По специальности 060101 Лечебное дело

Больная К., 64 лет доставлена бригадой скорой медицинской помощи в приемное отделение в связи с эпизодом потери сознания на улице.

Со слов пациентки, при физической нагрузке (ходьба с тяжелым грузом в руках) внезапно почувствовала дурноту, головокружение, потемнение в глазах и потеряла сознания. Ранее подобных эпизодов не наблюдала. Кроме этого, больная предъявляет жалобы на эпизоды сжимающих пекущих болей в области сердца длительностью до 15 минут, возникающих при физическом усилии, проходящие после прекращения нагрузки, на сердцебиение, одышку при подъеме на 1-2 этажа.

Анамнез болезни:

Считает себя больной около года, когда без видимой причины впервые появилась одышка при подъеме по лестнице. Одышка прогрессировала, в последние 2-3 месяца присоединились боли в сердце описанного характера, слабость, эпизоды головокружения при ходьбе. По этому поводу обращалась в поликлинику, где был поставлен диагноз ИБС. Стенокардия напряжения II ф. кл. ХСН 2-3 ф. кл., рекомендован прием нитратов, что не привело к заметному улучшению состояния пациентки. Со слов больной в школьном возрасте имела освобождение от физкультуры в связи с тем, что выслушивался какой-то «шум в сердце на аорте», однако более детального обследования не проводилось, т.к. физические нагрузки девочка переносила удовлетворительно.

Анамнез жизни:

Родилась от первой беременности, росла и развивалась нормально. В детстве перенесла корь, малярию. Кожные и венерические заболевания, гепатит, психо­неврологические заболевания, сахарный диабет отрицает. Травм, операций не было. Вредных привычек нет. Профессиональный анамнез – бухгалтер.

Аллергических заболеваний, непереносимости пищевых, лекарственных веществ не выявлено. Гемотрансфузий не было. Эпидемиологическое окружение благополучное, в контакте с инфекционными больными не была.

Роды -1 в 30 лет, беременность протекала нормально, аборты - 4, менопауза с 44 лет.

Со слов пациентки с 58 лет страдает хроническим панкреатитом, по поводу чего периодически принимает антисекреторные (лосек, фамотидин) и ферментные препараты без консультации с врачом.

Объективный статус: состояние при поступлении удовлетворительное. Больная избыточного питания. Индекс Кетле 29 кг/м.²  Кожные покровы обычной окраски. Видимые слизистые розовые. Периферические лимфоузлы не увеличены. Суставы внешне не изменены, объем движений полный. Со стороны костно-мышечной системы без патологии. Носовое дыхание свободное, ЧДД 20 в минуту. Пальпация грудной клетки безболезненная, голосовое дрожание проводится симметрично. Перкуторно - ясный легочный звук, одинаковый над легочными полями. Аускультативно: везикулярное дыхание, хрипов нет. Область сердца не изменена. Верхушечный толчок пальпируется в шестом межреберье на 2 см кнаружи от среднеключичной линии, усиленный. Перкуторно: правая граница относительной сердечной тупости - по правому краю грудины; левая - на 2 см кнаружи от среднеключичной линии; верхняя - на уровне 3 ребра. Тоны сердца слегка приглушены, правильный ритм нарушен экстрасистолами (до 6 в минуту), на верхушке ослабление I тона, дующий систолический шум, который проводится в левую подмышечную область. II-ой тон на аорте сохранен, там же грубый систолический шум, проводящийся на сосуды шеи, и в точку Боткина-Эрба. ЧСС 60 в минуту. АД 115/60 мм.рт.ст.

Слизистая губ, рта бледная, чистая. Живот правильной формы, симметричный, активно участвует в акте дыхания, при пальпации безболезненный. Печень пальпаторно не выступает из-под реберной дуги, край закругленный, плотноэластической консистенции, безболезненный. Размеры по Курлову: 9 х 8 х 7 см. Селезенка не пальпируется. Перкуторные размеры селезенки 6 х 4 см. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Параклинические исследования:

Общий анализ крови: эритроциты - 3,6 Т/л, Нв 142 г/л, цв. показатель 0,9, гематокрит - 40%, лейкоциты 5,4 Г/л, палочкоядерные - 3%, сегментоядерные - 49%, эозинофилы - 1%, лимфоциты - 19,5%, моноциты - 7%, тромбоциты - 263 Г/л. СОЭ 12 мм/ч.

Биохимическое исследование крови:

Общий белок 69 г/л, калий 4,3 ммоль/л, кальций 2,4 ммоль/л, глюкоза - 4,2 ммоль/л. общий билирубин - 14 ммоль/л, общий холестерин – 6,9 ммоль/л, СРБ - 4,2 мг/л.

Общий анализ мочи: цвет - соломенно-желтый, рН 6,8; удельная плотность - 1,016; белок - нет; лейкоциты - 1-0-2 в поле зрения; эритроциты - 1-0-2 поле зрения; плоский эпителий - 1-2-1 в поле зрения; слизь - незначительное количество.

ЭКГ: Синусовый ритм 62 в минуту, желудочковая экстрасистолия. Горизонтальное положение электрической оси сердца. Гипертрофия левого желудочка с перегрузкой.

Вопросы:

1. Выделите основные синдромы

2. Сформулируйте предварительный диагноз

3. Какое дообследование нужно провести больной?

4. Ваша дальнейшая лечебная тактика

5. Каковы причины такого поражению клапана?

6. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать эту патологию в первую очередь?

7. Со слов пациентки она страдает хроническим панкреатитом около 6 лет. Назовите показания к хирургическому лечению этого заболевания.

8. Социально-гигиеническое значение болезней системы кровообращения.

ГОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет