Классификация факторов риска окружающей среды для здоровья населения

В последние годы проблема установления связи между воздействием факторов окружающей среды и состоянием здоровья населения выдвинулась в число наиболее актуальных и сложных проблем клинической и фундаментальной медицины. Одним из важных аспектов данной проблемы является усиление внимания к расшифровке этиологической обусловленности заболеваний человека, выявлению факторов риска нарушений состояний здоровья у отдельного индивидуума, определенных групп лиц и населения в целом.

На практике выявление точного вклада того или иного фактора в развитие заболевания в силу их сложных взаимодействий между собой нередко представляет очень трудную задачу. Например, результаты исследований по проекту генома человека показали, что существуют более 200 генов, контролирующих восприимчивость человека к заболеваниям, связанным с воздействием факторов окружающей среды. Индивидуальные различия в чувствительности к большинству ранее изученных вредных факторов, как правило, не превышают 5-10 раз, в то время как к действию канцерогенов чувствительность индивидуумов может различаться в тысячи раз.

Выявление роли тех или иных воздействий факторов окружающей среды в нарушении состояния здоровья населения затруднено огромным многообразием потенциально вредных факторов, с которыми контактирует человек в условиях населенных мест и в производственных условиях. Так, по данным Службы химической информации США (CAS), в мире к 2002 г. было зарегистрировано свыше 35 млн химических соединений, и некоторые из них могут представлять потенциальную угрозу для здоровья человека. Кроме того, выявление вклада факторов окружающей среды в возникновение заболеваний у человека нередко затрудняется большим числом вызываемых ими вредных эффектов, многие из которых встречаются среди населения и без воздействия анализируемых факторов окружающей среды.

Соотношения между воздействием факторов окружающей среды и нарушениями состояния здоровья могут иметь разный характер:

■ фактор воздействия необходим и достаточен для возникновения заболевания (например, укус человека больной собакой - риск развития бешенства);

■ воздействие может быть необходимым, но не достаточным для развития заболевания. Например, согласно современным представлениям, механизм химического канцерогенеза включает несколько последовательных стадий: инициация (первичное повреждение клетки), промоция (преобразование инициированных клеток в опухолевые клетки), прогрессия (злокачественный рост и метастазирование). Если химическое вещество обладает только промоторными или только инициирующими свойствами, то этого недостаточно для развития рака;

■ воздействие достаточно, но не необходимо для развития заболевания. Например, воздействие бензола способно вызвать развитие лейкоза, однако лейкоз может возникнуть и без воздействия этого вещества.

Любой человек в своей повседневной жизни сталкивается с очень большим числом разнообразных факторов риска, часть из которых является добровольными, а часть вынужденными, навязываемыми другими людьми или государством в целом.

В настоящее время одним из наиболее доступных и распространенных направлений изучения различных аспектов воздействия окружающей среды на здоровье населения является факторный подход, т.е. сосредоточение внимания на факторах риска, непосредственно ведущих к экологически зависимым и экологически обусловленным заболеваниям.

Факторы риска - это потенциально опасные для здоровья факторы поведенческого, биологического, генетического, экологического, социального характера окружающей и производственной среды, повышающие вероятность развития заболеваний, их прогрессирование и неблагоприятный исход. В отличие от непосредственных причин заболеваний (причинных факторов - бактерий, вирусов и т.д.) факторы риска действуют опосредованно, создавая благоприятный фон для развития болезней.

Все многообразие факторов риска, влияющих на здоровье, можно разделить на две основные группы: внутренние - эндогенные (генетически обусловленные) и внешние - экзогенные (природные и социальные). Определяющими действие остальных являются факторы социального порядка, но все факторы взаимосвязаны (Петрова Н.А., 1985). Поэтому деление на внутренние и внешние факторы является чисто условным.

Идентифицирован ряд специфических генов, являющихся факторами риска таких заболеваний, как рак толстой кишки, остеопороз, боковой амиотрофический склероз, спондилоартрит. Другие факторы риска, такие, как химические вещества и возбудители инфекций, находятся в окружающей среде. Ряд факторов является частью социального окружения. Установлено, что эмоциональные нагрузки, обусловленные потерей супруга, изменениями образа жизни или неустроенностью в быту, повышают частоту соматических и психических заболеваний. Некоторые из наиболее значимых факторов риска относятся к сфере поведения человека - курение, употребление наркотиков, избыточное потребление алкоголя и т.д.

Согласно другой классификации, выделяют:

социально-экономические факторы (условия труда, жилищные условия, материальное благосостояние и т.д.); 2). социально-биологические факторы (возраст родителей, пол, течение антенатального периода и т.д.);

3) экологические и природно-климатические факторы (загрязнение среды обитания, среднегодовая температура, уровень солнечной радиации и т.д.);

4) организационные и медицинские факторы (качество медицинской помощи, доступность медико-социальной помощи и т.д.).

