IV . Выводы из эпидемиологического обследования

 

1. Заражение произошло на территории :

1. Республика РФ                                         2. Область:

3. Район (город):                                        4. Населенный пункт (район, город)

Город (1), село (2):

2. Наиболее вероятное место заражения:

Неизвестно	По месту жительства	По месту работы	В ДДУ	В школе	В летнем детском оздоров. учреждении	В специал. учебном заведении	В строит. отряде, лагере труда	Лечебном стационаре	В пункте общ. питания	По пути следования	В природных условиях	В проч. местах времен. пребывания
01	02	03	04	05	06	07	08	09	10	11	12	13

3. Вероятный источник инфекции:

Источник выявить не удалось	Человек (Ф. И. О.)
	больной острой формой болезни	больной хронической формой болезни	реконвалес­цент	носитель инфекции	домашние животные	дикие животные	грызуны	птицы	прочие
01	02	03	04	05	06	07	08	09	10

4. Вероятный основной фактор передачи возбудителя инфекции:

	вода
Не установлен	Водопровод­ная	Колодезная	Откр. водоемов	Сточная	Напитки, соки	Молоко	Сметана, сливки	Творож­ные изделия	Прочие молочные продукты	Мясные продукты	Рыбные продукты
01	02	03	04	05	06	07	08	09	10	11	12
	Х	Х	Х	Х	Х	Х	Х	Х	Х	Х

 

Винегрет, салаты	Готовые горячие блюда	Другие кулинарные изделия	Фрукты, овощи, ягоды	Другие пищевые продукты	Контактно-бытовой путь передачи	Воздушно-капельный путь	Кровь, плазма, сыворотка	Животное сырье	Животный переносчик	Другие факторы передачи
13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23
Х	Х	Х	Х	Х	Х	Х	Х	Х	Х	Х

5. Условия, способствовавшие заражению:

Обстоятельства выявить не удалось	Несвоевременное выявление и изоляция источника	Несоблюдение дезрежима	Другие нарушения противоэпидемических правил	Выход в природный очаг
01	02	03	05	06
Изготовление пищ. прод.	Хранениие и транспортир.	Приготовление пищи	Содержание помещений	Другие обстоятельства
07	08	09	10	11

 

6. Заболевание в очаге:

а) по месту жительства первичное, повторное б) по месту работы: 

Обследование проводили:

Должность                              Ф. И. О.                                       Подпись

Приложение 2

Методы санитарно-паразитологической экспертизы рыбы

Исследование рыбы на наличие метацеркарий описторхисов проводится в соответствии с МУК 3.2.988—00 «Методы санитарно-паразито­логической экспертизы рыбы, моллюсков, ракообразных, земноводных, пресмыкающихся и продуктов их переработки» при соблюдении режимов работы с инвазионным материалом, регламентированных СП 1.2.731—99 «Безопасность работы с микроорганизмами III—IV групп патогенности и гельминтами».

Отбор и объем проб рыбы и продуктов её переработки осуществляется в соответствии с требованиями:

· ГОСТ 7631—85 «Рыба, морские млекопитающие, морские беспозвоночные и продукты их переработки. Правила приемки, органолептические методы оценки качества, методы отбора проб для лабораторных испытаний»;

· МУ 3.2.1756—03 «Эпиднадзор за паразитарными болезнями».

Объектами исследований являются пресноводные рыбы семейства карповых и продукты их переработки. Метацеркариями описторхиса могут быть заражены: язь, елец, линь, красноперка, плотва, верховка, голавль, лещ, чехонь, синец, гольян (обыкновенный и Чекановского), подуст, белоглазка, уклейка, густера, пескарь, щиповка, жерех, усач, в ряде мест – золотой и серебряный карась.

Для исследования на наличие метацеркарий Opisthorchis felineus целесообразнее отбирать рыб старших возрастов, т. к. личинки паразитов живут несколько лет и их число увеличивается с возрастом рыб.

Сохранять свежевыловленную рыбу до исследования следует в охлажденном состоянии (в холодильнике), не допуская кристаллизации, либо в слегка подвяленном на воздухе виде не более 3—5 дней. Замороженная рыбопродукция (сырье, полуфабрикаты и готовые изделия) до исследования хранится при температуре и в условиях согласно нормативно-технической документации на нее.

