Рабочая классификация и номенклатура ревматизма

 

Фаза             Клинико – анатомическая характеристика                  Состояние 

болезни                                   поражения                                          кровообращения   

                  Сердца         Других органов и систем Характер        

                                                                   течения     

  

Активная 1.Ревмокардит   Полиартрит, серозиты    Острое,   Н₀ – нет недоста-

I, II, III первичный без ( плеврит, перитонит, абдо- подострое    точности 

 степени     порока       минальный синдром )       затяжное, кровообращения 

                  клапанов                                                         вялое

                  

              2.Ревмокардит Хорея, энцефалит, менин- Непрерывно Н₁-недостаточность

               возвратным с гоэнцефалит, церебральный рецидиви-      1 степени

              пороком клапа- васкулит, нервнопсихичес- рующее         

              на ( каким )     кие расстройства                    

                                                                                           Латентное Н₂-недостаточность

                                                                                                                        2 степени

                 

              3.Ревматизм без Васкулиты, нефриты, гепа-                 Н₃- недостаточность   

             явных сердечных тит, пневмония, пораже -                             3 степени

                  изменений ние кожи, ирит, иридоцик –

                                           лит, тиреоидит   

 

Неактив- 1.Миокардиоскле Последствия и остаточные

ная       роз ревмати- явления перенесённых

                    ческий        внесердечных поражений

              2.Порок сердца

                  ( какой ) 

 

Диагностические критерии ревматизма

Основные:

1. Кардит, характеризующийся последовательным вовлечением в патологический процесс миокарда, перикарда, эндокарда.

Признаками миокардита являются боли в обласи сердца, увеличение границ сердца, ослабление верхушечного толчка, нарушение ритма (тахикардия, брадикардия) могут быть блокады, мерцательная аритмия, приглушённость тонов сердца, систолический шум у верхушки, функционального характера, не связанный с I тоном меняет форму и амплитуду в разных циклах, патологические III и IV тоны, по данным ЭКГ – нарушения функции возбудимости и процессов реполяризации, замедление атриовентрикулярной проводимости, удлинение электрической систолы, по данным ЭхоКГ – нарушение насосной функции сердца и сократимости миокарда, в тяжёлых случаях – увеличение размеров полостей сердца. Сердечная недостаточность различной степени от небольшой одышки до недостаточности кровообращения ( удушье, застойные явления в лёгких, цианоз ).

  Критерием диагностики ( при поражении митрального клапана ) эндокардита является систолический шум над верхушкой или V точкой, на 3 – 4 неделе от начала заболевания и нарастающий по интенсивности в процессе динамического наблюдения. Подтверждают данные ФКГ и ЭхоКГ.

  Перикардит проявляется кардиалгиями, давящего характера с иррадиацией в надключичную область, шумом трения перикарда, рентгенологическими и эхокардиографическими симптомами перикардиального выпота, недостаточностью кровообращения. ЭКГ – конкардантные изменения, изменения вольтажа зубцов, отрицательный Т.

2. Полиартрит, проявляется болями в суставах, ограничением движения, опуханием, краснотой, ощущением жара. Характерными признаками ревматического полиартрита являются преимущественное поражение крупных суставов ( коленных, голеностопных, локтевых и плечевых), мигрирующий характер поражения, симметричность, множественность, быстрое исчезновение всех суставных проявлений в течение нескольких дней или часов, эффект после назначения ацетилсалициловой кислоты и других нестероидных противовоспалительных препаратов, отсутствие остаточных изменений после ликвидации признаков воспаления.

3. Хорея , характерны гиперкинезы, мышечная гипотония, психоэмоциональные расстройства, патологические и координационные пробы

4. Синдром поражения кожи: подкожные узлы – маленькие, плотные, почти безболезненные образования с горошину величиной или с орех, локализующиеся в подкожной клетчатке около суставов.

Кольцевидная эритема – рецидивирующие высыпания розового цвета, кольцевидной формы, с неровными контурами; окраска их ослабевает от периферии к центру, наблюдается на боковой поверхности груди, шее, верхних конечностях, редко на щеках; эритема имеет нестойкий характер, усиливается под действием тепла.

5. Ревматический анамнез – указание на хронологическую связь с недавно перенесённой носоглоточной ( стрептококковой ) инфекцией, повторные ангины или катары верхних дыхательных путей, наличие больных ревматизмом среди членов семьи, соседей по парте в школе ( дополнительный критерий предложенный А.И. Нестеровым)

6. Эффективность терапии антиревматическими препаратами, проводимой в течение 3 – 5 дней.

