Синдром мальабсорбции. Определение. Классификация. Клинические проявления.

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

 

для проведения занятия со студентами

II курса лечебного факультета и ФПСЗС

по пропедевтике внутренних болезней

 

 

Тема № 9 (лечебный факультет, ФПСЗС, 3 часа)

 

Основные клинические синдромы при заболеваниях пищевода, желудка

и кишечника

 

                                            

 

Учебные и воспитательные цели, мотивация для усвоения темы, требования к исходному уровню знаний

Цель занятия

Научиться диагностике руминационного, болевого, диспептическогосиндрома, синдромов мальдигестии, мальабсорбции, пищеводного, желудочного, кишечного кровотечения у пациентов с заболеваниями желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Изучить этиологию и патогенезсимптомов, составляющих синдромы заболеваний желудочно-кишечного тракта.

Мотивация для усвоения темы

При заболеваниях желудочно-кишечного тракта пациенты могут предъявлять ряд схожих жалоб, встречаемых при самой разнообразной патологии пищеварения. Исходя из этого, важен детальный разбор и уточнение каждой отдельной жалобы, а также подробный расспрос анамнеза заболевания и жизни, необходимых для выяснения характера имеющихся синдромов ЖКТ у пациента.

Требования к исходному уровню знаний

Студент должен знать

1. Жалобы пациентов с заболеваниями пищевода, желудка и кишечника.

2. Особенности сбора анамнеза заболевания и жизни у пациентов с патологией органов пищеварения.

3. Основные клинические проявленияруминационного синдрома, болевого, диспептического, синдромов мальдигестии, мальабсорбции, пищеводного, желудочного, кишечного кровотечения.

Студент должен уметь

1. Проводить целенаправленный расспрос, общий осмотр и осмотр живота у пациентов с заболеваниями органов пищеварения.

2. Давать клиническую оценку данных общего осмотра, осмотра живота, перкуссии, аускультации и пальпации живота у пациентов с основными синдромами при заболеваниях ЖКТ.

3. Определять у пациентов основные синдромы при заболеваниях пищевода, желудка и кишечника.

 

2. Контрольные вопросы из смежных дисциплин

1. Анатомия органов средостения и брюшной полости.

2. Физиологические основы акта глотания.

3. Рвота, ее механизм.

4. Моторная функция пищеварительного тракта.

5. Функции пищевода, желудка, тонкой и толстой кишки.

6. Роль тонкой и толстой кишки в пищеварении.

 

3. Контрольные вопросы по теме занятия

1. Что входит в понятие «руминационный синдром»?

2. Охарактеризуйте болевой синдром при заболеваниях пищевода.   

3. Охарактеризуйте болевой синдром при заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки.

4. Охарактеризуйте болевой синдром при заболеваниях тонкой и толстой кишки.                               

5. Диспепсический синдром при заболеваниях ЖКТ: определение, причины и механизмы развития, клиническая диагностика.

6. Синдромы мальабсорбции и мальдигестии, определение, классификация, клиническая диагностика.

7.Синдром пищеводного, желудочного и кишечного кровотечения.

Практическая часть занятия

1. Проведение целенаправленного расспроса пациентов с основными синдромами при заболеваниях желудочно-кишечного тракта.

2. Клиническая оценка данных общего осмотра, осмотра живота, перкуссии и аускультации живота у пациентов с основными синдромами при заболеваниях желудочно-кишечного тракта.

3. Выявление болезненных точек передней брюшной стенки методом перкуссии по способу Менделя.

4. Определение нижней границы желудка методом перкуторной пальпации по способу В.П.Образцова (суккусия желудка) и методом аускультаторнойаффрикции.

5. Перкуторно определение наличия свободной и осумкованной жидкости в брюшной полости.

6. Выслушивание кишечных шумов и шума трения листков брюшины.

7. Проведение ориентировочной поверхностной пальпации живота и оценка полученных данных.

8. Проведение глубокой методической скользящей пальпации кишечника по методу Образцова-Стражеско-Василенко и оценка полученных данных.

 

Ход занятия

 В ходе занятия отрабатываются практические навыки (см. п.1, 2, 3, 4, 5, 6) и обсуждаются контрольные вопросы согласно темы занятия.

