Ведущий синдром – синдром поражения эндокарда

Пример решения ситуационной задачи (раздел кардиология)

(переписывать в тетрадь решение этой задачи НЕ НАДО)

Пациентка М., 52 года, госпитализирована в кардиологическое отделение с жалобами на одышку при минимальной нагрузке (ходьба по квартире), одышка усиливается в положении лежа (спит на 2 подушках), неритмичное сердцебиение.

Анамнез заболевания: ухудшение состояния в течение трех дней, когда появилось неритмичное сердцебиение и усилилась одышка, из-за ухудшения состояния обратилась к терапевту. Ранее в течение 2 лет отмечала одышку при подъеме на 3-4 этаж, связывала эту одышку с возрастом и к врачу не обращалась.

В детстве несколько раз перенесла ангину, боли в суставах после ангин не отмечала.

Из анамнеза жизни: работает бухгалтером. Не курит. Наследственность не отягощена. Аллергологический анамнез не отягощен. Гинекологический анамнез: одна беременность и роды в 23 года, без осложнений.

Объективно: состояние средней тяжести, сознание ясное, положение ортопное. Вес 70 кг, рост 170 см. Кожные покровы физиологической окраски. Грудная клетка нормостеническая. ЧДД 28 в минуту. Аускультативно дыхание везикулярное, ниже угла лопаток с обеих сторон выслушивается крепитация. Пульс на лучевых артериях симметричный, неритмичный, неравномерный, частота пульса 88 в минуту, при одновременном подсчете с ЧСС (108 в минуту) выявляется дефицит пульса. АД на плечевых артериях справа и слева 110/70 мм рт. ст. Верхушечный толчок в 5-м мержеребрье на 1 см кнутри от средне-ключичной линии. При пальпации на верхушке выявляется диастолическое дрожание. При аускультации сердца тоны сердца неритмичные, ЧСС 110 в минуту. На верхушке выслушивается громкий хлопающий I тон, щелчок открытия митрального клапана и диастолический шум, тихий, 3 балла, грубый, без иррадиации. Во втором межреберье слева – акцент II тона. При осмотре нижних конечностей отеки не определяются.

ЭКГ

Рентген ОГК

Выполните следующие задания :

1. Объясните патогенез симптомов.

2. Выделите синдромы, укажите входящие в эти синдромы симптомы, объясните ведущие патофизиологические механизмы, лежащие в основе синдромов.

3. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

4. Какие изменения ожидаются на ЭхоКГ

5. Принципы терапии

РЕШЕНИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Патогенез симптомов

Одышка при минимальной нагрузке  обусловлена застоем крови в легочных венах и капиллярах из-за повышения давления в левом предсердии при митральном стенозе. В данном случае усиление одышки связано с усилением легочного застоя из-за развития фибрилляции предсердий. При фибрилляции предсердий значительно ухудшается гемодинамика при митральном стенозе и еще больше нарастает градиент давления на митральном клапане, так как из-за частого ритма укорачивается диастола и уменьшается время для наполнения левого желудочка.

Одышка, усиливающаяся в положении лежа (ортопное) – является признаком выраженного легочного застоя. В положении лежа происходит перемещение крови из вен нижних конечностей в малый круг кровообращения, что значительно усугубляет уже имеющийся легочный застой и вызывает одышку, вынуждающую пациента сесть.

Неритмичное сердцебиение  связано с неритмичными сокращениями сердца из-за фибрилляции предсердий.

Тахипное - признак легочного застоя.

Крепитация в нижних отделах легких - признак выраженного легочного застоя при МС, когда гидростатическое давление в легочных капиллярах превышает онкотическое и интерстициальное давление. Происходит транссудация жидкости в легочный интерстиций и повышение интерстициального давления, приводящее к спадению альвеол и мелких дыхательных путей на выдохе. В конце вдоха происходит открытие спавшихся мелких дыхательных путей (бронхиол), что и приводит к появлению звука крепитации (множественное нежное потрескивание в конце вдоха).

Пульс неритмичный, неравномерный, дефицит пульса (пульс 88 в мин, ЧСС 108 в мин) - это признаки фибрилляции предсердий. Фибрилляция предсердий развивается из-за дилатации левого предсердия, которое испытывает перегрузку давлением при митральном стенозе. Фибрилляция предсердий приводит к неритмичным сокращениям левого желудочка. При учащении ритма и появлении коротких интервалов R-R диастола резко укорачивается и левый желудочек не успевает наполниться кровью, поэтому следующее за такой диастолой сокращение приведет к очень маленькому ударному объему и отсутствию пульсовой волны (при этом тоны будут слышны), что проявляется дефицитом пульса.

Диастолическое дрожание на верхушке - это вибрация грудной стенки, определяемая в период диастолы, появляется из-за турбулентного тока крови через суженный митральный клапан.

Усиление громкости I тона при МС связано с большой амплитудой движения створок митрального клапана в момент закрытия клапана, так как из-за высокого градиента давления на митральном клапане створки клапана максимально открыты в течение всей диастолы.

Щелчок открытия митрального клапана выслушивается сразу после второго тона и появляется из-за невозможности полного открытия клапана. В момент открытия стенозированного клапана происходит натяжение сращенных створок клапана, что приводит к появлению щелчка открытия. 

Диастолический шум на верхушке обусловлен турбулентным потоком крови из левого предсердия в левый желудочек через маленькое митральное отверстие. В данном случае нет характерного пресистолического усиления этого шума из-за фибрилляции предсердий, при которой нет предсердной систолы.

Акцент II тона на легочной артерии является признаком высокой легочной гипертензии.

Отсутствие зубцов Р на ЭКГ, волны f и нерегулярные интервалы R - R – являются признаками фибрилляции предсердий.

Увеличение дуги левого предсердия на рентгенограмме - признак дилатации левого предсердий при митральном стенозе. Из-за увеличения дуги левого предсердия сглаживается талия сердца и формируется митральная конфигурация. Дилатация левого предсердия развивается из-за повышения давления в левом предсердии при митральном стенозе (перегрузка давлением левого предсердия).

Увеличение дуги легочной артерии появляется из-за дилатации легочной артерии при выраженной легочной гипертензии

Усиление легочного сосудистого рисунка на рентгенограмме – признак легочного застоя.

Синдромы

Ведущий синдром – синдром поражения эндокарда

Признаки митрального стеноза: диастолическое дрожание на верхушке, усиление I тона, щелчок открытия митрального клапана, диастолический шум на верхушке.

Патофизиологический механизм: уменьшение площади открытия митрального клапана приводит к появлению высокоскоростного турбулентного трансмитрального потока, что проявляется диастолическим шумом и диастолическим дрожанием на верхушке.