АЛКОГОЛЬНАЯ АНОЗОГНОЗИЯ

ТЕРМИНОЛОГИЯ

 

Когда специалисты используют одни и те же термины, они могут пополнить их разным смыслом и содержанием, исходя из разных концептуальных и теоретических позиций. Если гово­рить о бытовом и профессиональном языках, то расхождения в смысловом наполнении одних и тех же слов могут быть еще бо­лее значительными. Чтобы избежать такого разночтения, ав­тор предлагает вниманию читателей свое понимание ключе­вых терминов, используемых в пособии. А учитывая, что зна­ния в медицинской науке вообще и в наркологии в частности обновляются очень быстро (например, алкоголизм с точки зре­ния врачей 1900, 1970 и 2010 гг. — это совсем не одно и то же), такое семантическое отступление весьма актуально.

Желание и установка. Это разные этапы одного и того же психического процесса.

Желание — это отражающее потребность переживание, перешедшее в действенную мысль о возможности чем-либо об­ладать или что-либо осуществить. Имея побуждающую силу, желание обостряет сознание цели будущего действия и постро­ение его плана. Желание как мотив деятельности характеризу­ется достаточно отчетливой осознанностью потребности. При этом осознаются не только ее объекты, но и возможные пути ее удовлетворения [21, с. 115].

Установка — готовность, предрасположенность, возника­ющая при предвосхищении или появления определенного объек­та и обуславливающая устойчивый, целенаправленный харак­тер протекания деятельности по отношению к данному объекту.

Основные функции установки:

а) определяет устойчивый, последовательный целенаправ­ленный характер протекания деятельности, выступает как ме­ханизм ее стабилизации, позволяющий сохранить ее направ­ленность в непрерывно изменяющихся ситуациях;

б) освобождает субъекта от необходимости принимать ре­шения и произвольно контролировать протекание деятельнос­ти в стандартных, ранее встречавшихся ситуациях;

в) может выступать и в качестве фактора, обуславливаю­щего инертность, косность деятельности и затрудняющего при­способление субъекта к новым ситуациям [21, с. 419].

Из определений следует, что желание, как и установка, от­ражает потребность, имеет побуждающую силу, определяет це­ленаправленность деятельности, но в отличие от установки по­мимо прочего имеет другую степень осознанности. Если жела­ние обостряет осознание цели будущего действия и построение его плана, то установка, напротив, освобождает субъект от не­обходимости принимать решения и произвольно контролиро­вать протекание деятельности и т.д. По сути, желание жить трез­во и установка на лечение и трезвость — этапы одного и того же процесса. В результате влияния психотерапевта у пациента воз­никает желание жить трезво как мотив деятельности, характе­ризующийся отчетливой осознанностью потребности. А по мере того, как деятельность больного в направлении трезвости ста­новится все более и более стандартной и привычной, более ус­тойчивой и целенаправленной, соответственно она становится все менее осознаваемой. В этом случае можно будет говорить не о желании жить трезво, а об установке на трезвость, о том, что желание переросло, преобразовалось в установку.

Учитывая, что, во-первых, результатом рациональной пси­хотерапии является излечение через осознание механизмов бо­лезни, а во-вторых в данном случае желание жить трезво первич­но по отношению к установке на трезвость, автор назвал метод (подробная информация о нем приведена ниже, см. гл. 1, 2) не «Лечение больных алкоголизмом без установки на трезвость», а именно «Лечение алкоголизма без желания пациента».

Созависимость. Это важнейшая часть алкогольной болез­ни. Более подробно это явление будет рассматриваться ниже (см. гл. 5). Но поскольку данный термин постоянно используется в тексте, некоторые определения приведены в этом разделе.

Созависимость — это ошибочные реакции родных и близ­ких, ведущие к формированию химической зависимости и не дающие ей угаснуть.

Созависимость — это та почва в семье, без которой хими­ческая зависимость не может проявиться или быстро исходит в ремиссию.

Созависимость — принципиально обратимая дисфункция семьи, нарушение внутрисемейных коммуникаций, приводящее к дезадаптации и разрушению как самой семьи, так и ее членов.

«Зависимость» — рабство, «со» — совместное. Созависимость — совместное рабство.