1. Руминационный синдром является состоянием, ха­рактеризующимся повторяющимися, самопроизвольными регургитациями недавно съеденной пищи в ротовую полость с пос­ледующим повторным пережевыванием и проглатыванием или уда­лением (выплевыванием). Хотя первоначально руминация была описана у младенцев и задержке умственного развития, сейчас она широко обнаружи­вается у мужчин и женщин всех возрастов и различных умствен­ных способностей. В целом руминация чаще бывает у женщин, чем у мужчин.

Диагностические критерии руминационного синдрома

(Римский III консенсус, 2006)

Должны включать оба из нижеследующих: 1. Постоянная или периодически повторяющаяся регургитация недавно съеденной пищи в ротовую полость с последующим выплевыванием или повторным пережевыванием и проглатыванием 2. Регургитация не вызвана рвотой

Соответствие критериям должно соблю­даться в течение не менее 3-х последних ме­сяцев с началом проявлений не менее 6 месяцев перед диагностикой

Подтверждающие критерии 1. Регургитация обычно не вызывается тошнотой 2. Остановка процесса происходит, когда регургитационное содержимое становится кислотным 3. Регургитационное содержимое содержит различную пищу с приятным вкусом

Эпидемиология руминационного синдрома во взрослой общей по­пуляции требует тщательного определения, но клинические данные создают впечатление, что это расстройство встречается редко.

Регургитационный синдром является, вероятно, недооцененным состоянием у взрослых, когда часто ошибочно диагностируется рвота в результате гастропареза или гастроэзофагеальный рефлюкс, анорексия или нейрогенная булимия.

Клинический опыт убежда­ет, что многие пациенты с руминационным синдромом имеют до­полнительные симптомы, включая тошноту, изжогу, абдоминаль­ный дискомфорт, диарею и/или запор. Потеря массы тела может быть характерной особенностью руминационного синдрома, в частности, в подростковой популяции.

Типичные клинические проявления следующие:

1. Повторяющаяся регургитация желудочного содержимого, на­чинающаяся через несколько минут после начала еды. В отли­чие от регургитации рвота при гастропарезе возникает в по­здний постпрандиальный период.

2. Эпизод руминации обычно продолжается 1-2 ч.

3. Регургитационное содержимое содержит частично различимую пищу, которая с точки зрения пациента имеет приятный вкус.

4. Регургитация возникает спонтанно или ей предшествует ощу­щение отрыжки непосредственно перед регургитацией или чув­ство наличия пищи в глотке.

5. Регургитация может начаться от произвольного быстрого со­кращения прямых мышц живота.

6. Обычно не бывает рвоты или тошноты перед регургитацией.

Пациент принимает сознательно решение вызвать или нет регургигацию, когда пища находится в ротоглотке. Выбор зависит от социальной ситуации в данный момент времени. Руминация яв­ляется примером поведения в зависимости от ситуации, в кото­рой он принимает пищу (дома или в общественном месте). Описана ассоциация между руминацией и нейрогенной були­мией, однако пациенты сбулемией не глотают повторно пищу. Кро­ме того, они могут сами вызывать рвоту. Психофизиологические механизмы, вовлеченные в руминационный синдром, остаются отчасти неясными, хотя считается, что в основе руминации лежит адаптация к рефлексу отрыгивания пищи, что приводит к пре­одолению сопротивления нижнего пищеводного сфинктера об­ратному движению пищевых масс. Во многих случаях «патологи­ческий гастроэзофагеальный рефлюкс» удается доказать, потому что рН-мониторирование установило, что внутрипищеводное зна­чение pH менее 4 составляет более 4 %

 

времени (С.И.Пиманов, Н.Н.Силивончик, 2006).

Болевой синдром.

2. Боль при глотании и прохождении пищи по пищеводу. Боль при глотании или при прохождении пищи по пищеводу (одинофагия) близка по механизму возникновения к симптому дисфагии и часто его сопровождает. Одинофагия характерна для эзофагитов, особенно кандидозного и вызванного вирусом герпеса, рака пищевода, поражения пищевода при приеме сильных кислот или щелочей, меха­нической травме (ранении) пищевода.

