Диагностика ВИЧ-инфекции.

История ВИЧ-инфекции.

 

Вот некоторые события, иллюстрирующие развитие эпидемии ВИЧ-инфекции с конца 70-х годов. Начало этой истории - 1978 год - условно, поскольку некоторые ученые считают, что ВИЧ перешел от обезьян к людям в период между 1926 и 1946 годами. Старейший в мире образец крови человека, содержащий ВИЧ, относится к 1959 году - в этом году африканский пациент из Конго, у которого была взята кровь, умер от СПИДа.

1978 - У нескольких пациентов в США и Швеции (у мужчин-гомосексуалов), а также в Танзании и на Гаити (у гетеросексуалов обоего пола) зарегистрированы симптомы заболевания, которое через несколько лет назовут СПИД.

1981 - Центром по контролю заболеваемости США отмечено большое число случаев редкого рака кожи (саркомы Капоши) у молодых геев. Это заболевание вначале назвали "рак гомосексуалов" ("gay cancer"), а затем ГРИД - "иммунодефицит гомосексуалов" (GRID - "gay-related immune deficiency"). В 1981 году от этого заболевания в США умерло не менее 128 человек.

1982 - Специалисты Центра по контролю заболеваемости США (CDC) предполагают, что новое заболевание связано с кровью. Впервые используется название СПИД - "синдром приобретенного иммунодефицита" (AIDS -"acquired immune dificiency syndrome"). Причина болезни и пути ее передачи пока неизвестны.

1983 - Люк Монтанье из Института Пастера (Франция) открыл вирус, который считают причиной СПИДа - ВИЧ, или "вирус иммунодефицита человека (HIV - "human immune deficiency virus"). В США за год от СПИДа умерло не менее полутора тысяч человек.

1984 - Американский ученый Роберт Галло объявляет о том, что открыл вирус СПИДа, однако это произошло через год после французского открытия.

1985 - Было установлено, что ВИЧ передается через жидкие среды тела: кровь, сперму, секреции влагалища и материнское молоко. Администрация по контролю пищевых продуктов и лекарственных препаратов США (FDA) одобрила первый тест на ВИЧ. В США и Японии начали проверять на ВИЧ донорскую кровь и кровепродукты. В г. Атланта (США) состоялась первая Международная конференция по СПИДу. В Нью-Йорке прошла премьера пьесы "Нормальное сердце" драматурга Лэрри Крамера. Это первая театральная постановка, посвященная СПИДу. В США за год зарегистрировано 6.972 смерти от СПИДа. Среди умерших - известный киноактер, кумир Америки Рок Хадсон.

1986 - Глава Министерства здравоохранения США (US Surgeon General) Эверетт Кооп опубликовал первый официальный доклад о проблеме СПИДа. В докладе содержится призыв к сексуальному просвещению с целью профилактики заражения ВИЧ. В большинстве европейских стран начали проверять донорскую кровь на ВИЧ. В США создана антиСПИДовская общественная организация Экт-Ап (ACT UP), действующая под девизом "Молчание - смерть".

1987 - Учреждена Глобальная программа ВОЗ по СПИДу. Всемирной ассамблеей здравоохранения принята глобальная стратегия борьбы со СПИДом. СПИД стал первым заболеванием, которое обсуждалось на сессии Генеральной Ассамблеи ООН. В ряде стран одобрено первое лекарство против СПИДа - АЗТ (зидовудин, ретровир) компании Глаксо. В Канаде запрещено распространение зараженных ВИЧ кровепродуктов. В США введен запрет на въезд в страну иммигрантов и туристов с ВИЧ-инфекцией. На шестом году эпидемии президент США Рональд Рейган впервые публично произнес слово "СПИД". В Сан-Франциско начато создание СПИД-мемориала "КВИЛТ". Опубликована книга Рэнди Шилтса "Оркестр продолжал играть". В России зарегистрирован первый случай заболевания ВИЧ-инфекцией.

