия на стороне поражения, там же снижение суставно-мышечного чувства и гипестезия болевая и температурная ниже места поражения на противоположной стороне (см. рис. 11)

Рисунок 11. Синдром половинного поражения спинного мозга –Броун-Секара    

а - место поражения спинного мозга.

1 – снижение суставно-мышечного чувства, центральный (спастический) парез на стороне поражения
2 – снижение (или утрата) болевой и температурной чувствительности на противоположной стороне.                 

Симптомы поражения головного мозга.

При поражении полушария головного мозга – происходит снижение чувствительности по гемитипу (гемигипестезия) на стороне противоположной пораженному полушарию. При поражении ствола головного мозга развивается альтернирующий синдром (см. ниже рисунок 12). Отмечается гипестезия болевой чувствительности в области лица, на стороне очага, и в области туловища на противоположной стороне.

Рисунок 12.

При локализации процесса в левом полушарии головного мозга наряду с правосторонним гемипарезом возникают также расстройства речи (афазии). Афазия- полная или частичная утрата способности понимать чужую речь и (или) пользоваться словами для выражения своих мыслей при поражении доминантного полушария. Различают: моторную, сенсорную, амнестическую афазии (для последней характерно нарушение способности называть предметы, но сохранение способности их охарактеризовать. Например: карандаш - это то, чем пишут).

Экстрапирамидная система регулирует мышечный тонус и координацию движений человека. Различают две формы поражения экстрапирамидной системы: 1) акинетико-ригидный синдром. Для него характерны ограничение количества и объема движений - гипокинезия, мышечная ригидность. Больные гипомимичны, ходят мелкими шажками, тонус мышц повышен в сгибателях по типу «зубчатого колеса». При этом может быть дрожательная форма с ритмичным дрожанием кистей, головы. Этот синдром характерен для паркинсонизма различной этиологии: в результате церебрального атеросклероза, перенесенного энцефалита, травмы, при наличии опухоли головного мозга, на фоне приема нейролептиков. 2) гиперкинетический синдром - характерно появление насильственных непроизвольных автоматических движений - гиперкинезов и низкого мышечного тонуса. Гиперкинезы могут быть в руках, туловище, голове. Встречается при ревматизме, опухолях.

Мозжечок участвует в регуляции мышечного тонуса, координации движений. При поражении мозжечка расстраивается походка (она становится шаткой - атаксия), появляется интенционное дрожание в конечностях, которое усиливается при приближении к цели. Это видно при проведении пальце-носовой и пяточно-коленной проб. Отмечаются также размашистые движения в конечностях, нарушается почерк, развивается мышечная гипотония. В позе Ромберга больной шатается или падает. Отмечается нистагм (ритмичные подергивания глазных яблок). Речь теряет плавность - становится скандированной. Для поражения ствола головного мозга характерен альтернирующий синдром: поражение какого-либо черепно-мозгового нерва и гипестезия в области лица на стороне поражения и спастический гемипарез или гемигипестезия на противоположной стороне.

4. Схема клинического обследования неврологических больных.

Первый этап. Субъективное исследование:

1. Паспортная часть. Фамилия, имя, отчество больного. Дата рождения.

Место жительства. Место работы и профессия.

 2. Анамнез жизни. Краткие биографические сведения в хронологическом порядке от рождения больного до настоящего осмотра: с какого возраста начал ходить, говорить, посещать школу, успеваемость в школе, образование, начало самостоятельной трудовой жизни и дальнейшая трудовая деятельность, профессия, квалификация, стаж работы, условия труда, профессиональные вредности.

Семейный анамнез и наследственность: половая жизнь, с какого возраста, женитьба, замужество; у женщин - начало менструаций, беременности, роды, аборты; заболевания у ближайших родственников, наследственность.

Перенесенные заболевания, интоксикации (в т.ч. алкоголизм, наркомания, никотинизм), физические травмы (в т.ч. черепно-мозговая травма, спинномозговая травма, травмы периферических нервов), психические травмы и перенапряжения. Жилищные условия и материальная обеспеченность. Аллергический анамнез: переносимость лекарственных препаратов, аллергические реакции на них. 

3. Жалобы больного. Головная боль, головокружение, шум и тяжесть в голове, тошнота, рвота, ухудшение речи, понижение или отсутствие зрения, слуха, обоняния, вкуса; снижение или отсутствие силы в конечностях, отсутствие или уменьшение объема движений в конечностях и в позвоночнике; боли, чувство онемения и ползания мурашек в туловище и конечностях, понижение или отсутствие чувствительности, общая слабость, повышенная утомляемость, раздражительность, плаксивость, тревога, страх, плохое настроение, понижение или отсутствие памяти, потеря сознания, обмороки, судороги мышц, плохой сон или бессонница, повышение или понижение артериального давления, повышение температуры тела, озноб, дрожь во всем теле, задержка или недержание мочи и кала, половую слабость и холодность. Врач (фельдшер) определяет характер расстройств, их локализацию, интенсивность и длительность, факторы, усиливающие или уменьшающие расстройства.