Боль при диффузном спазме гладкой мускулатуры пищевода (диффузный эзофагоспазм). Данный вид боли характеризуется значительной выраженностью. Боль носит нестерпимый характер («разрывающая», «разламывающая»). Она возникает как при приеме пищи, так и без связи с проглатыванием пищевого комка, ночью. Длительность данных болей различна: от нескольких минут до нескольких часов. Боли облегчаются приемом теплой воды и спазмолитиками (нитраты). Нередко данный болевой синдром сопровождается парадоксальной дисфагией.

Причиной данного болевого синдрома является диффузный спазм гладкой мускулатуры пищевода, его грудного отдела (гипермоторная дискинезия пищевода). Рентгенологически при диффузном спазме пищевода наблюдается характерная картина так называемого «штопорообразного» пищевода. Нередко (примерно у 60 % пациентов с указанным видом болевого синдрома) к данному явлению может приводить ГЭРБ; у остальных данное явление имеет функциональную природу.

Боли, связанные с ГЭРБ, чаще локализованы за грудиной или в левой половине грудной клетки. Они могут быть жгучими, давящими, колющими. Боли значительно варьируют по своей интенсивности, иррадиируют в межлопаточную область, шею, нижнюю челюсть, а по клиническим характеристикам практически неотличимы от коронарных (стенокардии).

Боли могут появляться сразу после приема пищи, провоцироваться физической или эмоциональной нагрузками, возникать в покое, ночью усиливаться при движениях туловища. Возникновение болей связывают с воздействием рефлюктата на слизистую оболочку пищевода и спазмом гладкой мускулатуры развивающимся вторично после рефлюкса содержимого желудка в пищевода также с ущемлением пролабированной слизистой оболочки желудка в области желудочно-пищеводного перехода. Дифференцировать эти боли со стенокардией можно, выполнив пробу Берштейна или тест Степаненко.

Для уточнения генеза болей необходимо одновременно проведение 24 часовой рН-метрии и холтеровское мониторирование ЭКГ. Данный мониторинг обеспе­чивает получение достоверной информации о связи рефлюксных симптомов с колебаниями внутри пищеводного pH и изменениями на ЭКГ. Возникновение и усиление болей за грудиной при ГЭРБ также может соответствовать появлению и прогрессированию пептической стриктуры пищевода.

Тест Берштейна заключается в дозированном введении 15 мл 0,1 %раствора НСI в пищевод, которое при рефлюксной болезни приводит к появлению типичной симптоматики. Для достоверности тест повторяют дважды. Этот тест может оказаться полезным в диагностике не эрозивной ГЭРБ, функциональных болезнях пищевода (диффузный спазм пищевода), когда слизистая оболочка пищевода визуально не изменена, но возникают такие симптомы, как изжога, боль. Более физиологичным считается тест Степаненко, при проведении которого пациенту вводят в просвет пищевода его собственный желудочный сок.

 

3. Болевой абдоминальный синдром в клинических проявлениях заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки и тесно связанных с нею органов является наиболее ярким и характерным признаком патологии гастродуоденальной зоны. Боль представляет собой сложное ощущение, в котором восприятие организмом сильных (повреждающих) стимулов – ноцицепция – соединяется с субъективным опытом, включающим сильный эмоциональный компонент.

Различают острую и хроническую боль.

Острая боль в животе (острый живот) – это клиническое состояние, характеризующееся сильной болью, часто с острым началом, резко ограничивавающее деятельность пациента, вызываемое чрезмерной повреждающей стимуляцией чувствительных рецепторов.

Хроническая боль возникает при длительном воздействии умеренных повреждающих стимулов.

Механизмы болевого синдрома при патологии разных органов (желудок, двенадцатиперстная кишка, желчный пузырь) могут быть одинаковыми.

Говоря о механизмах болевого синдрома при поражении ЖКТ в целом, следует иметь и виду, что слизистая оболочка его органов, кроме полости рта, нечувствительна ко многим стимулам, которые при действии на другие структуры ор­ганизма, например на кожу, вызывают ощущение боли. Не дают болевого ощу­щения при их раздражении также висцеральная серозная оболочка и большой сальник. Рецепторы, способные участвовать в формировании болевых ощущений, локализуются в мышечных слоях стенки полых органов ЖКТ, имеющих чувствительные окончания волокон симпатического нервного сплетения. Раздражение данных рецепторов может приводить к болевому синдрому в результате трех причин:

1) раздражения висцеральных нервных окончаний в результате растяжения органа (дистензии), содержимым, газом, в результате повышения давления в по­лости органа;

2) спазма гладкой мускулатуры органа;

3) непосредственного раздражения рецепторных окончаний в результате воспаления, ишемии, деструкции: инфильтративные воспалительные процессы, тромбоз сосудов, язвенные, опухолевые и другие процессы, распространяющиеся на стенку органа.

