СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ И РЕГУЛЯТОРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И ПЕЧЕНИ у ДЕТЕЙ.

В качестве пищеварительной железы поджелудочная железа синтезирует панкреатический сок, поступающий в самый верхний отдел кишечника– двенадцатиперстную кишку. В период до 8 лет поджелудочная железа имеет относительно более крупные размеры, чем у взрослых.

Возможно, это связано с относительно высокой потребностью детского организма в углеводах.  Ведь гормон поджелудочной железы – инсулин определяет способность всех клеток тела усваивать глюкозу из крови.

В раннем периоде развития детского организма поджелудочная железа относительно слабо функционирует, выделяя небольшое количество сока. Роль этого сока в пищеварении у детей раннего возраста чрезвычайно высока. Наибольшее значение в процессе кишечного пищеварения у детей имеет протеолитический панкреатический фермент трипсиноген, который под влиянием кишечной энтерокиназы превращается активный трипсин. Роль трипсина у детей в расщеплении пищевого белка гораздо более существенная, чем пепсина желудочного сока, который при отсутствии соляной кислоты не может проявлять свои протеолитические свойства. Важное значение имеют также липаза и амилаза поджелудочного сока.

В отличие от желудка поджелудочная железа с самого рождения выделяет все ферменты, характерные для взрослого человека, однако, активность их значительно ниже. Максимальных значений активность панкреатического сока достигает к 4–6 годам. Около 72 % от общего количества белков панкреатического сока составляют протеолитические ферменты, т. е. ферменты, предназначенные для переваривания белков. Протеолитическая активность секрета поджелудочной железы уже в первые месяцы жизни ребенка находится на довольно высоком уровне, который постепенно еще увеличивается, достигая максимума в 4—6 лет. Липолитическая активность (способность переваривать жиры) также увеличивается к концу первого года жизни и остается высокой до 9-летнего возраста. Амилолитическая активность (способность переваривать углеводы) от рождения до годовалого возраста увеличивается в 3—4 раза, а максимальных значений достигает в возрасте 6-9 лет. Дальнейшая динамика сильно зависят от условий существования организма и имеют адаптивный характер.

Функциональное созревание поджелудочной железы завершается к 15–16 годам.

Печень продуцирует важный пищеварительный сок – желчь, участвующую в расщеплении жиров. Печень новорожденного относительно больше, чем у взрослого и у новорожденных составляет 4,3-5% массы тела (у взрослых - 2,3%). Она выступает из-под реберного края и хорошо пальпируется. Масса печени удваивается к 8-10 месяцам и утраивается к 2-3 годам жизни. Особенно интенсивен рост органа в 14-15- летнем возрасте. К 8 годам печень имеет такое же строение, как и у взрослых.

Печень детей раннего возраста является самым большим органом с хорошо развитой левой половиной. Правая половина печени становится по размеру и весу больше левой лишь к 6-ти годам. Орган новорожденных содержит много гликогена, что очень важно для энергетического обеспечения жизни малыша в первые часы жизни. Обезвреживающая функция печени у новорожденных и грудных детей снижена.

. В печени новорожденного еще не сформирован целый ряд ферментных систем, замедленно разрушаются некоторые гормоны (альдостерон и антидиуретический гормон). Прямой билирубин почти не образуется. У многих новорожденных на 1-3 день после рождения появляется желтуха, достигающая максимума на 3-4 день и исчезающая на 11-12 день (физиологическая желтуха). У недоношенных она возникает чаще и продолжается дольше. Во время внутриутробного развития основным путем выделения билирубина из организма плода является плацента и в меньшей степени - печень. После рождения вся нагрузка падает на печень, которая к этому времени еще не способна превращать непрямой билирубин в прямой последующим удалением через почки. Вторым путем устранения непрямого билирубина является его связывание с альбуминами. Но так как у новорожденных всегда есть гипоальбуминемия, то и этот путь затруднен.

В составе желчи детей характерно преобладание таурохолевой кислоты над гликохолевой. Таурохолевая кислота обладает большим антисептическим и сокогонным действием, усиливает отделение панкреатического сока.