1988 - Всемирной организацией здравоохранения совместно с правительством Великобритании была проведена встреча министров здравоохранения по проблеме СПИДа. 1 декабря объявлен Всемирным днем борьбы со СПИДом. В США издан закон, запрещающий дискриминацию федеральных служащих с ВИЧ-инфекией.

1989 - На Гаити запрещено распространение зараженных ВИЧ кровепродуктов. Под давлением активистов организации Экт-Ап фирма Глаксо снижает цену АЗТ на 20%. В США за год зарегистрировано 27.666 смертей от СПИДа, среди умерших - телезвезда Аманда Блейк. В России в больницах Элисты, Волгограда и Нижнего Новгорода заражено ВИЧ более 200 детей. Официальная причина заражения - небрежность медперсонала.

1990 - Рональд Рейган принес свои извинения за невнимание к проблеме СПИДа в годы своего президентского правления. В России создана сеть специализированных медицинских учреждений (СПИД-центров) для профилактики и лечения ВИЧ/СПИДа.

1993 - Одобрен к использованию женский презерватив. Четверо руководителей банка крови во Франции посажены в тюрьму за то, что допустили попадание в банк зараженных ВИЧ кровепродуктов. От СПИДа умерли теннисист Артур Эш, легенда балета Рудольф Нуриев.

1995 - В Германии четверо человек приговорены к тюремному заключению за продажу зараженной ВИЧ крови. Олимпийский чемпион по прыжкам в воду Грег Луганис объявил, что болен СПИДом. В России 1 августа вступил в силу Федеральный закон "О предотвращении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ)".

1996 - В России основным путем распространения ВИЧ-инфекции становится инъекционное употребление наркотиков.

2001 - Впервые на двадцатом году эпидемии состоялась специальная сессия ООН, посвященная проблеме СПИДа, в результате которой 189 государств-членов Организации Объединенных Наций подписали "Декларацию приверженности делу борьбы с ВИЧ/СПИДом" - глобальную программу действий по противодействию эпидемии и преодолению ее разрушительных последствий. В России зарегистрировано 88 120 новых случаев ВИЧ-инфекции, что в полтора раза больше, чем за предыдущий год.

Надо отметить, что ВИЧ-инфекция до сих пор не излечима, и поэтому история развития данной болезни будет писать до тех пор, пока ученные не найдут лекарство, которое позволило бы полностью излечить от ВИЧ.

Возбудитель

 

Вирус (от лат. Virus – яд) – простейшая форма жизни. Вирусы состоят из нуклеиновой кислоты (ДНК или РНК) и белковой оболочки (капсида). Вирусы являются внутриклеточными паразитами, способными размножаться в чужеродном организме (растениях, животных, человека).

Вирус иммунодефицита человека относят к семейству ретровирусов (Retroviridae), роду лентивирусов (Lentivirus). Название Lentivirus происходит от латинского слова lente — медленный. Такое название отражает одну из особенностей вирусов этой группы, а именно — медленную и неодинаковую скорость развития инфекционного процесса в организме. Для лентивирусов также характерен длительный инкубационный период.

ВИЧ является так же ретровирусом. Ретровирус - это РНК – содержащий вирус, гены которого могут превращаться в ДНК под действием фермента обратной транскриптазы, который позволяет этим вирусам соединиться с молекулами ДНК клеток хозяина.

В настоящее время выделяют два типа вируса – ВИЧ-1 и ВИЧ-2, различающиеся по своим структурным и антигенным характеристикам.

Глобальная эпидемия ВИЧ-инфекции главным образом обусловлена распространением ВИЧ-1, ВИЧ-2 распространен преимущественно в Западной Африке. В подавляющем большинстве случаев, если не оговорено иначе, под ВИЧ подразумевается ВИЧ-1.

Особенности ВИЧ:

ü Живет только в организме человека. ВИЧ погибает в организме животных и насекомых, может жить и размножаться только в организме человека.