Во всех случаях для появления болевого синдрома необходима большая скорость воздействующих факторов, препятствующая адаптации рецепторов. Постепенное воздействие к боли, как правило, не приводит.

Если источником боли является воспалительный процесс, раздражение висцеральных нервных окончаний осуществляется продуктами воспаления (серотонин, гистамин, лейкотриены, простагландины) или тканевыми метаболитами (при ишемии).

Существенное значение имеет воздействие соляной кислоты на чувствительность рецепторов, реагирующих на перерастяжение органа, внутриполостное давление. Воздействие соляной кислоты, особенно при ее гиперпродукции (гастродуоденит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки), значительно понижает порог чувствительности данных рецепторов, вызывая болевые ощущения, снимаемые ощелачивающими и антисекреторными средствами. При злокачественных опухолевых процессах боль возникает непосредственно в результате инфильтрирования и разрушения опухолью нервных окончаний органа.

При патологических процессах могут раздражаться не только висцеральные нервные окончания, вызывающие боль, но и соматические, в париетальных се­розных покровах (перитонеальная выстилка задней стенки брюшной полости), имеющие чувствительную спинномозговую иннервацию.

По принципу иннервации принято делить болевой синдром на висцеральный, соматический (париетальный) и смешанный. Как правило, чисто висцеральным считается спастический и дистензионный болевые синдромы, а боль при вовлече­нии париетальных серозных покровов приобретает характер соматической.

Выделяют следующие признаки висцерального болевого абдоминального синдрома:

1) боль плохо локализована, ощущается чаще по средней линии живота (за счет мультисегментарной и симметричной двухсторонней иннервации)

2) сопровождается вегетативными реакциями: тошнотой, рвотой, тахикардией, потливостью и т. п;

3) пальпаторно вызываемые ощущения боли в месте ее локализации возможны, но симптомов раздражении брюшины нет.

Отдельно выделяется висцеральный болевой синдром с иррадиацией (вверхивлево при язвах верхних отделов желудка, в правое подреберье при язвах антрального отдела и двенадцатиперстной кишки). Синдром характерен для язвенного процесса, распространяющегося на все слои органа с перипроцессом, но без пенетрации.

Висцерально-соматический (смешанный) болевой синдром описали Г. А. Захарьин и X. Гед как результат взаимодействия висцеральных и соматических дерматомов в задних рогах спинного мозга. В результате данного взаимодействия болевые ощущения от внутренних органов проецируются в определенных областях поверхности тела, на коже, проявляясь зонами гиперестезии (зоны Захарьина-Геда). Считается, что данный феномен наблюдается при достаточно распространенном воспалительном процессе в органе. Существует также и определение данного вида болевого синдрома как отраженного (рефлекторного), существующего в двух видах:

1) непосредственно не связанного с патологией органов брюшной полости и передающегося от разных органов, например грудной клетки;

2) иррадиирующего из брюшной полости в области, не являющиеся вместилищем пораженного органа, но имеющие общую нейросегментарную иннервацию с пораженным органом, например иррадиация боли при остром холецистите в область правой или левой лопатки.

Помимо перечисленных механизмов возникновения болевого синдрома выделяют психогенный механизм (психогенные боли), возникающие без периферического воздействия или если воздействие с периферии играет роль пускового момента «толчка». Данный вид болевого синдрома чаще наблюдается при патологии, сопряженной с психической деятельностью человека и ее патологическими состояниями (депрессии, психозы и пр.).