4. Анамнез болезни. Начало заболевания - острое, подострое, постепенное. Точная или приблизительная дата появления расстройств. Начальные симптомы и условия, при которых они возникли. Обстоятельства, предшествующие или сопутствующие появлению болезни.

Течение заболевания - прогрессирующее, приступообразное, рецидивирующее. Последовательность возникновения и развития симптомов. Как отражается заболевание на трудоспособность, самообслуживание, передвижение. Условия и воздействия, ухудшающие или улучшающие состояние. Предшествующее лечение и его результаты. Сведения о диагностических исследованиях в других лечебных учреждениях.

Второй этап. Объективное исследование.

I. Общий статус. Рост, вес, конституция, питание, кожа и слизистые, лимфатические узлы. Состояние внутренних органов: ЧДД, ЧСС, АД, выслушивание дыхания и сердца, пальпация живота. Определение функции тазовых органов.

Состояние сознания: контакт с больным, ориентировка в собственной личности, в месте и времени. Это достигается путем задавания соответствующих вопросов:

- “Как Ваша фамилия, имя, отчество? Ваш возраст?”

- “Где Вы находитесь?”

- “Какой сегодня день недели, месяц, год?”

II. Неврологический статус:

1. Функции черепно-мозговых нервов.

1 пара. Исследование обоняния: дать понюхать различные пахучие вещества раздельно каждым носовым ходом.

2пара. Острота зрения без коррекции и с коррекцией, поля зрения, исследование глазного дна.

3, 4, 5 пары. Состояние глазных щелей и зрачков (ширина, величина, равномерность). Реакция зрачков на свет (прямая и содружественная), на конвергенцию. Движения глазных яблок вверх, вниз, влево, вправо.

5пара. Болевая, температурная и тактильная чувствительность кожи лица и головы, слизистой полости рта и языка. Пальпация точек выхода ветвей нерва на лицо. Корнеальный рефлекс. Функция жевательных мышц.

7 пара. Функция мимических мышц: наморщить лоб (поднять брови), нахмурить брови (опустить брови), закрыть глаза, зажмурить глаза, оскалить зубы, надуть щеки. Надбровный рефлекс.

8 пара. Острота слуха на разговорную и шёпотную речь. Переносимость вестибулярных нагрузок (в автобусе, самолете, на корабле).

9,10 пары. Фонация, подвижность мягкого неба - посмотреть на расположение неба и произнести букву “а”. Глотание - спросить как ест, не попадает ли пища в нос. Небный и глоточный рефлексы. Исследование вкусовой чувствительности.

11 пара. Контуры и функции грудино-ключично-сосцевидных и трапециевидных мышц - повороты головы, поднимание плеч.

12 пара. Движение языка. Отклонение языка при высовывании изо рта. Внешний вид языка, атрофии, фибриллярные подёргивания.

2. Двигательные функции. А) Осмотр, пальпация и измерение мускулатуры.

При осмотре обращаем внимание на форму черепа, позвоночника, грудной клетки, верхних и нижних конечностей, на мускулатуру всего тела.

При пальпации определяем конфигурацию и объем мышц. Производим сравнительное измерение объема мышц конечностей сантиметровой лентой на симметричных участках.

При осмотре, пальпации и измерении мускулатуры выявляем атрофию, гипотрофию, гипертрофию мышц, подергивания мышц.

Б) Объем активных движений и сила мышц.

Исследование объема активных движений производится последовательно во всех суставах:

1) наклоны и повороты головы и туловища, поднятие плеч;

2) движения в плечевом, локтевом, лучезапястном суставах (сгибание и разгибание, пронация и супинация), пальцев кисти (сгибание, разгибание, отведение, приведение, противопоставление 1 пальца мизинцу);

Исследование объёма активных движений сопровождается одновременным исследованием силы мышц при активном сопротивлении больного.

Исследование силы мышц шеи и туловища производится при наклоне их

вперед, назад, направо, налево. Исследование силы мышц конечностей производится в сравнении с обеих сторон: сгибателей и разгибателей плеча, предплечья, кисти, пальцев рук, бедра, голени, стопы, пальцев ног.

Мышечная сила оценивается в баллах (от 0 до 5 баллов).

В) Объем пассивных движений и тонус мышц.

Пассивные движения исследуются при полном расслаблении мышц больного в том случае, когда установлено отсутствие или ограничение объёма активных движений т.е. при параличах и парезах. Мышечный тонус определяют после максимального расслабления больного во время пассивных движений и при ощупывании мышц верхних и нижних конечностей.

При исследовании мышечного тонуса выявляем: нормальный тонус, атонию, гипотонию, гипертонию (по типу “складного ножа” - спастичность и по типу “зубчатого колеса” - ригиднос