Емкость желчного пузыря ребенка в возрасте до 3 мц равна 3,2 см³, в 1—2 года — 8,5 см' в 6—9 лет — 33,6 см³, у взрослых 50—65 см³. С возрастом увеличивается способность желчного пузыря концентрировать желчь. Это, отчасти, связано и с тем, что скорость опорожнения пузыря в детском возрасте выше.

У новорожденных печень находится в состоянии функциональной недостаточности, но с возрастом количество выделяющейся желчи увеличивается и на 1 кг массы тела становится даже больше, чем у взрослого.

 СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ТОЛСТОЙ КИШКИ ДЕТЕЙ

Кишечник плода стерилен. Бактерии в нем появляются через 24-48 часов после рождения. Бактериальная флора играет большую роль: она обладает защитными антитоксическими свойствами, препятствует развитию патогенных бактерий. Бактерии усиливают гидролиз белков, подвергают брожению углеводы, омыляют жиры и растворяют клетчатку, способствуя процессам ферментативного переваривания пищи. Кроме того: бактерии синтезируют витамины группы В и витамин К. Процессов гниения у детей первых месяцев жизни в кишечнике нет.

Акт дефекации у грудных детей происходит рефлекторно, без участия волевого компонента. Способность к произвольной дефекации возникает только к концу первого года жизни. Частота дефекации у новорожденных и грудных детей в связи с высокой перистальтической активностью кишечника значительно больше, чем у взрослых: у новорожденных 4-5 раз в утки, у грудного ребенка 2-3 раза, и лишь к первому году жизни их число сокращается до 1-2 раз в сутки. При искусственном вскармливании частота дефекаций обычно меньше. В отдельных случаях с самого раннего возраста стул у ребенка бывает редким - один раз в утки и даже один раз в два дня.

 У новорожденных выделяется первичный кал - меконий в виде густой вязкой массы. Меконий состоит из секретов пищеварительного тракта, слущенного кишечного эпителия и проглоченных околоплодных вод, желчных пигментов. С 3-4 дня жизни меконий заменяется обычным стулом, свойственным детям. У детей, вскармливаемых грудным молоком, кал имеет кислую реакцию и содержит много бифидобактерий. У детей искусственников кал щелочной реакции и содержит кишечную палочку.

 ОСОБЕННОСТИ ДВИГАТЕЛЬНОЙ АКТИВНОСТИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА, ВСАСЫВАНИЯ  И НЕЙРОГУМОРАЛЬНОЙ РЕГУЛЯЦИИ ПИЩЕВАРЕНИЯ У ДЕТЕЙ.

Кишечное пищеварение. В тонком кишечнике не только  продолжается процесс переваривания пищи, но здесь же  происходит и всасывание многих продуктов гидролиза белков, жиров и углеводов. Этому способствует анатомическое устройство кишечника. У взрослого человека внутренняя поверхность кишки имеет многочисленные складки и достигает 0,7 м². При этом на каждом квадратном сантиметре поверхности находится 2—3 тыс. ворсинок, которые увеличивают площадь поверхности до 4—5 м², что в 2—3 раза пре­вышает поверхность тела человека. Каждая из ворсинок покрыта еще множеством микроворсинок, что многократно увеличивает общую поверхность всасывания.

С возрастом существенно изменяется анатомическая длина тонкого и толстого кишечника, а также относительные величины этих показателей. Наиболее интересны изменения длины кишечника по отношению к длине туловища: максимальная величина этого показателя регистрируется у детей 1—4 лет, т.е. в период перехода на смешанное и взрослое питание. В этот же возрастной период у детей наиболее развито пристеночное пищеварение, для которого важна площадь внутренней полости тонкой кишки. Относительная длина толстого кишечника в отличие от таковой тонкого кишечника продолжает увеличиваться у детей вплоть до достижения ими взрослости, что, вероятно, связано с увеличением грубых, трудно перевариваемых веществ пищи в рационе человека с возрастом.