Болевой синдром, наблюдающийся при патологии ЖКТ, может быть не только связан с органической патологией, но и носить функциональный характер – функциональные абдоминальные боли. Немаловажное значение в этом случае имеет нарушение порога чувствительности нервных окончаний органов пищеварительной системы, возникающее в результате воздействия сенсибилизирующих агентов, приводящих к дискоординации регуляторного влияния нейрогуморальныхфакторов (стресс, дезадаптация, психосоциальные факторы, инфекция, генетическая предрасположенность, особенности конституции и др.). В данном случае имеет место неадекватность реакции рецепторов к естественным раздражающим агентам, действующим в физиологическом диапазоне (прием пищи) – аллодиния или при воздействии мягких повреждающих стимулов (растяжение кишки приметеоризме), обычно не вызывающих болевого ощущения – гипералгезия. Существует мнение, что большое значение в развитии гиперальгезии играют серотонин и серотониновые рецепторы разных типов, холецистокинин и лиганды опиатных рецепторов. Кроме того, может иметь место и неадекватность реакции на боль органа в целом или его структур, в частности мышечной системы. Возможно также и спонтанное возникновение боли без видимых инициирующих причин – спонтанные болевые спазмы.

В конечном результате возникает дискинезия (гиперсегментарный гиперкинез, антиперистальтический гиперкинез или дискоординация тонического и пропульсивного компонентов моторики, реже – дистонический гипо- или акинез или смешанный характер дисмоторики). В данном случае дискинезия является следствием несостоятельности регуляторных взаимоотношений между центральной, |вегетативной нервной системой, нейроэндокринным аппаратом и ЖКТ. Дисмоторика в свою очередь может давать тот или иной |висцеральный болевой синдром – спастический или атонический, за счет перерастяжения органа повышенным внутрипросветным давлением, а также приводить к появлению других симптомов: метеоризма, диареи, запора, их сочетаний и чередований в разных комбинациях.

Указанные виды болевого синдрома (висцеральный и соматический) отличаются по характерным субъективным признакам. Висцеральный болевой синдром воспринимается чаще как тупая, ноющая боль без четкой локализации. Пациенты обычно указывают на регион, в котором данная боль проецируется. Так, при патологии желудка и двенадцатиперстной кишки висцерально обусловленные болевые ощущения обычно локализуются в эпигастральной области и носят разлитой характер.

Нечеткость локализации боли связана в первую очередь с тем, что количество нервных окончаний в органах ЖКТ значительно меньше, чем в коже, а также с иннервацией из нескольких сегментов с обеих сторон спинного мозга. Дистензионные боли чаще носят распирающий характер, дают ощущение тяжести, инородного тела, иногда приобретают жгучий характер (ощущение жжения, тепла и пр.). Спастические боли обычно более острые (колики): «режущие», «тянущие», «схватывающие».

Говоря о наиболее характерной локализации болевого синдрома висцерального происхождения, связанного с поражениями желудка, двенадцатиперстной кишки, желчевыводящей системы, поджелудочной железы, следует сказать, что во всех этих случаях боли чаще локализуются в зоне эпигастрия по средней линии (подложечная область). Только при присоединении соматической компоненты (распространение процесса на париетальную брюшину, резкое перерастяжение органа или спазм мускулатуры) боли приобретают типичную локализацию, например в правом подреберье – при остром холецистите, желчной колике.

Соматический болевой синдром, как правило, более четко локализован и значительно острее и выраженнее по силе, чем висцеральный. Пациент обычно четко показывает пальцем, где болит, щадит от механического воздействия больное место, так как данная боль значительно усиливается при кашле, сотрясении, поколачи­вании, перемене положения тела и др. Пациент с данным болевым синдромом иногда занимает причудливое вынужденное положение и как бы застывает в нем, а при висцеральном болевом синдроме часто «не находит себе места». В ряде слу­чаев, например при прободении язвенного дефекта двенадцатиперстной кишки, болевой синдром приобретает острейший характер, как от удара кинжалом.

Боли в эпигастральной области и ощущение тяжести связаны с заболеваниями желудка, печени, поджелудочной железы, наличием грыжи белой линии живота и другими заболеваниями брюшной полости. Боли в эпигастральной области при заболеваниях желудка (гастрит, язва) возникают вследствие растяжения желудка или спазма мускулатуры и имеют, как правило, висцеральное происхождение. При глубоком поражении стенки желудка может наблюдаться висцерально-сомати­ческий (иррадиация болей) или даже соматический болевой синдром (рак желудка, пенетрирующая язва). Чаще всего боли иррадиируют в спину, подобно болям при поражении желчевыводящих путей и поджелудочной железы. В целом иррадиация свидетельствует о локализации и глубине процесса в стенке органа, а также об интенсивности поражения и раздражающих нервные рецепторы стимулов, что доказано экспериментально. Так, в эксперименте при незначительном раздражении органа дистензией резиновым баллоном, раздуваемым воздухом, вначале появляется типичная висцеральная боль без иррадиации, затем по мере увеличения давления в баллоне и растяжения стенки кишки возникает иррадиация в спину па уровне T_V|–Т_IХ, как раз там, где в спинной мозг входят афферентные нервные волокна от тонкого кишечника, желчного пузыря, поджелудочной желе­зы и желудка.