ü Вирус очень неустойчив к воздействиям внешней среды. ВИЧ во внешней среде быстро погибает. Гибнет при воздействии всех известных дезинфицирующих химических агентов даже в незначительной концентрации. Губительны для ВИЧ ультро-фиалетовое излучение, в том числе и солнечное, а также все виды ионизирующего излучения (электромагнитное излучение, потоки a-частиц, электронов, позитронов, протонов, нейтронов и др. заряженных и нейтральных частиц).

ü Неустойчив к воздействию высокой температуры. Теряет активность при нагревании выше 56°С в течение 30 минут. При кипячении ВИЧ погибает мгновенно, поэтому весь многоразовый инструментарий необходимо кипятить.

ü Изменчив. Необходимо отметить, что ВИЧ, как и другие вирусы этого семейства, не обладает механизмом коррекции генетических ошибок, возникающих при построении нового вируса. Поэтому наблюдается очень сильная изменчивость его структуры, что, в свою очередь, позволяет ВИЧ избегать иммунного ответа организма на его проникновение, а также осложняет создание вакцин и препаратов для лечения данной инфекции.

ВИЧ состоит из двух оболочек: внешней и внутренней. Внешняя оболочка предназначена для прикрепления к клетке. Внутренняя оболочка содержит спирали РНК и специальные ферменты для размножения (обратная транскриптаза, интеграза, протеаза), которые она должна доставить в ядро клетки.

ВИЧ может проникать в различные клетки организма человека (точнее, в те клетки, на поверхности которых есть особый участок - рецептор СD-4). Но в одних клетках он может только находиться (это клетки слизистых оболочек, нервных и мышечных тканей), другие же он использует для своего размножения – это клетки иммунной системы человека - Т-помощники (Т- хелперы или СD-4 клетки), то есть именно те клетки, которые и должны бороться с вирусами.

Попадая в организм человека, ВИЧ через ее участок СD-4 прикрепляется к клетке и затем проникает внутрь. РНК, которую содержит вирус - как магнитофонная лента с записью, не вставленная в кассету. То есть информация записана, но воспроизвести ее нет возможности. Такой кассетой и должна стать ДНК клетки человека.

Фермент обратная транскриптаза сворачивает спирали РНК определенным образом, чтобы можно было ее встроить в ДНК. Фермент интеграза выбивает из ДНК центральную часть и на ее место встраивает РНК вируса. Таким образом, вирус поражает клетку.

После успешного встраивания ВИЧ приступает к размножению. И вместо того, что клетка производила до заражения, она начинает производить составные части для новых вирусов до тех пор, пока не погибнет. С помощью третьего фермента - протеазы - из кусочков собираются новые вирусы, которые оказываются в русле крови и отправляются на поиски новых клеток-мишеней. В день у зараженного человека образуется примерно 10 миллиардов новых вирусных частиц.

Пути передачи

 

Пути передачи ВИЧ в настоящее время хорошо изучены и уже не вызывают сомнений у ученых и врачей. Говоря в целом, ВИЧ может передаваться только тремя путями: либо через кровь, либо половым путем, либо вертикально от матери к ребенку.

 

Чтобы произошло заражение, необходимо, чтобы:

1. Зараженная жидкость организма человека попала в кровь здорового человека
2. Количество вируса в зараженной жидкости должно быть достаточно для заражения.

 

Жидкости организма человека, содержащие достаточное количество вируса для заражения:

ü Спинномозговая жидкость (она находится в спинном мозге, и не опасна при обычных контактах). Заражение будет возможно только в том случае, когда делается пересадка. В этом случае заражение происходит 100%.

ü Кровь

ü Сперма

ü Вагинальный секрет

ü Грудное молоко

 

Пути передачи:

1. контакт кровь-кровь - использование нестерильных мединструментов в больнице, при внутривенном употребление наркотиков, нанесение татуировок и пирсинг нестерильным инструментарием, при экстренном переливании крови или пересадке органов.

2. половой путь передачи - заражение возможно тогда, когда человек практикует рискованный секс, то есть проникающий секс без презерватива. Риск заражения присутствует при всех видах проникающего секса – оральном, анальном и вагинальном.