Возрастные особенности пищеварительной функции кишечника человека изучены мало, что связано с очевидными трудностями методического характера. Тем не менее многочисленные исследования, проведенные на высших животных, позволяют представить себе общую картину онтогенеза кишечного пищеварения. В раннем постнатальном онтогенезе млекопитающих, когда единственной пищей является материнское молоко, секреция основных ферментов, обеспечивающих пищеварение в желудке и кишечнике, находится на очень низком уровне. Естественно, это ограничивает возможности полостного пищеварения. По мнению А. М. Уголева, для усвоения молока в этот период вполне достаточно пристеночного пищеварения. При переходе от молочного питания к дефинитивному меняется не только набор ферментов, но и их распределение вдоль кишечной трубки. На фоне смешанного питания формируются новые взаимоотношения между полостным и пристеночным пищеварением, которые, по-видимому, могут меняться в зависимости от характера пищи. В онтогенезе человека соответствующие изменения происходят в течение первых 6—12 мес в после рождения.

Способность к всасыванию многих веществ путем активного транспорта отмечается уже моменту рождения. У детей до 10 лет из полости желудка могут всасываться различные водные и спиртовые растворы, также некоторые лекарственные вещества; после 10 лет эта способность сохраняется только в отношении спиртовых растворов.

Процессы возрастного развития всасывательной функции кишечника слабо изучены. Известно, что как сахара, так и аминокислоты способны транспортироваться через кишечную мембрану у плодов, у новорожденных эта способность быстро нарастает, достигая высоких значений через несколько дней после рения. Липиды всасываются в слизистой кишечника в раннем постнатальном периоде сильнее, чем у взрослых. Также более интенсивно в раннем возрасте происходит всасывание некоторых витаминов (например, В₁₂). Физиологический смысл этих особенностей кишечного пищеварения в раннем возрасте очевиден.

В толстом кишечнике всасывается главным образом вода, и формируются каловые массы. Однако в ограниченном количестве может всасываться глюкоза. Иногда этим пользуются в лечебных целях (клизмы). Разнообразные расстройства кишечника, вызванные кишечными бактериями или вирусами, резко снижают проницаемость толстого кишечника для воды, и в результате формируются жидкие испражнения. В некоторых случаях (дизентерия, холера) это может приводить к тяжелому обезвоживанию организма и опасно для жизни.

Стенки кишечника ребенка до 7-8 лет отличаются повышенной проницаемостью, что создает предпосылки для развития токсикоза при поступлении из кишечника в кровь токсических веществ и продуктов неполного переваривания пищи. В частности, одной из важных причин развития диатезов в детом возрасте и аллергизации организма ребенка является повышенная проницаемость кишечной стенки для продуктов неполного расщепления белка. Более того, некоторые белки (например, белки сыворотки, казеин, в небольших количествах могут всасываться даже в неизмененном виде. Аналогичным образом всасываются из кишечника в кровь новорожденного и грудного ребенка альбумины и глобулины грудного молока, а также антитела, находящиеся в нем. Последнее обстоятельство имеет громадное значение для формирования естественной резистентности организма ребенка, особенно в первые два месяца жизни, когда собственная иммунная система еще недостаточно сформирована. Проницаемость стенки кишечника и желудка может существенно изменяться под влиянием ряда внешних факторов (переохлаждение, перегревание, инфицирование, нарушение диеты и т.п.), что, естественно, нарушает функцию всасывания.

Следует отметить, что активное всасывание питательных веществ у детей до 10 лет происходит в желудке, в то время как у взрослых в тонком кишечнике.

Моторная функция. Перистальтика – способность желудочно-кишечного тракта продвигать пищевой комок у детей развита слабее, чем у взрослых. У новорожденных и детей раннего возраста метасимпатическая автономная нервная система (нервные сплетения в стенках внутренних органов и сосудов) недоразвита, что вместе с незрелостью мышечного слоя желудка и кишечника объясняет слабую моторику (перистальтику) желудочно-кишечного тракта. В течение первых трех лет жизни перистальтика нарастает и стабилизируется с 3-х летнего возраста.