Ощущение тяжести в эпигастрии чаще возникает после приема пищи и связа­но с понижением тонуса гладкой мускулатуры желудка (острый, поверхностный гастрит). Также пациент может постоянно ощущать чувство тяжести при повы­шении тонуса его мускулатуры (функциональная диспепсия, компенсированный стеноз привратника). Приступообразные, спастические, режущего характера периодические боли в подложечной или пилородуоденальной зонах возникают при спазме привратника и чаще наблюдаются при язве двенадцатиперстной кишки, дуодените.

Ноющие, тупые боли в эпигастрии возникают из-за перерастяжения желудка (дистензионные боли). Они появляются, как правило, сразу после приема пищи и типичны для обострения хронического гастрита, язвы кардиального отдела же­лудка, малой кривизны желудка, рака желудка высокой локализации без прорастания в стенки органа.

Кроме того, выделяют периодичность болевого синдрома в зависимости от приема пищи или длительности состояния натощак, прочих причин:

• ранние боли, возникающие через 10-15 мин после еды с последующим усилением через 1,0-1,5 ч, характерны для гастрита, язвенной болезни с локализа­цией в теле желудка, раке кардиального отдела или тела желудка;

• поздние боли, появляющиеся через 1,5-4,0 ч после приема пищи, характерны для язвы двенадцатиперстной кишки, дуоденита;

• ночные и голодные боли, как правило, сочетаются с гиперсекрецией соляной кислоты и пепсина в желудке, легко купируются приемом антацидов и неболышого количества пищи, характерны для язвы двенадцатиперстной кишки;

• весенне-осенний, сезонный характер обострения болевого синдрома (характерно для язвенной болезни).

Анализ субъективных признаков болевого синдрома позволяет иногда с большой точностью определить причину, характер и особенности патологическою процесса в брюшной полости, в частности гастродуоденальной области. Так, при гастродуодените, эрозивно-язвенном поражении двенадцатиперстной кишки, неязвенной диспепсии, если в механизме болевого синдрома участвует кислотный фактор (избыточное закисление двенадцатиперстной кишки вызывает снижение порога чувствительности болевых рецепторов, реагирующих на растяжение органа, спазм гладкой мускулатуры), чаще всего болевой синдром возникает через 1,5-2,0 ч и более после приема пищи (поздний болевой синдром). Боли могут возникать ночью или натощак (при непрерывном кислотообразовании высокой интенсивности и (или) декомпенсированном ощелачивании в базальную фазусекреции). Данный болевой синдром обычно связан со спазмом циркулярной мускулатуры привратника, носит острый, «режущий», «сосущий» характер, локализуясь в подложечной области.

Если патологический процесс связан с атонией двенадцатиперстной кишки, дуоденостазом, то болевой синдром характеризуется чувством распирания, инородного тела, иногда проявляется «тянущей», «грызущей» болью. Болевой синдром спастического характера, связанный с нарушением эвакуаторной функции других отделов кишечника, чаще носит характер колик.

При анализе болевого синдрома кроме связи с приемом пищи и субъективныххарактеристик необходимо учитывать его остроту, длительность и периодичность:

• мгновенно, внезапно возникшие, интенсивные, мучительные боли – инфаркт миокарда, перфоративная язва, разрыв аневризмы крупного сосуда, желчные или почечные колики;

• быстро возникающие (в течение нескольких минут) интенсивные боли по-

стоянного характера – язвенная болезнь, острый панкреатит, полная кишечнаянепроходимость, тромбоз мезентериальных артерий;

• постепенно возникающие, постоянные боли (могут длиться часами) – острый холецистит, дивертикулит, острый аппендицит;

• интермитирующие и коликообразные боли (могут длиться часами) – подострый панкреатит, механическая тонкокишечная непроходимость.