Согласно классификации А.А. Келлера (1993), выделяют следующие факторы.

I. Факторы риска:

1) природные:

 а) абиотические:

- климато-метеорологические (температура, движение воздуха, осадки, ливни, ураганы, засухи);

- орографические (разряжение атмосферы, лавины, оползни, сели);

- геофизические (геомагнитные бури, землетрясения, цунами, гравитационные и тепловые аномалии, гелиоземные воздействия);

- гидрографические (наводнения, заболачивание, осушение, подтопление, источники водоснабжения, состав поверхностных и подземных вод, способность их к самоочищению и переносу загрязнений);

- геологические (состав пород, тектонические разломы, радиация, радон, карст, полезные ископаемые);

- почвенные (микроэлементы, способность к самоочищению, пылеобразование, кислотно-щелочное равновесие, состав и структура);

б) биотические:

- фауна (ядовитые и опасные животные, резервуары и переносчики возбудителей болезней, пищевые ресурсы);

- флора (ядовитые и лекарственные растения, пищевые ресурсы, очистка воздуха, биоиндикация экологических вредностей);

- микрофлора (воздуха, воды, почв, животных, растений, продуктов питания, объектов);

- биологические компоненты комплексов (токсины, белки, продукты обмена веществ);

- биоценозы (природные очаги болезней);

2) социально-экономические:

- население (демография, расселение, урбанизация, миграции, половозрастной и профессиональный состав, культура, образ жизни, обычаи, конфессии, материальное благополучие);

- территориальная организация общества, хозяйственное использование земель;

- физические загрязнения (воздуха, воды, почвы; радиация, электромагнитные поля, тепловое загрязнение, шум, аэрозоли);

- химическое загрязнение (воздуха, воды, почвы, растений, животных, продуктов питания, объектов);

- биологические факторы (микробные загрязнения воздуха, воды, почвы; паразиты человека, органические отходы, аллергены);

- промышленные и транспортные факторы (аварии, катастрофы, ДТП, грузопотоки);

- коммунально-бытовые факторы;

- санитарно-гигиеническое состояние и эпидемический статус;

- психотравмирующие факторы (стрессоры, экологическая утомляемость);

- медицинские и ветеринарные службы и инфраструктура;

3) комплексные:

- ландшафтные;

- зональные;

- планетарные;

- исторические;

- палеонтологические.

II. Критерии:

1) альтернативные (отсутствие - наличие; +, -);

2) количественные (ПДК, ПДУ, ПДВ, ПДС, ОБУВ, нормативы, показатели и др.);

3) полуколичественные (ранговые) - балльные или сравнительные (хорошие, удовлетворительные, плохие, экстремальные и т.п.);

4) комплексные (ландшафтные, медико-географические, интегральные показатели состояния здоровья и среды).

По периодичности действия на людей факторы риска окружающей среды можно разделить на:

■ относительно постоянно действующие (пониженное атмосферное давление в горах, загазованность атмосферы в крупных городах, тепловые аномалии);

■ периодически повторяющиеся (циклические) (циклы солнечной активности, сезонность природных явлений, биологические ритмы, смена поколений, пандемии и эпидемии);

■ нарастающие или угасающие (демографический и эпидемиологический переходные периоды, истощение ресурсов растительного и животного мира, опустынивание и т.д.);

■ ациклические (землетрясения, цунами, промышленные катастрофы).

По устранимости влияния факторов риска на жизнедеятельность людей их можно делить на:

■ устранимые;

■ трудноустранимые;

■ частично устранимые;

■ неустранимые.

По отношению к здоровью человека действие (характер влияния) внешних факторов может быть:

■ безразличным (индифферентным);

■ благоприятным;

■ неблагоприятным.

При действии на организм нескольких факторов риска возможно их взаимодействие:

■ антагонистическое - ослабление действия одного фактора другим;

■ суммированное (аддитивное) - взаимодействие, при котором общий эффект действия всех факторов равен сумме эффектов каждого из них;

■ потенцированное (синергизм) - усиление действия одного фактора другими факторами, более значительное, чем суммирование раздельного воздействия этих факторов.

Действие факторов риска на человека является сугубо индивидуальным, и вероятность развития того или иного заболевания зависит от адаптационных возможностей организма.

Единым для всех является развитие неспецифической адаптационной реакции с формированием определенных донозологических состояний. Таким образом, все факторы окружающей среды и образа жизни человека, вызывающие неспецифические адаптационные реакции организма и ведущие к снижению его адаптационных возможностей, могут рассматриваться как факторы риска дезадаптации.

Факторы риска развития дезадаптации одновременно являются и факторами риска развития заболеваний, поскольку последние представляют собой следствие нарушение гомеостаза и срыва адаптационных механизмов.