Непосредственно перед исследованием мороженую рыбную продукцию размораживают до температуры не ниже 0° в толще тела рыбы. При исследовании вяленой, соленой и копченой рыбы ее предварительно вымачивают в течение суток до размягчения мышц, меняя воду каждые 4—6 ч.

Метацеркарии трематод не видны невооруженным глазом, поэтому выявление личинок производят с использованием оптических средств путем исследования органов и тканей рыб – мест наиболее вероятной их локализации. Личинки описторхисов чаще всего инцистируются в подкожной клетчатке и верхнем слое мышечной ткани (2—4 мм) в области спины рыбы, реже в плавниках, на жабрах, в чешуе. Уточнение видовой принадлежности личинок гельминтов ведется с применением световых микроскопов типа МБС, Биолам или других.

Для исследования мышечной ткани используют компрессорный метод и метод переваривания в искусственном желудочном соке.

Компрессорный метод

Исследуемый участок тела рыбы освобождают от чешуи, затем скальпелем надрезают кожу по средней линии спины и двумя надрезами от первого надреза до боковой линии выделяют участок средней трети спины. Кожу с вычлененного участка поднимают пинцетом и с помощью скальпеля отделяют ее так, чтобы подкожная клетчатка осталась на поверхности мышц. Острым скальпелем соскабливают или срезают тонкие пластинки поверхностного слоя мышц толщиной не более 2—3 мм, размещают их на нижнем стекле компрессория, накрывают другим стеклом и сдавливают их. Наиболее удобно использовать компрессорные стекла, нарезанные из обычного оконного стекла с краями, обработанными наждаком. Размеры стекол 6—8 ´ 12—15 см, нижнее стекло немного больше верхнего, толщина 3—5 мм. Срезы просматривают с помощью микроскопа типа МБС, используя увеличение в 16—48 раз (окуляр 8´, 12´, объектив 2´, 4´). Для уточнения диагноза кусочки тканей с личинками переносят на предметные стекла, накрывают покровными и исследуют при большем увеличении (например, объектив 8´, 10´, окуляр 7´ или 10´, бинокулярная насадка 1,5´) с помощью микроскопа типа Биолам, Бимам.

При обнаружении личинок можно ограничиться просмотром мышц с одной стороны тела. При отсутствии личинок необходимо просмотреть срез и с другой стороны. При исследовании молоди рыб длиной до 20—25 мм их компрессуют целиком. Более крупных сеголеток распластывают на две половинки и просматривают в компрессории со стороны разреза, не снимая кожи и не освобождая от чешуи.

Подсыхающие срезы, препараты увлажняют водой или физиологическим раствором из пипетки.

Метод переваривания в искусственном желудочном соке

Метод основан на том, что в кислой среде метацеркарии освобождаются от наружной оболочки, а окружающая их мышечная ткань переваривается в искусственном желудочном соке.

Приготовление искусственного желудочного сока. На 1 000 мл дистиллированной воды (при ее отсутствии можно использовать кипяченую остывшую до температуры 37—38 °С водопроводную воду) добавляют 7 г пепсина, 9,0 г поваренной соли (NaCl) и 10 мл концентрированной соляной кислоты (HCl).

Для выделения метацеркарий трематод берут подкожную мышечную ткань (до 0,5 см). Ее отделяют от кожи, измельчают ножом или в мясорубке. Затем ее заливают в соотношении 1 : 10 приготовленным искусственным желудочным соком (1 часть фарша и 10 частей искусственного желудочного сока). Пробу помещают в термостат на 3 ч при температуре 36—37 °С, после чего содержимое фильтруют в стеклянные цилиндры через металлический фильтр с размером ячеек 1 ´ 1 мм или однослойный бинт. Через 15—20 мин верхний слой желудочного сока с переваренной мышечной тканью сливают, а осадок переносят в чашку Петри (или глубокое часовое стекло) и микроскопируют. Для лучшего отделения личинок в чашку Петри наливают физиологический раствор, делают несколько круговых движений, в результате которых метацеркарии концентрируются в центре чашки Петри (часового стекла), а излишки физраствора с остатками мышечной ткани удаляют пипеткой. Процедуру повторяют до полного исчезновения остатков не переваренной мышечной ткани.