Созависимость — это устойчивая личностная дисфункция, связанная с несформированностью четких границ своего «Я», с отчуждением, неприятием своих собственных чувств, мыслей, желаний, потребностей, с устойчивой потребностью восполне­ния своей личности личностью другого человека, с полной за­висимостью своего настроения и душевного состояния от на­строения и душевного состояния другого.

По сути созависимость — это любовь. Но не обычная любовь, а особенная, достигающая болезненной выраженности. Это мо­жет быть слепая материнская любовь или любовь жены к мужу, которая «застит глаза и слепит душу», это такая большая лю­бовь, которую трудно унести. Такая любовь, от которой страда­ют те кого любят. Но и тот, который любит — страдает не меньше.

«Любовь — это чувство глубокого расположения, самоот­верженной и искренней привязанности» (Ожегов С.И., Шведо­ва Н.Ю. Толковый словарь русского языка. М., 1998). Представь­те себе чувство «глубокого расположения» жертвы к своему па­лачу или «самоотверженную и искреннюю привязанность» че­ловека под пытками к своему истязателю и мучителю... и вы поймете, что такое любовь созависимых. Это любовь без памя­ти, безумная, бездумная любовь.

«Любить — чувствовать любовь, сильную к кому привя­занность, начиная от склонности до страсти; сильное желание, хотение; избранье или предпочтенье кого или чего по воле, во­лею (не рассудком), иногда и вовсе безотчетно и безрассудно» (Даль В.И. Толковый словарь живого русского языка. М., 1998).

Созависимость — это эмоциональная привязанность, вы­раженная чрезмерно, преувеличенно, безотчетно и безрассудно и даже болезненно.

«Любовь — высокая степень эмоционально положительно­го отношения, выделяющего его объект среди других и помеща­ющего его в центр жизненных потребностей и интересов субъек­та» [21, с. 198].

Кого или что любят созависимые? Сына, мужа? Не совсем. Они любят только ту часть его личности, которая изменена бо­лезнью, алкоголизмом. Созависимость — это увлеченность бо­лезнью близкого человека. В центре жизненных потребностей и интересов созависимых находится болезнь — хронический алкоголизм близкого человека как минимум, его недостатки, слабости и ошибки. Если преобразовать и уточнить другое оп­ределение любви из этого же источника, то получится, что:

созависимость — это особая форма любви, представленная в виде интенсивного, напряженного и относительно устойчиво­го чувства субъекта, достигающего болезненной выраженности и выражающегося в социально формируемом стремлении быть своими личностно значимыми чертами с максимальной полно­той представленным в жизнедеятельности другого таким обра­зом, что побуждает у того потребность в приеме психоактивных веществ все большей интенсивности, напряженности и устой­чивости.

Последнее определение автор рассматривает в качестве рабочего.

Влечение к алкоголю. Первичное патологическое влечение к алкоголю — это потребность в приеме опьяняющей дозы спир­тных напитков для достижения эйфории, получения необыч­ных ощущений или с целью снятия субъективно неприятного психического состояния, обусловленного воздержанием от ал­коголя [26, с. 25]. Это влечение носит эгосинтонный характер, т.е. личность оценивает и идентифицирует алкоголизацию как неотъемлемую часть себя. Формируется и укрепляется интеллектуально-идеаторный компонент влечения, как называет этот феномен В.Б.Альтшулер (1985) — защита алкоголиком «пра­ва» употреблять алкоголь, как одно из «прав» свободы личнос­ти». Последний проявляется в активном сопротивлении обсто­ятельствам, противодействующим его пьянству — несмотря на семейные конфликты, служебные неприятности, администра­тивные и дисциплинарные меры, применяемые к пьющему, не­смотря на многократные обещания прекратить пьянство, он продолжает злоупотреблять алкоголем с возрастающей интен­сивностью. Характер данного психопатологического образова­ния ассоциируется с действием процессуально биологического фактора.