Висцеральная боль длится обычно недолго, но ей свойственны периодичность и рецидивы. Соматический болевой синдром, как правило, характеризуется по­стоянными болями, иногда нарастающими по интенсивности до невыносимых болей при онкологической патологии.

Важной характеристикой висцерального болевого синдрома является сочетание боли с другими субъективными симптомами, автономными вторичными эффектами: потоотделением, беспокойством, бледностью кожи, тошнотой, иногда рвотой, не приносящей облегчения.

Немаловажное значение имеет и сбор информации о том, что купирует болевой синдром: спазмолитики, антисекреторные, желчегонные препараты, антациды,прокинетики или только анальгетики. При абдоминальном болевом синдроме, связанном с функциональной патологией, боли могут купироваться психотропными средствами, исчезать при смене пациентом обстановки, назначении постельного режима, физического и психического покоя. Характерной чертой болевого синдрома, связанного с функциональной патологией, является его отсутствие по время сна пациента и усиление утром или в дневные часы.

Следует учитывать также зависимость болевого синдрома от характера принимаемой пищи, ее раздражающих свойств, ощелачивающей способности. Так, прием острой пищи, мясных бульонов чаще вызывает боль у пациентов с язвенным поражением двенадцатиперстной кишки, а молочная пища, в том числе сметана уменьшает болевой синдром. Наоборот, прием жирного молока и молочных продуктов может вызвать болевой синдром при поражении поджелудочной железы и желчевыводящих путей. При этом характер самого висцерального болевого синдрома может быть схожим по испытываемым ощущениям.

В заключение следует указать, что абдоминальный болевой синдром может наблюдаться и при приеме пациентом каких-либо препаратов или других агентов, таких как алкоголь, никотин, мышьяк, свинец, эритромицин, нестероидные противовоспалительные средства, глюкокортикоиды, препараты железа, цитостатики, имипрамин, препараты калия и кальция.

4. Болевой синдром при заболеваниях кишечника. Ноющие боли нередко носят стойкий характер. Чаще всего они имеют дистензионный характер возникновения. Данный вид болей возникает из-за раздражения перерастяжением рецепторного аппарата, расположен­ного в мышечном слое кишечника, содержимым или газом при гипомоторных нарушениях. При воспалительных заболеваниях кишечника с частым вовлечени­ем и процесс брыжейки кишечника или брюшины боли могут приобретать и черты соматического болевого синдрома, усиливаться при кашле, сотрясении тела и.т. п. Появляются симптомы раздражения брюшины. Соматический характер принимают боли и при опухолевом процессе (прорастание опухоли в окружающие ткани и органы). В последнем случае болевой синдром становится постоянным, боли отличаются выраженной интенсивностью, купируются анальгетиками.

Спастические висцеральные боли локализуются, как правило, вокруг пупка, по ходу толстого кишечника или в области сигмовидной кишки. В основе болей лежит спазм гладкой мускулатуры кишечника. Спастические боли могут наблюдаться при синдроме раздраженной толстой кишки, болезни Крона, |язвенном колите, дивертикулах толстой кишки. Иногда данные боли становятся интенсивными, начинаются и кончаются внезапно, повторяются в виде коротких приступов. Такие приступы называются кишечной коликой.

Кишечная колика возникает:

• при острых воспалительных процессах в кишечнике (инфекционной и не- |нфекционной этиологии);

• непроходимости кишечника;

• свинцовой интоксикации;

• синдроме раздраженного кишечника;

• острой перемежающейсяпорфирии

Механизм кишечной колики при свинцовой интоксикации и острой перемежающейся порфириисвязан с нарушением проницаемости клеточных мембран гладкомышечных клеток кишечника и повышением чувствительности мышечных элементов к спастическим стимулам.

Гиперсенситивность лежит в основе болевого синдрома у пациентов с синдромом раздраженного кишечника.

Болевой синдром может носить и смешанный характер. Так, при дивертикудезе толстой кишки характерно наличие болевого синдрома, связанного с приемом пищи (ассоциированный с болью гастроколитический рефлекс). Боль после еды для пациента привычна, отмечается давно и не прогрессирует.

Важным дифференциально-диагностическим признаком болевого синдрома при дивертикулезе, а также другой органической патологии кишечника, за не исключением синдрома раздраженного кишечника, является ночной болевой синдром. При синдроме раздраженного кишечника болей ночью не наблюдается, зато отмечается усиление болевого синдрома после приема пищи (стимуляции перистальтики), непосредственно перед актом дефекации, а также купирование боли и других симптомов седативными препаратами.