Заболевания возникают путем перехода донозологических состояний в преморбидные, а затем в нозологические. При воздействии факторов риска окружающей среды возможно возникновение различных неоднородных эффектов, в том числе (Вельтищев Ю.Е., 1998):

■ генотоксического эффекта, проявляющегося в нарушении структуры и процессов репарации ДНК. В постнатальном периоде мутации генов соматических клеток могут быть основой разви-

тия аутоиммунных, воспалительных, фибропластических, дегенеративных процессов в различных органах либо вести к злокачественной трансформации клеток;

■ ферментопатического действия в виде угнетения или активации ферментных систем. Повреждение ферментов антиоксидантной защиты ведет к патологическим реакциям в тканях при контакте с токсичными радикалами;

■ мембранопатологического действия химических поллютантов, которое ведет к повреждению молекулярных сигналов межклеточного взаимодействия;

■ метаболических нарушений, в результате которых происходит раздражение слизистых оболочек дыхательных путей, угнетение системы местного иммунитета;

■ канцерогенного эффекта, проявляющегося через 15-20 лет после начала контакта с вредным фактором.

Особую опасность представляют отдаленные последствия воздействия химических и физических факторов окружающей среды: гонадоток-сическое, бластомогенное, мутагенное, эмбриотоксическое, тератогенное.

Важную роль в снижении влияния факторов риска на состояние здоровья играет их профилактика.

Под профилактикой понимают комплекс разнообразных мероприятий, направленных на предупреждение заболеваний или снижение риска заболеваемости. С учетом целей и задач профилактику принято делить на первичную, вторичную и третичную.

Основной целью первичной профилактики является предупреждение (снижение) заболеваемости путем воздействия на ее причины и условия, на факторы риска. При этом она может носить общепопуляционный (сплошной) характер, а в отдельных случаях - узконаправленный. Примером первой являются мероприятия по формированию здорового образа жизни, второй - мероприятия на территории риска и в периоды риска.

Вторичная профилактика имеет целью предотвращение болезней и ее последствий через раннюю диагностику и своевременное лечение. Речь идет о проведении массовых профилактических осмотров (обследований) и использовании скрининг-тестов. Ее главной задачей является раннее выявление заболеваний в процессе диспансеризации, определение групп риска и проведении лечебных и лечебно-оздоровительных мероприятий на индивидуально-групповом уровне.

Третичная профилактика включает в себя комплекс мероприятий по сдерживанию прогрессирования развившихся заболеваний и предотвращению рецидивов на основании широкого использования методов терапии и реабилитации.

Характер и степень выраженности факторов риска в окружающей среде определяют остроту медико-экологической ситуации.

Международная методика оценки риска неблагоприятного влияния

ÆИдентификация опасности: на данном этапе определяются цель, задачи исследования и конкретные пути их решения;

Æоценка экспозиции – устанавливаются дозы и экспозиции, интенсивность фактора, частота, продолжительность воздействия в прошлом, настоящем и будущем;

Æустановление зависимости «доза – эффект» – выявляется зависимость показателей здоровья от уровня экспозиции;

Æхарактеристика риска включает анализ полученных данных, расчёт рисков для отдельного человека и групп людей, сравнение рисков с допустимыми (приемлемыми) уровнями; цель этапа – выявление тех рисков, которые должны быть устранены или снижены до возможно более низкого уровня;

Æуправление риском – передача всех полученных данных органам, отвечающим за управление риском, которые обязаны разработать мероприятия по снижению или предотвращению риска и контролируют при необходимости состояние здоровья населения;

Æоповещение о риске – распространение информации о риске, в том числе – широкое обсуждение полученных результатов, оповещение о существующих рисках, их источниках и эффективной профилактике на государственном, региональном и индивидуальном уровнях.

 

Элементы окружающей среды, влияющие на общность людей и формирующие ее основные свойства, в том числе и состояние здоровья, можно рассматривать в рамках медицинской экологии как условия существования и развития конкретного уровня здоровья исследуемой общности людей с основными параметрами этого уровня: рождаемостью, смертностью (младенческой и общей), заболеваемостью, инвалидностью, временной нетрудоспособностью трудящихся. Постоянное проживание людей в неблагоприятной экологической обстановке (загрязненный воздух, недоброкачественная вода, плохие продукты питания, недостаток жилой площади, вредные привычки и т. д.) приводит к резкому снижению уровня здоровья населения — высокой детской смертности, низкой продолжительности жизни, повышенной заболеваемости и т. д. Только комплексный подход к проблеме здоровья позволяет выявить все ее аспекты и наметить приоритеты в повышении уровня здоровья, исходя из реальной ситуации.

Санитарные (санитарно-экологические) нормы и правила, природоохранные мероприятия, законы нормирования химических веществ, включая содержание ксенобиотиков в различных средах, базируются на основных положениях закона экологической толерантности.

Гигиеническое нормирование исходит из того, что воздействия различных факторов не должны вызывать даже временных значительных нарушений гомеостаза, а также напряжения защитных и адаптационно-компенсаторныхмеханизмов у индивидуума ни в ближайшем, ни в отдаленном времени.