Различают обсессивное (психическое, парциальное) и компульсивное (физическое, генерализованное) влечение к алко­голю. В обеих основных формах патологическое влечение к ал­коголю содержит в своей структуре идеаторные, поведенческие, сенсорные, эмоциональные и вегетативные компоненты. Сен­сорные компоненты влечения обычно представляют собой все­го лишь эпизоды с узко ограниченным временем существова­ния; более постоянно структуру влечения характеризуют ин- теллектуально-идеаторные, поведенчески-волевые, эмоцио­нальные и вегетативные компоненты. Развитие недостаточнос­ти интеллектуально-мнестических функций более непосред­ственно связано с интоксикацией алкоголем, ее продолжитель­ностью и тяжестью, а признаки этой недостаточности служат симптомами алкогольной психической деградации. Что же ка­сается эмоционально-волевых нарушений, то они отчасти пред­ставляют собой отражение доминантных свойств патологичес­кого влечения к алкоголю, являются его неотъемлемой состав­ной частью, т.е. его симптоматикой, чем и объясняется факт их более раннего и более постоянного обнаружения у больных хро­ническим алкоголизмом, а также их частичная обратимость.

Влечение к алкоголю — «стержневой», главный симптом алкогольной болезни. В свою очередь основным проявлением первичного патологического влечения к алкоголю является от­сутствие полной критики к своему состоянию и болезни.

Очень характерен для генерализованного влечения симп­том «парциальной деменции». Он заключается в интеллекту­альной беспомощности больного (однобокие, поверхностные и противоречивые суждения, их глубокое несоответствие действи­тельности, игнорирование очевидных фактов, неспособность разобраться в причинах и следствиях, выделить существенное, непроницаемость по отношению к резонным доводам), которая появляется только в круге вопросов, касающихся собственного злоупотребления алкоголем. В прочих отношениях обнаружи­вается достаточный, нередко даже высокий интеллектуальный уровень, контрастирующий с упоминавшейся слабостью суж­дений о ситуации, которая сложилась в результате злоупотреб­ления алкоголем [2, с. 199]. В такой трактовке «парциальную деменцию» трудно отличить от алкогольной анозогнозии.

Несмотря на то что психическое влечение является одним из ранних симптомов, оно представляет значительную терапев­тическую проблему, которая исчезает практически в последнюю очередь [4, с. 286]. Именно эта особенность определяет лечеб­ный подход для дезактуализации влечения к алкоголю, когда в качестве основного метода используют психотерапию и только как вспомогательные средства — лекарства или другие немеди­каментозные методы.

Алкоголизм. Используя в тексте термины «алкоголизм», «хронический алкоголизм», «синдром зависимости от алкого­ля», «алкогольная болезнь», «алкогольная зависимость», автор имеет в виду одно и то же заболевание.

Если говорить о клинических проявлениях, то в соответ­ствии с Международной классификацией болезней, травм и причин смерти десятого пересмотра (МКБ-Х) синдром зависи­мости — это «сочетание физиологических, поведенческих и ког­нитивных явлений, при которых употребление вещества или класса веществ начинает занимать первое место в системе цен­ностей индивида. Основной характеристикой синдрома зави­симости является потребность (часто сильная, иногда непрео­долимая) принять психоактивное вещество, алкоголь или та­бак» [14].

Однако такое представление о болезни нельзя считать пол­ным, так как в нем не нашли своего отражения нарушения ком­муникаций с окружающей средой и в первую очередь внутрисе­мейных коммуникаций. Принимая во внимание, что семья боль­ного алкоголизмом является важнейшим элементом алкоголь­ной экосистемы, рассматривать клинику этой болезни вне се­мьи, без учета внутрисемейных отношений было бы серьезной методологической ошибкой. Позиция авторов, склонных счи­тать химическую зависимость семейным заболеванием, дисфун­кцией семьи [11, с. 288] более понятна и оправдана.

Патогенез алкоголизма недостаточно изучен. В развитии заболевания значительное место занимают наследственность, социальные, психологические и индивидуально-биологические факторы [26, с. 14, 15]. В каждом конкретном случае болезни про­порция элементов патогенеза будет разной. Почти все концеп­ции алкогольной болезни признают наличие всех этих факторов и расходятся лишь во взглядах на пропорциональную представ­ленность. Именно концептуальный подход будет определять те­рапевтическую тактику специалиста, его выбор тех или иных методов лечения. Врач, считающий индивидуально-биологичес­кие факторы патогенеза доминирующими, будет использовать преимущественно лекарственные средства и такие немедикамен­тозные методы лечения, как физиотерапия, акупунктура, биоло­гическая терапия и др. Специалист, выделяющий в патогенезе алкоголизма прежде всего психологические факторы, предпоч­тет использовать такие методы, как индивидуальную и группо­вую психотерапию. Нарколог, полагающий, что факторы пато­генеза равнопредставленны, применит комплексный подход, уде­ляя равное внимание лекарственным методам, методам индиви­дуальной, групповой, семейной и коллективной психотерапии.