Эффективность метода переваривания в сравнении с компрессорным в 1,5 раза выше. Метацеркарии трематод, выделенные этим способом из свежей рыбы, сохраняют свою структуру и жизнеспособность в физрастворе в течение 10—24 ч при температуре 20—25 °С и 5—7 дней при температуре 1—4 °С и могут быть использованы для биопробы.

Этим методом рекомендуется исследовать такие продукты переработки рыбы, как фарш, жареная, заливная, вяленая рыба.

Большинство метацеркарий трематод, встречающихся в рыбе, не опасно для здоровья человека. Для выявления возбудителей заболеваний человеканеобходима дифференциальная диагностика. В первую очередь ориентируются на размер и форму обнаруженной цисты, характер ее оболочек; положение личинки в цисте (подвижность*) и ее строение, в т. ч. размер, цвет и форму экскреторного пузыря (рис. 1).

Определение трематод до вида по строению цисты возможно только при достаточном навыке исследователя. В противном случае для уточнения видовой принадлежности трематод целесообразно извлечь метацеркарию из цисты.

Тщательно отделенную от окружающих тканей цисту помещают на стекло в каплю воды или физиологического раствора. Оболочку ее разрывают тонкими иглами (лучше энтомологическими булавками № 00) или легким надавливанием покровного стекла. Если при этом личинка сама не выходит из цисты, то ее вымывают водой из пипетки. Выход метацеркарий из цист можно стимулировать, воздействуя дуоденальным содержимым человека или животных или трипсином.

 

Циста, выделенная из тканей · Размер 0,17—0,25 ´ 0,21—0,33 мм · Овальная, реже округлая форма · Оболочка двуслойная, тонкая, прозрачная. Внутренняя по всему периметру прилегает к наружной · Экскреторный пузырь крупный, до ⅓ части тела. В лучах проходящего света в виде большого темного пятна · Метацеркария лежит в цисте в изогнутом положении, которое меняется из-за почти постоянного энергичного движения личинки · Размер освобожденной от цисты личинки – 0,44—1,36 ´ 0,15—0,30 мм. Ротовая присоска (РП) – 0,07—0,1 мм; брюшная присоска (БП) – 0,09—0,14 мм. Тело личинки не пигментировано, покрыто шипиками до уровня БП*. Пищевод длинный (в два раза длиннее фаринкса). Развилка кишечника лежит на равном расстоянии от переднего конца тела и БП. Зачатки семенников лежат наискось один к другому по краям экскреторного пузыря

Цисты, полученные методом переваривания тканей в искусственном желудочном соке

Рис. 1. Морфология метацеркарий Opisthorchis felineus

При обнаружении личинок описторхисов в рыбной продукции, в т. ч. при оценке эффективности ее обеззараживания, необходимо определить их жизнеспособность, т. к. потенциальную опасность для здоровья человека представляют только живые личинки гельминтов.

В первую очередь можно ориентироваться на морфологические признаки и двигательную активность. Метацеркарий описторхисов, выделенных из тканей рыбы с помощью препаровальной иглы, помещают в каплю теплой воды или физиологического раствора (37—40 °С) на предметное стекло, накрывают покровным стеклом и исследуют под малым и большим увеличением микроскопа. Явное нарушение целостности оболочек цист, грубые изменения внутреннего строения личинки, распад ее содержимого, разрушение экскреторного пузыря являются признаками гибели метацеркарий. Наличие даже самых слабых самостоятельных движений личинки свидетельствует о ее жизнеспособности. Отсутствие движения еще не свидетельствует о гибели. Движение можно стимулировать слабым придавливанием метацеркарий покровным стеклом.

Далее можно воспользоваться методом химического воздействия (с использованием химических раздражителей). Вызвать движение личинок можно, воздействуя дуоденальным содержимым, полученным при зондировании человека, либо желчью животных, либо трипсином (0,5 % раствор, приготовленный на физрастворе: 0,5 г трипсина растворяют в 100 мл физраствора). На выделенных метацеркарий наносят несколько капель химического реагента так, чтобы полностью покрыть личинок. Для ускорения эксцистирования предметное (часовое) стекло с личинками можно слегка подогреть над пламенем спиртовки, или внести предварительно подогретый до 37—40 °С трипсин (или желчь), либо поставить в термостат с t = 37 °С на 10 мин. Через несколько секунд под воздействием химического раздражителя начинается выход личинок из цист и их активное движение, что служит показателем жизнеспособности. Процесс эксцистирования личинок контролируют под микроскопом типа МБС. Отсутствие в течение 30 мин всякой двигательной реакции свидетельствует о гибели личинок. Для определения жизнеспособности личинок гельминтов можно использовать и метод переваривания тканей рыбы в искусственном желудочном соке.