Моторная функция желудочно-кишечного тракта детей имеет ряд существенных особенностей. В частности, моторная функция желудка у детей раннего возраста выражена слабо, перистальтика относительно вялая, тогда как объем газового пузырь увеличен. Вход в желудок у детей раннего возраста широк, кардиальный сфинктер выражен слабо, однако мышечный слой привратника достаточно развит. Во время глотания молока в желудок ребенка попадает значительное количество воздуха, который легко может выходить через кардиальное отверстие. При вертикальном положении ребенка пузырь воздуха занимает самое верхнее положение в желудке и раздражая рецепторы, вызывает отрыжку. При горизонтальном положении воздух, выходящий из желудка, увлекает за собой и его содержимое. Для того, чтобы воздух при отрыжке выходил без молока, т.е. для предотвращения срыгивания, после кормления ребенка необходимо осторожно перевести в вертикальное положение.

Другой, еще более существенной причиной частых срыгиваний у детей раннего возраста является наличие упругого тонуса мускулатуры желудка. Это исключает возможность поступления молока в количествах, превышающих объем полости желудка. При попадании в желудок больших количеств молока (при перекармливании) закономерно возникает срыгивание.

При грудном вскармливании желудок опоражнивается через 2-3 часа, при вскармливании коровьим молоком - через 3-4 часа.

В отличие от желудка, моторика кишечника у детей гораздо более энергична, чем у взрослых, но отличается непостоянством. Она может резко усиливаться под влиянием как местных раздражений (пальпация, сдавливание, перетягивание и т.д.), так и при возникновении ацидоза тканей, гипоксии, перегревании, резком звуковом раздражении, крике, общем двигательном беспокойстве и т.п. Весь путь по тонкому кишечнику пищевая кашица у новорожденных проходит за 4-18 часов; у рудных детей - за 12-30 часов. При искусственном вскармливании продолжительность перемещения пищи по кишечнику возрастает. Относительная гиперкинезия желудочно-кишечного тракта у детей от 1 года до 3 лет, т.е. в период перехода на смешанное и дефинитивное питание, может иметь важное функциональное значение. Активные сокращения желудка могут способствовать механической обработке пищи. Перемешивание улучшает условия всасывания, а также активизирует процессы пристеночного пищеварения, которое в этом возрасте играет еще очень важную роль.

Брыжейка кишечника длинная, легко растягивается, что при усиленной перистальтике и недостаточной координации сокращений кольцевой и продольной мускулатуры создает предрасположенность к грыжеобразованию, завороту кишок и инвагинации.

Прямая кишка новорожденных и грудных детей тонкостенная, со слабо выраженным мышечным слоем, лишена ампулярной части и плохо фиксирована. В результате при увеличении напряжения мышц брюшного пресса и при повышении внутрибрюшного давления прямая кишка может выпячиваться или даже выпадать.

Нейрогуморальная регуляция пищеварения. Моторная функция желудочно-кишечного тракта регулируется в основном нервными влияниями, причем существенную роль в этом играет мозжечок Возбуждающие и тормозящие импульсы от мозжечка передаются по блуждающим и чревным нервам. В раннем онтогенезе постепенно усиливаются тормозные влияния нервных центров, а пороги раздражения снижаются. Иными словами, моторная функция желудочно-кишечного тракта по мере развития испытывает все большее влияние центральных контролирующих структур.

Управление процессами желудочного пищеварения осуществляется сложным механизмом нейрогуморальной регуляции. Большое значение придается гормону пищеварения — гастрину, который секретируется особыми клетками слизистой оболочки желудка и верхних отделов тонкого кишечника. Гастрин регулирует кислотность желудоч­ного сока, стимулирует секрецию пепсина, а также деятельность поджелудочной железы.  Секреция гастрина возбуждается ингредиентами пищи, щелочами, механическим растяжением выходного отдела желудка, холинэргической нервной импульсацией, а тормозится соляной кислотой. Последнее обстоятельство имеет важное значение для саморегуляции желудочного кислотовыделения.