Однако ряд специалистов придерживаются иной точки зре­ния. По их мнению, средовые, социальные факторы, и в первую очередь такой, как нарушение внутрисемейных взаимоотноше­ний, являются доминирующими в патогенезе алкогольной бо­лезни. А если говорить о примерной пропорциональной пред­ставленности, то, как показывает практика, на долю средовых факторов (в клиническом проявлении — созависимости) при­ходится обычно около 60%. На долю психологических факто­ров (в клиническом проявлении — синдрома психической зави­симости) отводится 30%. А оставшиеся 10% делят между собой индивидуально-биологические и генетические факторы (в кли­ническом проявлении — синдром физической зависимости).

Основания для такого деления следующие: общность в про­исхождении алкоголизма и созависимости определяет их сход­ство в психоэмоциональных и психосоматических проявлениях [19, с. 98]. Многие авторы отмечают параллелизм клинической картины алкоголизма и созависимости. На каждый симптом, каждый признак алкогольной болезни созависимые обязатель­но ответят той или иной ошибочной, а точнее, болезненной ре­акцией. Таким образом, если говорить о количественной пред­ставленности созависимости в клинике и патогенезе болезни, то она будет как минимум равна представленности собственно химической зависимости. А если положить на оценочные весы то, что созависимых в большинстве случаев несколько — жена, мама, братья, сестры, взрослые дети, бабушки, дедушки, потвор­ствующие друзья, коллеги и начальники на работе и др., то со- зависимость явно перевесит химическую зависимость. Когда же мы примем во внимание факт, что созависимые отношения, в отличие от алкогольной зависимости, формируются с детства, закреплены десятилетиями опыта, предшествуют формирова­нию болезни и сами по себе являются основным пусковым меха­низмом для синдрома зависимости, становится понятным, по­чему на первое место в клинике и патогенезе алкоголизма так важно поставить комплекс проявлений созависимости.

Исходя из таких предпосылок автор рассматривает алко­голизм как дисфункцию семьи, влекущую за собой психопато­логическую перестройку личности ее членов с развитием боль­шого наркоманического синдрома у химически зависимого и подобного комплекса у созависимых, формированием на по­здних этапах болезни сопутствующих расстройств психической сферы, соматоневрологических и психосоматических наруше­ний и снижением социальной адаптации.

С позиции предложенной выше концепции болезни стано­вится понятным, почему акцент в предлагаемом методе «Лече­ние алкоголизма без желания пациента» делается на формах работы с семьей, методах семейной психотерапии.

Если у пациента отсутствует желание лечиться, а у членов его семьи нет желания действовать эффективно в отношении его пьянства, значит врач психиатр-нарколог, прежде чем ле­чить, должен сформировать у них такое желание. С этой целью необходимо использовать два аналогичных психотерапевтичес­ких вмешательства: для преодоления алкогольной анозогнозии у пациента и для коррекции созависимости у членов его семьи.

Алкогольная анозогнозия. Это важнейший психопатоло­гический феномен, которому посвящена глава 2.

Итак, пьющие не связывают имеющиеся у них нарушения здоровья с употреблением спиртных напитков, активно отри­цают наличие у себя признаков алкоголизма и не признают, даже внутренне, для себя опасности заболевания. И.И. Лукомский (1962) называет такое состояние «алкогольная анозогнозия» [26, с. 62].

Невосприятие, недооценка, отрицание собственной болез­ни или отдельных ее симптомов обозначается как анозогнозия. Этот термин заимствован из неврологической клиники, где он используется при описании органического поражения голов­ного мозга.

Многие авторы отмечали у больных алкоголизмом недо­оценку своего заболевания или полное его отрицание. Хотя для обозначения такого состояния предлагались и другие названия, но термин «алкогольная анозогнозия» получил наиболее ши­рокое распространение. Французский психиатр П. Фуке (1963) предложил называть латинским термином «apsychognosia» ча­стный случай анозогнозии — неспособность алкоголика в пол­ной мере понимать, узнавать, видеть свое личностное алкоголь­ное снижение, критически относиться к своему пьянству и пове­дению.

Созависимые имеют комплекс, аналогичный алкогольной анозогнозии у химически зависимых по природе, механизмам и клинической картине.