Кроме того, определить жизнеспособность метацеркарий трематод можно окрашиванием 0,3 %-м раствором розоловой кислоты (аурина) (0,3 г розоловой кислоты растворяют в 100 мл 70° спирта).

Кусочки мышц с личинками освобождают от жира. На ткань наносят 2 капли розоловой кислоты, а через 2 мин – 0,1 N раствор KOH, равномерно распределяя его по ткани. Избыток жидкости с препарата снимают фильтровальной бумагой. Накрывают покровным стеклом и микроскопируют.

Ткань рыбы окрашиваетсяв розовый цвет, живые личинки совершенно не окрашиваются, а мертвые становятся розовыми.

Приложение 3

Патогенез и клиника описторхоза

В патогенезе острой фазы описторхоза ведущими являются токсико-аллергические реакции, развивающиеся в ответ на антигены паразита (прежде всего выделяемые метацеркариями при миграции и дальнейшем развитии). Генерализованные аллергические реакции в острой стадии заболевания развиваются на основе пролиферативных процессов в лимфатических узлах и селезенке, пролиферативно-эксудативных реакций в коже, слизистых оболочках дыхательных путей, пищеварительного тракта. При массивных заражениях могут развиваться эрозивно-язвенный гастродуоденит, аллергический гепатит, миокардит, энцефалопатии. В основе органных поражений лежит диффузный или очаговый грануломатоз и клеточная пролиферация в стенках сосудов и строме органов.

В патогенезе хронической стадии описторхоза ведущую роль играют повторные заражения, ведущие к развитию относительно ограниченных пролиферативных процессов в билиарной системе, портальных трактах, поджелудочной железе, в слизистой оболочке пищеварительного тракта. Развиваются пролиферативный холангит и перихолангит, провоцирующие хронический холестаз, фиброз стенок холангиол, субкапсулярные и внутрипеченочные холангиоэктазы. Имеет значение и механическое затруднение оттока желчи, вызываемое телами паразита, их яйцами. Могут образовываться желчные камни, вследствие чего возникают приступы желчно-каменной болезни. При тяжелых хронических инвазиях интенсивный фиброз тканей, окружающих желчные протоки, может привести к развитию цирроза печени и даже к портальной гипертензии. Механическое повреждение тканей и раздражение рецепторов желчных протоков вызывают развитие дискинезии желчевыводящих путей. Изменения в паренхиме печени носят преимущественно дистрофический характер, что наряду с прогрессирующим фиброзом органа может формировать хронический холангиогепатит доброкачественного течения.

Патологические процессы в поджелудочной железе при описторхозе развиваются вследствие жизнедеятельности самих гельминтов, а также вызываемых ими аллергических реакций, которые приводят к отеку органа и нарушению оттока панкреатического сока. Наиболее часто возникает хронический пролиферативный каналикулит, периканаликулярный фиброз, кистовидные расширения канальцев. Эти изменения имеют аллергическую природу, поскольку развиваются и без наличия паразитов в поджелудочной железе. Аденоматозные изменения эпителия желчных и панкреатических протоков могут трансформироваться в холангиокарциному.

Диффузное поражение печени при описторхозе чаще наблюдается у больных с В (III) группой крови, эрозивно-язвенный дуоденит – у людей с О (I) группой.

Характер и степень проявления клинических симптомов зависят от интенсивности инвазии и длительности паразитирования, частоты повторных заражений, а также от состояния иммунной системы хозяина. У неиммунных лиц инкубационный период при описторхозе составляет 2—4 недели. В клиническом течении болезни различают острую и хроническую фазы.