3. от матери ребенку - ВИЧ может передаться от матери на трех этапах: во время беременности, если нарушен плацентарный барьер; во время родов, если не будут предприняты меры по снижению риска заражения; и при грудном вскармливании. Мировая статистика свидетельствует, что из 100 детей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами, в среднем заражаются ВИЧ 30% детей: из них 5 – 11% заражаются внутриутробно, 15% — в родах, 10% при грудном вскармливании; 70% детей не инфицируются ВИЧ.

Факторы, повышающие риск заражения при половом контакте:

· Риск заражения для обоих партнеров возрастает при сопутствующих венерических заболеваниях (ИППП). По данным Всемирной организации здравоохранения, не вылеченные ИППП, повышают риск заражения ВИЧ-инфекцией в 5-10 раз.

· Вероятность заражения женщины от мужчины при половом контакте примерно в три раза выше, чем мужчины от женщины.

· В семенной жидкости ВИЧ содержится в большей концентрации, чем в секрециях влагалища. Риск для женщины возрастает при ИППП, эрозии шейки матки, ранках или воспалениях слизистой оболочки, при менструации, а также при разрыве девственной плевы.

· Риск заражения при анальном контакте значительно выше, чем при вагинальном, поскольку высока вероятность травм слизистой оболочки ануса и прямой кишки, что создает "входные ворота" для инфекции.

 

Отдельно следует сказать о тех случаях, когда передача вируса иммунодефицита человека невозможна, потому что на этот счет до сих пор существует немало мифов:

· Вирус иммунодефицита человека не передается бытовым путем

· Неповрежденная кожа является естественным барьером для вируса, поэтому невозможна передача ВИЧ при рукопожатиях, объятиях. Теоретически риск возникает при рукопожатии, если и у одного, и у второго партнера на руке имеется кровоточащая рана. Практически представить себе такую ситуацию довольно затруднительно

· Через предметы гигиены (одежду, постельное белье, полотенца) вирус иммунодефицита человека передаться не может, потому что ВИЧ в течение нескольких минут гибнет в окружающей среде

· По той же причине не выдерживает критике теория о передаче ВИЧ через укусы кровососущих насекомых. Во-первых, ВИЧ – это человеческий вирус, который не может жить в организме насекомого, а во-вторых, жаля человека, комар впрыскивает не кровь предыдущей жертвы, а свою слюну. Кроме того, даже слюна комара, не говоря уже о крови тех, кого он кусал ранее, не может попасть в кровоток человека.

· По поводу передачи вируса иммунодефицита человека в бане, бассейне, ванне следует сказать, что в воде ВИЧ не выживает. Однако при проникающем незащищенном половом контакте в бассейне вода, конечно, не спасает, и заражение возможно.

· Очень многие до сих пор боятся поцелуев и других тесных контактов с ВИЧ-инфицированными людьми, хотя во многих источниках давно и убедительно объяснено, почему подобный путь заражения ВИЧ-инфекцией невозможен. В самом деле, в слюне ВИЧ-инфицированного человека находится незначительное количество вируса, но для того, чтобы произошло заражение ВИЧ таким путем, необходимо более двух литров слюны – ситуация совершенно невероятная.

· Не только поцелуи, но и любые контакты с ВИЧ-инфицированным партнером, кроме проникающего полового акта, совершенно безопасны. Объятия, ласки, взаимная мастурбация и петтинг не приводят к заражению. Можно пользоваться одной посудой, спать в одной постели, можно все, кроме прямого контакта «кровь в кровь» и проникающего полового контакта без использования презерватива.

· Течение заболевания

·

· ВИЧ-инфекция - стадийно развивающееся, прогрессирующее заболевание с поражением различных систем и органов, вызванных прямым действием ВИЧ, вторичной инфекцией (оппортунистической), опухолевыми и аутоиммунными процессами.