Г лава 1

ПРИНЦИПЫ И УСЛОВИЯ ФОРМИРОВАНИЯ УСТАНОВКИ НА ЛЕЧЕНИЕ И ТРЕЗВУЮ ЖИЗНЬ

Природа противоречия. Существует противоречие: лече­ние алкоголизма необходимо проводить безотлагательно даже без желания, а то и без ведома пациента. Иначе он просто погиб­нет, предварительно разрушив свою семью, «изломав» жизнь жене, своим детям и доведя до инфаркта или других болезней своих родителей. В лучшем случае он инвалидизируется или погибнет сам, а в худшем — пострадают один или несколько человек из его окружения. Можно даже сказать, что лечение боль­ных алкоголизмом следует проводить по жизненным показани­ям. В то же время противоалкогольное лечение должно быть добровольным, в соответствии с действующим законодатель­ством. Противоалкогольное лечение не является наказанием для больного, и он должен сознательно согласиться на это. Мероп­риятия по подавлению болезненного влечения к алкоголю бу­дут эффективны только у больного с установкой на лечение и трезвость, только если у него есть желание лечиться и жить трез­во. В противном случае их результат будет отрицательным или краткосрочным.

Отсутствие у больного желания лечиться вовсе не является основанием для отказа ему в специальной медицинской помо­щи. Можно ли проводить противоалкогольное лечение без же­лания пациента, но в то же время ненасильственно? Можно ли избежать в этом вопросе конфликта с законом? Оказывается можно! Для этого существуют много разных способов. В этом издании вниманию читателей будет предложено только два из них, самых простых среди прочих, но достаточно действенных для широкого применения в практике.

Способ первый — если у пациента нет желания «лечиться» и жить трезво, значит, прежде чем его «лечить», нужно сформи­ровать у него такое желание. Это делает врач под видом 3-часо­вой консультации в кабинете.

Способ второй — пациент вообще не нужен. Если у хими­чески зависимого нет желания «лечиться» и жить трезво, то врач формирует такое желание заочно, влияя на больного через созависимых членов семьи, родных и близких. Речь идет о коррек­ции созависимых отношений. После относительно короткого психотерапевтического вмешательства созависимые исправят свое поведение таким образом, что у пациента появится стрем­ление к трезвости, выраженное на уровне поступков. А как имен­но все это делается — об этом говорится в последующих главах.

Противоречие основано на разных семантических значе­ниях слов «алкоголизм» и «лечение» для больного, его родных и близких и для врача. Когда врач и больной беседуют об алкого­лизме и лечении, они говорят о разных вещах. Больной исполь­зует бытовое значение этих слов. Например, «алкоголизм» для него — это может быть болезнь человека с красным носом, пью­щего одеколон и обитающего на помойке, или «алкоголизм — это когда вещи пропивают из дома», или «алкоголизм — это когда мочатся в постель», или «алкоголизм — это когда запои и нигде не работает» и т.д. и т.п.

Нередко ему удается ввести в заблуждение своих родных и близких. Они тоже «обманываются» в происходящем и обра­щаются к врачу с просьбой:

— Мой муж (сын), конечно же, не алкоголик, но вы его поле­чите.

— Позвольте, но от чего же его лечить, если у него нет ника­кой болезни?

Родные и близкие пациента склонны винить в происходя­щем химически зависимого и не желают признавать своей роли в картине болезни, не хотят брать ответственность за происхо­дящее в семье на свои плечи. Созависимая жена говорит: «Мой муж пьет, вот вы его и лечите». Созависимые или вообще отри­цают болезнь у близкого человека, или считают болезнь про­блемой близкого человека, а никак не проблемой семьи и тем более не своей проблемой.

Разница семантических значений слов «алкоголизм» и «лечение» для врача и больного. Когда речь заходит о лечении алкоголизма, больной имеет в виду какие-то официальные дей­ствия: укладывание на кушетку, применение лекарств (таблеток, «уколов»), «кодирования» или гипноза; использование врачом каких-то малопонятных манипуляций — разведения пассов, на­дувания щек, «шевеления усами» и т.п. Говоря о противоалко­гольном лечении больной алкоголизмом и созависимые подра­зумевают лекарственные или психические методы воздействия для отрезвления зависимого от алкоголя человека. Иными сло­вами, больной принимает одну из запущенных форм болезни за всю болезнь, а один из этапов лечения — за все лечение. Впрочем, как и созависимые, которые склонны видеть в малой части болез­ни всю болезнь, а в малой части лечения — все лечение.