Болевые ощущения при синдроме раздраженного кишечника чрезвычайно многообразны и зависят от психосоматической составляющей. Они могут проявляться чувством умеренного дискомфорта, тяжести, переполнения, распираний и давления в нижних отделах живота, по ходу толстого кишечника и сигмовидной кишки. Иногда при правосторонней локализации боли может быть ошибочно поставлен диагноз острого аппендицита и даже проведено оперативное вмешательство.

Нередко боль характеризуется как терпимая ноющая, жгучая или тупая периодическая. Могут отмечаться и схваткообразные острые боли (кишечная колика). Характерно наличие распространенной болезненности при пальпации по ходу толстой кишки, спастически сокращенных участков толстой кишки, иногда с сопутствующим расширением отделов кишечника, paсположенного проксимальнее колоностазом, копростазом, в отдельных случаях тяжелым, с образованием копролитов. Пациенты часто жалуются на боли в крестце.

При язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, хроническом дуодените, на фоне повышенной желудочной секреции, гиперкинетических и гипертонических формах дискинезии желчевыводящих путей могут наблюдаться гипермоторные нарушения, подобные нарушениям при синдроме раздраженного кишечника с запором (вторичный синдром раздраженного кишечника).

В этом случае пациентов нередко беспокоят типичные абдоминальные боли спастического характера в области сигмовидной кишки, проходящие после приема спазмолитиков, дефекации или отхождения газов.

Острые боли в левой нижней части живота появляются при непроходимости толстой кишки, воспалении сигмовидной кишки, тонкой кишки, раке ободочной кишки.

Тенезмы (болезненные позывы на дефекацию) характерны для вовлечения в патологический процесс прямой кишки и сфинктера. Они наблюдаются при дизентерии, при заболеваниях нисходящей и сигмовидной кишки.

 

5. Диспепсический синдром.

Пациенты с патологией ЖКТ, в частности двенадцатиперстной кишки (ДПК) и смежных органов часто предъявляют жалобы диспеп­сического характера: на тошноту, рвоту, тя­жесть в эпигастральной области, отрыжку, из­жогу, диарею, запор, метеоризм. Механизмы возникновения этих симптомов зависят от конкретной патологии, но имеют и общие звенья.

Рвота, как естественный физиологиче­ский акт, направленный на удаление попав­ших в желудок токсичных агентов, чаще свя­зана с его поражением. Однако, не принимая в расчет все случаи рвоты, не связанной с по­ражением желудка (пищеводная, мозговая, рефлекторная), следует учесть, что этот симптом может наблюдаться при патологии ДПК, системы желчевыделения, поджелудочной железы, как смежных органов, тесно связан­ных и анатомически, и нейрогуморально с желудком. Все это относится и к тошноте, которая появляется при подпороговом раз­дражении рвотного центра и может наблю­датьсянезависимо от рвоты. Кроме того, тош­нота может возникать при сильных сокраще­ниях желудка и раздражении нервных сплете­ний брюшной и грудной полостей.

Под тошнотой понимают симптомокомплекс, включающий ощущение дурноты и ди­скомфорта в области эпигастрия, а также ве­гетативные проявления (слабость, потли­вость, слюнотечение, головокружение, вплоть до полуобморочного состояния, тахикардия, учащение дыхания, гипотензия и др.).

Рвотный центр расположен в продолгова­том мозгу рядом с центрами дыхания и слю­ноотделения. В его активации принимает участие хеморецепторная триггерная зона, находящаяся в области дна IV желудочка за гематоэнцефалическим барьером. Раздраже­ние рецепторов данной зоны осуществляется через кровоток (циркулирующие химические вещества, токсины, лекарства и другие суб­станции) и нейрогенным путем (из зоны ла­биринта). Характерно, что эта триггерная зо­на может вызвать рвоту только опосредован­но через рвотный центр. Рвотный центр и эта триггерная зона объединены многочислен­ными нервными связями. В передаче инфор­мации большую роль играют нейропептиды, в частности серотонинергическая система. Кроме того, рвотный центр может активизи­роваться в обход данной триггерной зоны за счет вагальных и нервных симпатических