В острой стадии описторхоз протекает как острый аллергоз. Выявляются следующие признаки: повышение температуры тела, эозинофилия от 10—20 до 60—80 %, лейкоцитоз, гепатомегалия, боли в животе, чаще в эпигастрии и правом подреберье, миалгии и артралгии, полиморфные кожные высыпания, летучие инфильтраты в легких, слабость и повышенная утомляемость.

Клиническая картина хронического описторхоза проявляется симптомокомплексом, характерным для хронического рецидивирующего холецистита с гипотонией желчного пузыря, гастродуоденитом, панкреатитом. Ведущими симптомами являются: боли в эпигастрии и правом подреберье, иррадиирующие в ключицу и лопатку, тошнота, плохая переносимость острой и жирной пищи, горечь во рту.

Клинические проявления описторхоза существенно отличаются у коренных жителей очагов и приезжих. Острая стадия описторхоза развивается только у пришлого населения, у коренных жителей заболевание носит первично-хронический характер. Развитие острой стадии и степень её выраженности зависит от иммунного статуса заразившегося и дозы инвазионного материала. Острая стадия инвазии по сути является аллергозом с разнообразными проявлениями от стертых форм до генерализованных реакций с множественными органными поражениями. Выделяют стертую, легкую, средней тяжести и тяжелую форму острого описторхоза.

Стертая форма острого описторхоза может ограничиваться субфебрилитетом, эозинофилией до 15 % при нормальном лейкоцитозе. Иногда уровень эозинофилии может достигать 20—30 % на фоне умеренного лейкоцитоза.

Легкая форма характеризуется лихорадкой до 38—38,5 °С, эозинофилией, умеренным лейкоцитозом. Лихорадка критически падает через 1—2 недели. В это время у части больных появляются боли в правом подреберье, которые остаются ведущим симптомом в подострой и хронической стадии инвазии.

Острый описторхоз средней тяжести характеризуется высокой лихорадкой ремитирующего типа в течение 2—3 недель, часто с экссудативными высыпаниями на коже, катаральными явлениями со стороны дыхательных путей. Изменения со стороны крови характеризуются эозинофилией до 40 %, лейкоцитозом до 10—12 ´ 10⁹/л, умеренным повышением СОЭ.

При тяжелом течении острой фазы в зависимости от характера органных поражений различают тифоподобный, гепатохолангитический и гастроэнтероколитический варианты.

Тифоподобный вариант течения наиболее яркое проявление аллергической природы заболевания. Начинается внезапно, отмечается лихорадка с ознобом постоянного, неправильного или послабляющего типа, конъюнктивиты, катаральные поражения дыхательных путей с астматическим компонентом и летучими эозинофильными инфильтратами в легких, гастроэнтероколит с болевым синдромом, дизурические явления, полиморфные высыпания на коже. Отмечается приглушенность тонов сердца, кардиалгии, артериальная гипотензия, на ЭКГ диффузные изменения миокарда дистрофического характера. Выражены и признаки общей интоксикации. В крови эозинофилия до 80—90 % на фоне лейкоцитоза, умеренное повышение СОЭ, повышение уровня С-реактивного белка, фибриногена, альфа амилазы, лактатдегидрогеназы, умеренная билирубинемия. Острый период продолжается 2—3 недели, затем температура критически падает, а ещё через 1—2 недели все симптомы могут полностью исчезнуть и наступает вторичный латентный период, длящийся от нескольких месяцев до нескольких лет.

Для гепатохолангитического варианта характерен гепатит, протекающий с выраженной гепатоспленомегалией, желтухой, а при тяжелых формах с выраженной общей интоксикацией и геморрагическими явлениями. В крови отмечается высокая эозинофилия, СОЭ повышается до 30—60 мм/ч, билирубинемия 13—17 мкмоль/л с прямой реакцией, резким повышением уровня щелочной фосфатазы и умеренным повышением уровней АСТ и АЛТ, ГТП, резким сдвигом осадочных проб.

Острая фаза заболевания продолжается до двух месяцев, после чего клинические симптомы постепенно исчезают и болезнь переходит в хроническую фазу, характеризующуюся большим разнообразием клинических проявлений, которые нередко достигают выраженной формы лишь через несколько лет. У некоторых больных описторхоз может проявляться только симптомами холангита и холецистита, у других – признаками недостаточности пищеварительных ферментов, у третьих – общетоксическими и аллергическими поражениями.