В свою очередь врач использует медицинские значения этих слов, т.е. алкоголизм рассматривается как вариант химической зависимости. А химическая зависимость — это семейное заболе­вание, дисфункция семьи. Из этого следует, что система нарко­логической помощи должна предусматривать не только лече­ние зависимости от алкоголя, наркотиков, но и лечение созависимости. Помощь необходима как больному, так и другим его родственникам [11, с. 288].

Лечение врач рассматривает как применение медицинских средств для прекращения болезни, в том числе таких средств, как коррекция созависимости у родных и близких, рекоменда­ции приемов семейной психотерапии родственникам и другим созависимым для эффективного влияния на больного, на что не требуется желания и согласия пациента, а также использова­ние таких средств, как психотерапевтическая беседа, разговор­ная психотерапия для формирования мотивации к трезвой жиз­ни — на что согласие пациента легко может быть получено. А если так, то врач, прежде чем снимать влечение к алкоголю, т.е. проводить «лечение» как его понимает больной, должен сфор­мировать у него согласие на лечение, установку на трезвость, иначе говоря, выполнить работу, которую сам больной лечени­ем не считает и на выполнение которой готов согласиться.

Больной алкоголизмом отказывается от медицинской по­мощи не только потому, что его сознание искажено алкоголем, и он в силу своего болезненного состояния просто не способен принять правильное решение, но и потому, что его родственни­ки не предпринимают достаточно действенных и эффективных мер для его отрезвления. Их сознание также иллюзорно и не менее искажено, чем сознание больного. Но они, в отличие от химически зависимого, готовы принять помощь врача и выпол­нить (если не полностью, то хотя бы частично) его рекоменда­ции. Именно они должны стать «инструментом в руках врача» для влияния на больного, хотя бы на первом этапе.

Принципы разрешения существующего противоречия. Проще всего влиять на больного алкоголизмом, поскольку за­ранее известно как его организм ответит на те или иные воздей­ствия. Когда врач предложит химически зависимому с алкоголь­ной анозогнозией принять противоалкогольное лечение, то ско­рее всего он откажется, а если и согласится, что само по себе маловероятно, то согласие будет формальным или вынужден­ным в зависимости от сиюминутных обстоятельств. А когда точ­но такое же предложение больной алкоголизмом получит после того, как врач в ходе психотерапевтической беседы подведет под него достаточное основание, сформирует у пациента критичное отношение к своему состоянию и болезни, он, по всей вероятно­сти, искренне согласится на лечение и захочет отказаться от алкоголя раз и навсегда.

Сложнее с созависимыми. Если у больных алкоголизмом проблемные отношения с алкоголем, а следовательно, и алко­гольная анозогнозия проявляются всего несколько лет, то у созависимых деструктивное поведение с детства закреплено десятилетиями опыта. Значит, и защиты ненормального пове­дения у них, в отличие от таковых у алкогольно-зависимых, значительно более структурированы и выражены. По этой причине при работе с созависимыми требуется более тонкий и гибкий подход. Если врач предложит созависимым вместо того, чтобы «лечить» пьющего человека, «полечиться» самим — это скорее всего встретит бурное негодование с их стороны и разо­чарование в нем как в специалисте. Даже если психиатр-нар­колог подведет под эти рекомендации достаточное на интел­лектуальном уровне обоснование, то и в этом случае прогноз будет сомнительным. При этом, созависимые разделятся на две приблизительно равные части. Половина из них согласит­ся с врачом и попытается выполнить эти рекомендации. Дру­гая половина останется при своем мнении на том основании, что: «Это все теория. А в жизни все иначе» или «Все это пра­вильно, но к нам не относится, так как у нас случай особен­ный» или др. И только в том случае, если врач заработает ав­торитет, приобретет доверие в глазах созависимых как специ­алист тем, что совершит, по их мнению, невозможное — пред­скажет и изменит поведение химически зависимого, он сфор­мирует у больного алкоголизмом, уклоняющегося от помощи, за короткое время желание лечиться и жить трезво, а в идеаль­ном случае возьмет его в свои союзники для влияния на самих созависимых. Только тогда появится надежда на успех в боль­шей части случаев и можно приступать к мероприятиям по кор­рекции созависимости. Лишь в том случае, если под видом ле­чения больного алкоголизмом врач сформировал у созависимых частичную критику к болезни, можно переходить к пря­мому вмешательству для изменения внутрисемейных отноше­ний. По крайней мере этот путь к успеху представляется авто­ру более легким, коротким и безопасным. Именно поэтому в предлагаемой ниже технологии основной вектор лечебного воздействия направлен не на больного алкоголизмом, а на созависимых членов его семьи, его родных и близких.