   

Дополнительные :

1. Нарушение терморегуляции

2. Адинамия, быстрая утомляемость, раздражительность, слабость

3. Бледность кожных покровов и вазомоторная лабильность

4. Потливость

5. Носовое кровотечение

6. Абдоминальный синдром

Кроме того выделены специальные критерии ( Нестеров А.И., 1972г. ), к которым отнесено предшествующее инфицирование гемолитическим стрептококком.

Лабораторные показатели:

1. Лейкоцитоз ( нейтрофильный )

2. Диспротеинемия ( снижение альбуминов, повышение a ₂, g глобулинов )

3. Увеличение СОЭ, гиперфибриногенемия, появление СРБ, повышение сывороточных мукопротеидов, гликопротеидов

4. Патологические серологические показатели: стрептококковый антиген в крови, повышение титров АСЛ-О, АСК, АСГ

5. Повышение проницаемости капилляров

  

Обнаружение у больного двух основных критериев или одного основного и двух дополнительных достаточно для постановки диагноза ревматизма.

По рекомендации ВОЗ для постановки диагноза ревматизма считается обязательным подтверждение предшествующей стрептококковой инфекции ( увеличение уровня противострептококковых антител, выделение из зева стрептококка группы А, недавно перенесённая скарлатина ).

Выделяют три степени активности ревматизма.

Критерии трёх степеней активности

Признаки                                        Степени

                                   1                           2                         3

Клинические Мало выражены Подострый кардит Острый кардит,

проявления                                         Н _{1 –2}                       полиартрит

ЭКГ, ФКГ Мало изменены       Изменены         Резко изменены

 Лейкоцитоз      Норма                8000 - 10000         более 10000

 Ускоренное менее 20 мм             20 – 30 мм           более 30 мм

СОЭ

ДФА       200 –220 ЕД             до 300 ЕД            более 300 ЕД

a₂-глобулин   10 – 11%                11,5 - 14%              14,5 – 16%

g - глобулины 18 – 20 %                21 – 23 %                 23 – 25 %

СРБ                 + или ++                    +++                          ++++

Титры АСК, Повышены в 1.5 Повышены в 1.5-   Повышены в 3-5

АСЛ, АГ                 раза                     2 раза                       раз

Варианты течения ревматизма

 

1. Острое – с быстрым нарастанием и исчезновением симптомов болезни и сохранением признаков активности II – Ш степени в течение 2-3 месяцев.

2. Подострое – с более медленным развитием симптомов – до 3-6 месяцев.

3. Затяжное, или вялое – с постоянным развитием симптомов и активностью I –II степени более 6 месяцев, без чётких ремиссий и слабым, нестойким эффектом антиревматической терапии.

4. Непрерывно-рецидивирующее – волнообразное с обострениями и неполными ремиссиями, с активностью I – III степени до 1 года и более.

5. Латентное – когда при самом тщательном собранном анамнезе не удаётся обнаружить заболевание, которое можно было бы расценить как пропущенную атаку ревматизма; кроме того, не удаётся современными методами лабораторной диагностики обнаружить даже минимальную активность патологического процесса, и тем не менее у ребёнка констатируется клинически несомненный приобретённый порок сердца, чаще всего недостаточность митрального клапана.

Лечение ревматизма

В острую фазу заболевания постельный ражим. Расширение режима проводят постепенно, под контролем функциональных проб.

Диета – продукты, содержащие большое количество калия ( картофель, капуста, фрукты, овсяная и гречневые каши, творог и др.). При наличии недостаточности кровообращения рекомендуется специальная диета ( ограничение соли и жидкости )

 Борьба со стрептококковой инфекцией:

1. Пенициллин 20 000 – 50 000 на кг массы в сутки 7 – 10 дней

2. Бициллин – 5 каждые три недели

3. Тонзилэктомия в неактивную фазу

 Противовоспалительная терапия:

1. Нестероидные средства: аспирин 50 – 70 мг на кг массы в сутки, но не более 2.0 , индометацин и вольтарен в дозах 1 – 3 мг на кг в сутки

2. Стероидные гормоны : преднизолон 0.5 – 2 мг на кг в сутки

3. При вялом течении процесса используют препараты хлорохинового ряда   ( резохин, делагил ) из расчёта 5 – 10 мг на кг массы в сутки длительно

Коррекция нарушений функции сердца : гликозиды, антиаритмические средства, витамины