Наиболее часто хроническая стадия инвазии проявляется симптомами поражения гепатобилиарной системы. Больные жалуются на чувство тяжести, распирания в эпигастральной области и правом подреберье, иногда с иррадиацией в спину и левое подреберье. Аппетит снижается, появляется тошнота, рвота, нередки диспепсические расстройства. У большинства больных печень немного увеличена и уплотнена, умеренно болезненна при пальпации; функции печени не нарушены. Желчный пузырь увеличен, при надавливании болезненный. У больных с гипертоническим и гиперкинетическим типами дискинезии желчевыводящих путей часто выражен синдром желчной (безкаменной) колики, размеры желчного пузыря при этом не увеличены. Температура тела, как правило, не повышается. Во время дуоденального зондирования затруднено получение рефлекса со стороны желчного пузыря. Количество желчи, особенно порции «B», увеличено. При микроскопическом исследовании желчи обнаруживаются лейкоциты и эпителиальные клетки. Методами холецистографии и УЗИ часто определяется дискинезия желчных путей и желчного пузыря.

Нередко течение описторхоза осложняется присоединением вторичной инфекции. Бактериальная инфекция желчевыводящих путей вызывает продолжительное повышение температуры. Нарушаются функции печени. Она значительно увеличивается в размерах, иногда наблюдается кратковременная желтуха. При посеве желчи обнаруживается патогенная микрофлора. В крови отмечается лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг в лейкоцитарной формуле, увеличивается СОЭ, выявляются гиперпротеинемия, гаммаглобулинемия, возрастает активность трансаминаз.

Особо следует отметить несомненную связь описторхоза и опухолей гепатобилиарной системы. Возникновение карцином, прежде всего холангиокарциномы, определяется сочетанным действием паразитов, вызывающих аденоматозные изменения в гепатобилиарной системе и экзогенных канцерогенов, содержащихся в пище (нитрозамины) и т. д. Самые высокие показатели первичного рака печени в России отмечаются в Обь-Иртышском очаге описторхоза – 37,5 на 100 тыс. населения, в то время как в европейских странах и США этот показатель составляет всего 2,0—5,0 на 100 тыс.

При поражении поджелудочной железы возникают боли опоясывающего характера с иррадиацией в левую половину грудной клетки, спину, левое плечо. Периодически натощак появляется гипергликемия и снижается содержание пищеварительных ферментов.

У больных хроническим описторхозом нередко нарушаются функции желудка и двенадцатиперстной кишки секреторного и ферментативного характера; развиваются хронический гастрит, дуоденит, гастродуоденит, вплоть до образования язв.

Вследствие поражения нервной системы возникают головная боль, головокружение, нарушения сна, эмоциональная неустойчивость, депрессия, раздражительность, частая смена настроения, парестезии, повышенное потоотделение.

При хроническом описторхозе в ряде случаев может отмечаться поражение сердечно-сосудистой системы, проявляющееся болями или неприятными ощущениями за грудиной, сердцебиением. Границы сердца могут быть расширены, тоны приглушены, возникают тахикардия, артериальная гипотензия. На ЭКГ могут выявляться диффузные дистрофические изменения миокарда.

Хронический описторхоз протекает с чередованием периодов ремиссий и обострений. Обострение провоцируются погрешностями в диете, инфекционными заболеваниями, тяжелыми физическими нагрузками, простудой, беременностью.

У жителей эндемичных районов в результате многократных повторных заражений, начиная с детского возраста, развивается иммунологическая толерантность к антигенам гельминтов. Поэтому у них описторхоз в большинстве случаев принимает первично-хроническое течение без четко выраженной острой фазы и может протекать в течение многих лет в стертой или бессимптомной форме. Клинические симптомы могут проявиться через 10—20 лет после заражения. Тем не менее у детей даже в возрасте 1—3 года в очаге инвазии могут наблюдаться некоторое снижение питания, отставание в физическом развитии, умеренная гепатомегалия, дискинезия желчевыводящих путей и желчного пузыря по гипертоническому типу, умеренная эозинофилия крови, тенденция к анемии. К 4—7 годам симптомы нарастают и достигают максимума к 8—12 годам. В этом возрасте гипертонический тип дискинезии сменяется гипотоническим, уровень эозинофилии снижается. У детей старшей возрастной группы прогрессирования болезни, несмотря на нарастание интенсивности инвазии, не происходит.

