Перенесенные заболевания

История болезни

Лифляндская Анастасия Владимировна, 2года

 

Клинический диагноз: острый вторичный пиелонефрит с нарушением тубулярных функций почек: разведения, адаптации, циркадного ритма, дисметаболическая нефропатия по типу оксалурии, фосфатурии, пиелоэктазия слева, активная стадия

 

Срок курации: от 3.09.07 до 6.09.07

Куратор

Преподаватель

Оценка 5

Барнаул 2007

Паспортная часть

Дата и время поступления: 27.08.07., 9:10

Дата и время выписки:6.09.07., 10:00

Нефрологическое отделение, палата № 6

Проведено койко-дней: 10

Вид транспортировки в отделение: может идти

Группа крови 2, Резус-положительная

Побочное действие лекарств: нет

1. ФИО: Лифляндская Анастасия Владимировна

2. Пол: женский

3. Возраст: 2 года 6 месяцев

4. Дата рождения: 23.02.05.

5. Место жительства: г. Барнаул, ул. Алексеевой, 52-26

6. Сведения о родителях

Родственник	ФИО	Возраст	Место работы
Мать	Лифляндская Ирина Владимировна	30 лет	ООО «Алтай-автосервис», кондуктор
Отец	Лифляндский Владимир Игоревич	31 лет	ООО «Сиббыттехника», часовщик

 

7. Место учебы: детский сад № 100

8. Кем направлен больной: детская поликлиника № 4

9. Доставлен в стационар по экстренным показаниям: нет

10. Диагноз направившего учреждения: острый пиелонефрит.

11. Диагноз при поступлении: острый пиелонефрит, дисметаболическая нефропатия, активная стадия.

12. Диагноз клинический: острый вторичный пиелонефрит с нарушением тубулярных функций почек: разведения, адаптации, циркадного ритма, дисметаболическая нефропатия по типу оксалурии, фосфатурии, пиелоэктазия слева, активная стадия.

13. Госпитализирован в данном году по поводу данного заболевания впервые

14. Исход заболевания: выписан с улучшением

15. Дата курации: 3.09.07-6.09.07

Жалобы

На тупые боли в животе во время мочеиспускания, чувство зуда при мочеиспускании, на изменения в анализах мочи, вялость, быструю утомляемость, плохой аппетит. На момент курации жалоб не предъявляет.

 

Анамнез заболевания

Заболела полгода назад, когда при оформлении в детский сад была выявлена лейкоцитурия, фосфатурия, оксалурия (28. 04. 07). Была обследована детским нефрологом, взята на диспансерный учет с диагнозом ИМВП, девочка получала антибиотикотерапию, противовоспалительную терапию, улучшения не было. Была повторно осмотрена нефрологом 23.08.07., выставлен диагноз острый пиелонефрит, активная стадия, была направлена в нефрологическое отделение детской больницы № 1 на дополнительное обследование и лечение.

 Заключение: поражена мочевыделительная система, заболевание протекает остро, имеет воспалительный характер.

 

Анамнез жизни

Девочка от третьей беременности, первых родов. Первая беременность 2000г - мед. аборт, вторая беременность 2003г – выкидыш. Настоящая беременность протекала на фоне ОАА, ХФПН, смешанного генеза, варикозной болезни нижних конечностей. Питание матери во время беременности полноценное, сбалансированное, витамин D получала в комплексе Vitrum Prenatal. Роды срочные, в 40 нед. Масса ребенка при рождении 3500 г, длина тела 53 см., оценка по шкале Апгар 8 баллов. Закричала сразу. Приложена к груди в родзале, сосала активно. Пуповинный остаток отпал на 3 сутки. Пупочная ранка эпителизировалась быстро, кровоточивости, нагноений не отмечалось. Выписана из родильного дома на 6 сутки с массой тела 3450г.

Заключение: В раннем анамнезе жизни имеются следующие патологические факторы: беременность протекала на фоне ОАА, ХФПН, смешанного генеза, варикозной болезни нижних конечностей. Первая беременность закончилась медицинским абортом, вторая беременность – выкидыш.

 

Нервно-психическое развитие ребенка

Физическое развитие на первом году жизни

Показатель

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

Масса, гр.

4900 +1400

5850 +950

6400 +550

7300 +900

7800 +500

8100 +300

8400 +300

9200 +800

9800 +600

10200 +400

10500 +300

10250 -250

Длина тела, см.

55 +2

60 +5

60 +0

64 +4

65 +1

67 +2

68,5 +1.5

70 +2.5

71 +1

73 +2

73 +0

76 +3

 

Держать голову девочка начала в 1,5 мес., переворачиваться на бок в 3 мес., на живот в 4 мес. Самостоятельно сидеть начала в 5 мес., стоять в 8 мес., самостоятельно ходить в 11 мес. Первая улыбка появилась на первом мес., с 3 мес. узнает мать, начала гулить в 4 мес., произносить отдельные слоги в 6 мес., фразы в 10 мес., к году знала 8-10 слов. Девочка любознательная, общительная.  Зубы начали прорезываться в 5 мес., первыми появились 2 нижних медиальных резца, к году у девочки 8 зубов.

Заключение: к одному году отмечалось отставание в физическом развитии - показатель массы тела был ниже должного показателя. Нервно-психическое развитие соответствовало возрасту. Неблагоприятных факторов внешней и внутренней среды, влияющих на здоровье не выявлено.

 

Питание ребенка

Девочка находилась на грудном вскармливании до 2 мес. с интервалами между кормлениями 3 часа днем и ночным промежутком в 6 часов. С 2 мес. до 5 мес. вскармливание частично грудное через 3,5-4 часа с ночным перерывом. С 6 мес. девочка находилась на искусственном вскармливании, получала адаптированную молочную смесь «Нутрилон-2» 5 раз в день. С 3 мес. получала осветленный яблочный сок, начиная с нескольких капель до 50-60 мл. С 4 мес. сливовый сок с мякотью по той же схеме. С 5 мес. фруктовое пюре, начиная с 1 чайной ложки. Первый прикорм в 5 мес. в виде овощного пюре. Второй прикорм в 6 мес. в виде молочной гречневой каши «Топ-топ». Яичный желток ввели в 7 мес., начиная с ¼. С 8 мес. введен творог, кефир.

Режим кормления соблюдался. Получала витамин D с 6 мес. в дозе 400 МЕ ежедневно в течение года. В настоящий момент 4-разовое питание. Каждый день в рацион входят горячие блюда (супы, каши).

Заключение: девочку рано отлучили от груди в связи с гипогалактией у мамы. После года режим питания соблюдает.

 

Воспитание ребенка

Девочка посещает детский сад. Режим дня соблюдает. Днем спит по 2-3 часа, ночной сон с 21.00 до 8.00. Сон полноценный, спокойный. На свежем воздухе бывает  3-4 часа в день.

Заключение: нарушений режима дня не выявлено.

Перенесенные заболевания

2.03.05 ППЦНС

20. 09.05 ОРВИ

7. 02. 06 ОРВИ

13.07.07 ОРВИ

В течение первого года жизни 2 раза переболела ОРВИ, лечилась амбулаторно. С 2005 года на учете у невролога с диагнозом ППЦНС, энцефалопатия. С 2007 года на учете у фтизиатра- «0» группа учета. Травм, операций, гемотрансфузий не было. Заключение: перенесенные ОРВИ могли повлиять на развитие заболевания у ребенка.