Способ разрешения существующего противоречия. Так как же все-таки лечить алкоголизм без желания пациента, но в то же время ненасильственно? Это противоречие может быть разрешено, если задачу лечения разбить на этапы, каждый из которых будет осуществляться строго добровольно:

1. Этап «обеспечения контакта специалиста с больным ал­коголизмом». После предъявления проблемы кем-то из созависимых, врач рекомендует приемы семейной психотерапии для получения формального согласия пациента на участие в кон­сультации, на контакт с врачом. Иначе говоря, для получения разрешения больного на информирование о состоянии его пси­хического здоровья или психического здоровья членов его се­мьи. Родные и близкие пациента выполняют рекомендации вра­ча, и он является на консультацию в сопровождении созависимых членов семьи, родных и близких.

2. Этап «получения согласия пациента на специальное про­тивоалкогольное лечение и согласия созависимых на проведение вмешательства по коррекции созависимости». Врач обнаружи­вает у больного признаки алкогольной зависимости и инфор­мирует его в течение 3 часов таким способом, что у него возни­кает желание лечиться и жить трезво (в большинстве случаев искреннее, в части случаев формальное), а у присутствовав­ших созависимых появляется частичная критика к болезни и желание узнать о своей роли в картине этого заболевания. При этом пациент и созависимые не ведают о том, что их лечат. Пациент считает, что его «просто информируют», с ним «про­сто беседуют». Созависимые в свою очередь убеждены, что ле­чат не их, а химически зависимого, они «просто присутству­ют» при этой процедуре. Врач получает согласие членов се­мьи больного на проведение вмешательства по коррекции созависимости.

3. Этап коррекции созависимых отношений. Врач излагает концепцию созависимости для членов семьи больного, их род­ных и близких таким способом, что большая часть из них согла­шаются выполнить рекомендации врача и исправить свое по­ведение, чтобы лишить болезнь почвы в своей семье.

4. Этап купирования влечения к алкоголю. Специалист про­водит мероприятия по дезактуализации влечения к алкоголю у химически зависимого.

Последовательность проведения четвертого и третьего эта­пов зависит от клинических особенностей случая болезни и мо­жет меняться.

Понятно, что предлагаемая технология лечения алкоголиз­ма без желания пациента не является единственной или самой эффективной. Но в большинстве случаев в амбулаторных усло­виях таким способом удается преодолеть алкогольную анозогнозию и помочь алкогольно-зависимому принять правильное решение — жить трезво, а отношения в его семье сделать функ­циональными.

1.1. Способы получения формального

согласия пациента на контакт с врачом

 

1.1.1. Известные способы для получения согласия больного алкоголизмом на контакт с врачом

Как получить согласие больного алкоголизмом на контакт с врачом, если он слышать не хочет не только о лечении, но и о консультации? В специальной литературе этой проблеме уде­ляется недостаточно внимания. Приемы «прямого» или «семей­ного вмешательства», о которых упоминалось во Введении, как и другие приемы, известные из публикаций, не нашли широко­го применения в практике. Например, такой прием, как «Угроза огласки» (на работе, в ГАИ, среди родственников и т.п.). Родные и близкие пациента предупреждают его: «Если ты сегодня не идешь на консультацию (не на лечение), то завтра я попрошу твоего начальника, чтобы он направил тебя к врачу или уволил тебя с работы». Врач должен доказать жене или родителям, что потеря работы не самое страшное, когда речь идет об угрозе са­мой жизни больного, объяснить, что они могут испортить отно­шения не с сыном (мужем), а только с его болезнью, с «алко­гольной» субличностью. А сын (муж) сам потом их поблагода­рит за эти действия.