Осложнения чаще наблюдаются при хронической стадии описторхоза. К ним относятся гнойный холангит, флегмона желчного пузыря, хронический гепатит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, острый или хронический панкреатит, механическая желтуха, холангиокарцинома, рак поджелудочной железы и желудка. При спонтанном разрыве кистозно-измененных желчных протоков возможно развитие желчного перитонита.

Прогноз обычно благоприятный. Регистрируются случаи летальных исходов из-за развития острой печеночной недостаточности, но они крайне редки. Прогноз серьезен при развитии гнойных процессов в желчевыделительной системе, при желчных перитонитах и остром панкреатите. Прогноз неблагоприятный при развитии первичного рака печени.

 

Фазы болезни	Клинические синдромы	Органные поражения Клиническая характеристика
Острая	Субклинические Основные: общие аллергические проявления, гепатохолангитический гастроэнтерический, тифоподобный Редко встречающиеся: Лайела, ангионевротический отек гортани, других органов, менингиальный дилирий, нефропатия	Субклиническая форма Холангиохолецистит, гепатит, панкреатит, гастрит катаральный, эрозивный, энтероколит, язва желудка, двенадцатиперстной кишки, бронхит катаральный, астмоидный, пневмония, нефрит, эксфолитативный дерматит, коагулопатия, отек мозга
Суперинвазия в острой фазе	Аналогичные синдромам острой фазы	Аналогичные острой фазе
Хроническая	Субклинический Болевой абдоминальный, диспептический, астеноневротический, желчной гипертензии, холецистокоронарный (С. П. Боткина), панкреатокоронарный (М. П. Кончаловского), аллергический кожный, легочной, суставной и др.	Субклиническая форма Холангиохолецистит, холангиогепатит, гепатит, панкреатит, стенозирующий папиллит, гастрит эрозивный, язва желудка, двенадцатиперстной кишки, астмоидный бронхит, аллергические дерматиты
Суперинвазия в хронической фазе	Суперинвазия в хронической фазе	Аналогичные поражения поражениям хронической фазы с признаками обострения
Реинвазия	Аналогичные синдромам острой фазы	Аналогичные поражениям острой фазы

Приложение 4

Диагностика описторхоза

Диагностика описторхоза включает эпидемиологический анамнез, клиническое и общее лабораторное обследование с использованием инструментальных методов, проведение лабораторных паразитологических и серологических исследований.

Эпидемиологический анамнез позволяет установить факт пребывания больного в эндемичном по описторхозу районе, употребления им в пищу свежезамороженной, малопросоленной, недостаточно провяленной или прожаренной рыбы семейства карповых. При подозрении на острый описторхоз важно установить срок употребления рыбы (обычно за 2—4 недели до заболевания), а при хроническом – частоту (возможность суперинвазии). Дополнительным фактом иногда является информация о наличии описторхоза у родственников больного и информация о наличии описторхоза у членов семьи.

Клинический диагноз верифицируется на основании симптомов поражения гепатобилиарной системы и желудочно-кишечного тракта, полиморфности клинической симптоматики (легочной, сердечно-сосудистый синдромы, поражение ГБС и ЖКТ) в сочетании с симптомами аллергии – при остром описторхозе.

Клинический анализ крови необходимо проводить всем пациентам с подозрением на описторхоз. Эозинофилия и умеренный лейкоцитоз характерны для острой стадии заболевания. В хронической фазе иногда отмечается умеренная (6—15 %) эозинофилия крови.

Биохимический анализ крови является стандартным для обследования пациентов с поражением гепатобилиарной системы. В хронической стадии печеночные показатели остаются, как правило, в норме. В острый период инвазии, в зависимости от тяжести заболевания, в крови отмечается билирубинемия до 13—17 мкмоль/л с прямой реакцией, повышение уровня щелочной фосфатазы и трансаминаз, ГТП, сдвиг осадочных проб.

В иммунограмме отмечается снижение количества Т-лимфоцитов и повышение О- и В-лимфоцитов, повышение концентрации иммуноглобулинов всех классов (в острую фазу преобладает Ig M).