·

· В Российской Федерации используется классификация ВИЧ-инфекции, предложенная В. И. Покровским, которая была принята в 1989 году. В 2001 году Покровским была составлена новая версия классификации. Согласно новой классификации, ВИЧ-инфекция в организме проходит 5 стадий:

· Стадия инкубации (стадия 1): С момента заражения до клинических проявлений острой инфекции и/или выработки антител (в среднем от 3 недель до 3 месяцев).

· Стадия первичных проявлений (стадия 2):

· 2«А» - бессимптомная, когда клинические проявления ВИЧ-инфекции или оппортунистических заболеваний отсутствуют, а ответом на внедрение ВИЧ является выработка антител.

· 2«Б» - острая ВИЧ-инфекция без вторичных заболеваний (разнообразные клинические проявления, в большинстве своем похожие на симптомы других инфекций).

· 2«В» - острая ВИЧ-инфекция с вторичными заболеваниями (на фоне временного снижения Т-4 лимфоцитов развиваются вторичные заболевания – ангина, бактериальная пневмония, кандидоз, герпес – как правиль, хорошо поддающиеся лечению). Продолжительность клинических проявлений острой ВИЧ-инфекции обычно составляет 2 - 3 недели.

· Стадия латентная (стадия 3): Медленное прогрессирование иммунодефицита. Единственным клиническим проявлением является увеличение лимфоузлов, которое может и отсутствовать. Длительность латентной стадии от 2 - 3-х до 20 и более лет, в среднем 6 - 7 лет. Отмечается постепенное снижение уровня Т-4 лимфоцитов.

· Стадия вторичных заболеваний (стадия 4): Продолжается репликация ВИЧ, приводящая к гибели Т-4 лимфоцитов и к развитию на фоне иммунодефицита вторичных (оппортунистических) заболеваний, инфекционных и/или онкологических. Симптомы на этой стадии имеют обратимый характер, то есть могут проходить сами по себе или в результате лечения. В зависимости от тяжести вторичных заболеваний выделяют следующие стадии.

· 4«А» - для нее характерны бактериальные, грибковые и вирусные поражения слизистых и кожных покровов, воспалительные заболевания верхних дыхательных путей.

· 4«Б» - более тяжелые и длительные кожные поражения, саркома Капоши, потеря веса, поражения периферической нервной системы и внутренних органов.

· 4«В» - тяжелые, угрожающие жизни оппортунистические заболевания.

· Терминальная стадия (стадия 5):Поражение органов и систем носят необратимое течение. Даже адекватно проводимые противовирусная терапия и лечение оппортунистических заболеваний не эффективны, и больной погибает в течение нескольких месяцев.

· Следует помнить, что эпидемия ВИЧ-инфекции в России считается молодой и больные на поздних стадиях составляют лишь небольшой процент от всех россиян, живущих с ВИЧ-инфекцией.

· Важно помнить, что четких временных границ, когда заканчивается одна стадия и начинается другая, нет. Есть средние показатели, но течение заболевания очень индивидуально, и зависит от многих факторов. Но, независимо от стадий, человек остается источником инфекции с момента попадания ВИЧ в организм человека до момента смерти.

Диагностика ВИЧ-инфекции.

 

Основным методом лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции является обнаружение антител к вирусу с помощью иммуноферментного анализа. Клинические показания для обследования пациента на ВИЧ-инфекцию следующие: лихорадка более 1 мес., диарея более 1 мес., необъяснимая потеря массы тела на 10% и более, пневмонии затяжные, рецидивирующие или неподдающиеся стандартной терапии, постоянный кашель более 1 мес., затяжные, рецидивирующие вирусные, бактериальные, паразитарные болезни, сепсис, увеличение лимфоузлов двух и более групп свыше 1 мес., подострый энцефалит.

 

При обследовании на ВИЧ-инфекцию необходимо учитывать эпиданамнез. Антитела к ВИЧ-инфекциям появляются у 90-95% инфицированных в течение 3 мес. после заражения, у 5-9% - через 6 мес. и у 0,5-1% - в более поздние сроки. В стадии СПИДа содержание антител в крови может существенно снижаться.