Однако, если специалист предлагает такое созавасимым, у которых нет критики к болезни, последние, конечно, откажутся выполнить. Они опасаются, что: уволят с работы — станет пить еще больше; такую хорошую работу он не найдет; если его уво­лят, нам придется его кормить; он всегда так пил, но может быть одумается, возьмет себя в руки и т.д. Они отвергают этот спо­соб, несмотря на очевидную для всех несозависимых его эффек­тивность.

Или такой прием: « Увязка отношений с участием в консуль­тации». Если пациент несамостоятелен в быту, зависит от мамы (жены) — «Буду стирать, готовить, наводить чистоту и даже разговаривать с тобой только после консультации врача в ка­бинете». От родных потребуется большое терпение, чтобы вы­держать достаточную паузу и дождаться согласия пациента на участие в консультации. Однако, зная об импульсивности и не­последовательности поведения созависимых, их навязчивом стремлении к установлению новых деструктивных отношений, лживости и изворотливости алкогольно-зависимых, можно за­ранее предсказать результат. И он будет не в пользу лечения и трезвости. Больной продолжит свое пьянство, созависимые про­должат заботу о нем и будут разочарованы врачом, который дает «неправильные» рекомендации.

Рекомендовать вышеобозначенные приемы жене и родите­лям можно, но только после того, как нарколог сформирует у них критичное отношение к заболеванию, к своему состоянию и проведет коррекцию созависимости. Все это, как правило, быс­тро не делается. А за это время с больным алкоголизмом может случиться непоправимое. Он может совершить преступление, стать инвалидом, погибнуть, наконец, за это время из-за него могут пострадать другие люди.

1.1.2. Методика системной интервенции (как помочь тому, кто не хочет, чтобы ему помогали)

Как помочь тому, кто не хочет, чтобы ему помогали? Этот вопрос долгое время звучал для многих психотерапевтов на За­паде как нечто абсурдное. Считалось, что до тех пор пока больной алкоголизмом не дойдет до предела, лечение будет неэффектив­ным, что только те, кто настроился лечиться, будут следовать ре­комендациям врачей. Действительно, в лечении больного заинте­ресованы, прежде всего, окружающие его люди, главным образом родственники. Поэтому в традиционной модели лечения «врач— больной» нарколог должен оказывать помощь не тому, кто актив­но к ней стремится. Одна из основных проблем, которая требует решения, — создать у больного алкоголизмом необходимую моти­вацию для обращения к врачу, для эффективного лечения. Разра­ботанный для этой цели метод носит название структурной, или системной, интервенции. Отцом метода считается Вернон Е. Джонсон. В 1962 г. он провел исследование 200 больных алкого­лизмом, находившихся в ремиссии. Исследование показало, что у всех этих больных ремиссии непосредственно предшествовал кри­зис во многих жизненных сферах, который являлся прямым след­ствием злоупотребления алкоголем. Именно кризис заставил их понять, что они больны и обратиться за помощью. Доктор Джон­сон и его коллеги пришли к выводу, что незачем дожидаться, пока этот кризис возникнет сам, можно его создать и использовать.

Во-первых, необходимо собрать вместе людей, которые зна­чимы для больного алкоголизмом и серьезно обеспокоены пьян­ством.

Во-вторых, в ходе предварительной работы значимым для больного лицам помогают составить письменные отчеты о зло­употреблении им спиртным, его поведении, о котором они зна­ют «из первых рук», и тех чувствах у них самих, которые такое поведение больного вызывает. Необходимо, чтобы в этом отче­те каждый человек из значимого окружения больного показал, какие чувства определенный поступок или поведение вызвали у него лично и как отразились на его отношении к больному. Все эти сведения должны быть изложены в неоценочной манере, выражать заботу и участие. Заинтересованных лиц просят не осуждать, не выражать гнев и обиду.

В-третьих, врач помогает членам семьи прийти к решению, какого плана лечение для больного они хотят выбрать.

В-четвертых, врач помогает заинтересованным лицам ре­шить заранее, что они будут делать, если больной отвергнет все формы помощи. Жена может сказать ему: «Если ты не пойдешь лечиться, я и дети не сможем больше жить с тобой». Начальник может сказать: «Мы предоставляем тебе не лучшую, а единствен­ную возможность».

В-пятых, проводится групповая встреча с больным алкого­лизмом, на которой лица значимого окружения излагают все данные (см. II ступень) и рекомендации в объективной, участ­ливой и неоценочной манере.

Следует отметить, что успех интервенци<