Из инструментальных методов существенную информацию могут дать рентгенологические методы, включая компьютерную томографию, ультразвуковые, эндоскопические исследования.

Паразитологические и серологические методы
лабораторной диагностики описторхоза

Лабораторные исследования при описторхозе проводятся аккредитованными, лицензированными лабораториями лечебно-профилактичес­ких учреждений, органов и учреждений государственной санитарно-эпидемиологической службы, ведомственных учреждений, научно-исследовательских учреждений и других диагностических (испытательных) лабораторий вне зависимости от ведомственной принадлежности и форм собственности.

Проводятся исследования согласно МУК 4.2.735—99 «Паразитологические методы лабораторной диагностики гельминтозов и протозоозов» и МУ З.2.1173—02 «Серологические методы лабораторной диагностики паразитарных заболеваний».

Материалом для лабораторных паразитологических исследований на описторхоз служит биологический материал от человека – кал и дуоденальное содержимое. Яйца описторхиса не представляют угрозы для здоровья человека, но исследуемый биологический материал может содержать патогенные биологические агенты III и IV групп патогенности. Это определяет режим работы паразитологических лабораторий, выполняющих диагностические, производственные или экспериментальные работы с патогенными биологическими агентами (СП 1.3.2322—08 «Безопасность работы с микроорганизмами III—IV групп патогенности (опасности) и возбудителями паразитарных болезней» с дополнениями и изменениями СП 1.3.2518—09).

Отбор проб

Фекалии после дефекации отбирают из разных участков в количестве не менее 50 г (объем примерно от чайной до столовой ложки). Помещают в чистую (прокипяченную) сухую стеклянную или пластмассовую посуду с крышками.

Кал должен быть доставлен в лабораторию и исследован в день дефекации, поэтому, как правило, доставляется утренний кал.

При невозможности исследования кала в день поступления материала в лабораторию используется физический способ хранения фекалий (при низкой температуре от 0 до 4 ºС не более суток) и химические консерванты. К ним относятся:

· жидкость Барбагалло: раствор формалина на физиологическом растворе (3 мл формалина 40 % + 97 мл физраствора или 1 л дистиллированной воды + 30 мл формалина 40 % + 8,5 г хлорида натрия).

· 4 %-й раствор формалина.

· смесь 4 %-го раствора формалина с равным количеством глицерина.

· раствор уксусной кислоты от 3 до 10 %.

· растворы детергентов 1—1,5 %: моющие средства типа «Лотос», «Экстра» (кроме биоактивных); перед приготовлением раствора из порошка удаляют влагу, выдерживая в сухожаровом шкафу при 100 ºС в течение 2 ч.

Заливается кал одним из приготовленных консервантов в объеме 1 : 1 или 1 часть фекалий и 2 части раствора консерванта, при этом тщательно перемешивается индивидуальной палочкой.

Хранить фекалии в растворах консервантов можно от нескольких месяцев до года. При более длительном хранении возможно разрушение яиц описторхисов.

Дуоденальное содержимое (желчь) доставляется в лабораторию в чистых химических или центрифужных пробирках сразу после зондирования пациента натощак.

Исследуют порции «В» и «С». Перед микроскопированием желчь смешивают с равным количеством эфира, взбалтывают и центрифугируют в течение 20 мин при 1 500—2 000 об./мин.

Паразитологический диагноз описторхоза основывается на выявлении яиц паразита (табл. 1) в кале или дуоденальном содержимом. Следует помнить, что обнаружить яйца этого гельминта возможно только через 3—4 недели после заражения, используя эффективные методы копроовоскопии. Исследование проводится количественными модификациями метода эфир-формалинового (эфир-уксусного) осаждения или, при отсутствии условий, методом Като. Такое обследование позволяет определить наличие сочетанных инвазий и оценить интенсивность инвазии (число яиц описторхисов на 1 г фекалий), что важно для последующего выбора доз противопаразитарного препарата. Учитывая нарушение оттока желчи при описторхозе, для повышения эффективности поиска яиц гельминта целесообразно назначать желчегонные лечебные средства за 1—2 суток до исследования фекалий.

В случае отрицательного результата исследование фекалий повторяют несколько раз с промежутками 5—7 дней.

Дополнительно применяются серологические методы исследования – иммуноферментный анализ. Для выявления антител и антигенов оп