Забор крови производят из локтевой вены в чистую сухую пробирку в количестве 3-5 мл. Материал не следует длительно хранить, так как наступивший гемолиз повлияет на результаты анализа.

На данном этапе времени существуют следующие тест-системы для диагностики ВИЧ-инфекции:

ИФА – иммуноферментный анализ (выявляет суммарные антитела к белкам ВИЧ). Достоверность результата – до 95%. В случае положительного результата, анализ в лаборатории проводится дважды (с той же сывороткой) и при получении хотя бы еще одного положительного результата сыворотка направляется для постановки подтверждающего теста.

Для подтверждения специфичности результата, полученного в ИФА, используется иммуноблот

ИММУНОБЛОТ – более специфичный анализ. Определяются антитела к отдельным белкам. Если он также дает положительный результат, то вам ставится диагноз ВИЧ-инфекция.

Есть еще один метод, который позволяет выявить вирус на более ранних этапах развития, но он более дорогостоящий, и редко применяется для того, чтобы проводить первичные анализы. Это ПЦР – полимеразная цепная реакция. Определяются не антитела к ВИЧ, а действительное наличие вируса.

Также необходимо знать и понимать, какие результаты анализов могут быть, и что они означают.

1. «положительный»  - он означает, что у вас в организме обнаружены антитела к ВИЧ

2. «отрицательный» - говорит о том, что у вас в организме антитела к ВИЧ не обнаружены

3. «сомнительный» - говорит о том, что по некоторым причинам сказать есть у вас антитела к ВИЧ или нет нельзя. Это может быть вызвано наличием белков, похожих на ВИЧ (при беременности, иммунных заболеваниях, поражениях печени), или техническими неполадками в лаборатории.

4. «ложноотрицательный»  - то есть тест системы показывают, что антител нет, хотя на самом деле, может быть, просто они не успели еще выработаться.

Лечение ВИЧ-инфекции

В настоящее время медицина не располагает средствами, которые бы позволили полностью вылечить пациента. Однако уже разработаны схемы лечения, которые могут существенно замедлить развитие заболевания, а так как инфекция протекает в большинстве случаев длительно, то можно надеяться на создание за это время эффективных лечебных средств.  

 

Существует два подхода к лечению при ВИЧ-инфекции:

ü Лечение, направленное на продление бессимптомного периода течения заболевания. В данном подходе все принимаемые препараты воздействуют не на сам вирус, а на лечение сопутствующих заболеваний (оппортунистических).

ü Антиретровирусная терапия (АРВ) – она воздействует на механизмы размножения вируса. Ее цель – прервать процесс размножения ВИЧ на разных этапах. Первый препарат, который стал применяться – АЗТ (азидотимидин). Назначается АРВ терапия только тогда, когда к ней есть показания.

 

До настоящего времени не разработано лечения ВИЧ-инфекции, которое могло бы устранить ВИЧ из организма.

Современный способ лечения ВИЧ-инфекции ( антиретровирусная терапия) замедляет прогрессирование ВИЧ-инфекции и её переход в стадию СПИД, позволяя ВИЧ-инфицированному человеку жить полноценной жизнью. При использовании лечения и при условии, что эффективность лекарств сохраняется, продолжительность жизни человека ограничивается не ВИЧ, а лишь естественными процессами старения. Однако рано или поздно вирус мутирует, приобретая резистентность к применяемым препаратам. Также во многих случаях пациент не может принимать отдельные препараты по причине индивидуальной непереносимости. Поэтому применение терапии чаще всего лишь отсрочивает на несколько лет развитие СПИД. Появление новых классов препаратов способно увеличить продолжительность жизни ВИЧ-инфицированных.

Важное значение придается поддержанию здоровья ВИЧ-положительного немедикаментозными средствами (правильное питание, избегание сильных стрессов, здоровый образ жизни).