Этиология и патогенез.

Причины возникновения послеоперационных вентральных грыж разнообразны. Чаще всего образование их связано с осложнениями после перенесенных ранее оперативных вмешательств на органах брюшной полости. Это прежде всего ослож­нения в ранний послеоперационный период: глубокое нагноение раны, образование лигатурных свищей, эвентраций, а также наличие факторов, приводящих к по­вышению внутрибрюшного давления: длительный парез кишок, рвота, кашель, задержка мочи. Важное значе­ние в возникновении послеоперационных вентральных грыж имеет состояние передней брюшной стенки (атро­фия мышц, истончение апоневроза, фасций). К возник­новению послеоперационных грыж приводят также на­рушение обменных процессов, авитаминоз, гипопротеинемия. Способствующими факторами являются ожире­ние, беременность вскоре после операции, ранняя физи­ческая нагрузка на операционный рубец.

Определенную роль в возникновении послеопераци­онных вентральных грыж играет оперативный доступ. Нерациональный лапаротомный доступ, сопровождаю­щийся денервацией и нарушением кровоснабжения боль­ших участков брюшной стенки, приводит к ее пролабированию и релаксации мышц.

Причиной могут быть технические ошибки хирур­га — нарушение принципа сшивания однородных тканей, дренирование и тампонирование брюшной полости через основную рану, применение кетгута для ушивания апо­невроза, наложение слишком частых или редких швов на апоневроз при зашивании лапаротомной раны.

Наиболее частой причиной образования послеопера­ционной грыжи является нагноение раны. Нагноению раны спо­собствуют состояние больного до операции, угнетение функции иммунной системы, которое зависит от многих факторов. К числу этих факторов относится возраст больного: высокая частота послеоперационных гнойных осложнений отмечается у детей и людей старческого возраста, низкая — у людей зрелого возраста.

Рост уровня хирургической инфекции с уве­личением возраста больных объясняется угнетением ря­да механизмов иммунологической защиты организма. Предрасполагающими факторами возникновения после­операционных гнойных осложнений являются бацилло­носительство и наличие сопутствующих очагов инфек­ции (стоматиты, отиты, тонзиллиты и др.).

Особенность хирургического вмешательства и бакте­риальный фактор влияют на развитие нагноительных процессов в послеоперационный период. Недостаточный лапаротомный доступ не только создает неудобства для выполнения операции, но и приводит к травмированию тканей передней брюшной стенки. Это способствует развитию воспалительных инфильтратов, нагноений.

Развитию хирургической инфекции способствуют не­брежный гемостаз, образование гематом в ране, неадек­ватное сопоставление краев раны при ее зашивании. При выведении через основную лапаротомную рану дренажей, тампонов возникает возможность инфицирования всей раны. К инфекционным осложнениям в ране часто приводят нарушения асептического режима.

К факторам, способствующим развитию нагноительного процесса, относятся релапаротомия, угнетение ре­активности организма, развивающееся в первые дни после операции, ряд ранних инфекционных осложнений, предшествующих нагноению раны (трахеит, бронхит, пневмония, цистопиелит, гепатохолангит и др.).

Гнойный процесс в послеоперационной ране не все­гда захватывает только кожу и подкожную основу, а распространяется на фасции, апоневроз, мышцы на значительном протяжении, что приводит к формирова­нию неполноценного послеоперационного рубца. Резуль­таты морфологического исследования участков мышц и апоневроза, взятых во время операций по поводу после­операционных грыж, показали, что мышцы на протяже­нии 10—15 см от очага нагноения подвергаются рубцовому перерождению. Между мышечными волокнами разрастается грубая со­единительная ткань. Микроциркуляторное русло пред­ставлено ограниченным количеством сосудов. Изменяет­ся строение апоневроза, волокна истончаются, между ними возникают множественные пустоты. Длительное время после перенесенного нагноения сохраняется хро­ническое воспаление в тканях, что подтверждается диф­фузной лимфоцитарной и гистоцитарной инфильтрацией слоев передней брюшной стенки. Морфологические из­менения в фасциях, апоневрозе, мышцах приводят к их функциональной неполноценности и формированию рубцовой грыжи.

Нагноение раны, гипопротеинемия, метаболические нарушения, анемия нередко могут приводить к разви­тию эвентраций которые предрасполагают к развитию послеоперацион­ных грыж.

Этиологическими факторами, способствующими раз­витию послеоперационных грыж у лиц пожилого и старческого возраста, часто являются истончение и дряблость тканей брюшной стенки вследствие возраст­ных изменений за счет дегенеративных изменений мы­шечных и коллагеновых волокон.

Развитию слабости передней брюшной стенки у жен­щин способствуют беременность и роды, которые об­условливают растягивание и истончение белой линии живота, атрофию и расхождение прямых мышц, обра­зование диастаза. Ожирение вызывает истончение и атрофию мышечно-апоневротических тканей. Важными факторами являются ранняя физическая нагрузка вскоре после операции, технические ошибки при ее выполнении, применение рассасывающихся материалов (кетгута) для сшивания апоневроза и фасции. К образованию рубцовой грыжи могут приводить слишком часто или редко наложенные швы при зашивании лапаротомной раны.

Нередко образование послеоперационных грыж свя­зано с пересечением нервных стволов в области перед­ней брюшной стенки при нерациональных лапаротомных разрезах. В области денервированных участков мышечно-апоневротические ткани подвергаются дистрофи­ческим изменениям, что приводит не только к образо­ванию грыжевого выпячивания, но и к релаксации мышц, пролабированию брюшной стенки вокруг грыже­вых ворот. Примером образования данных грыж могут служить нерациональные разрезы, особенно при подре­берном доступе к печени, желчному пузырю, а также при боковых поясничных доступах к почкам и другим органам забрюшинного пространства. Образование послеоперационных вентральных грыж может быть свя­зано с нарушением обменных процессов, авитаминозами, нерациональным использованием антибиотиков, сульфаниламидных и гормональных препаратов. Эти факторы угнетают репаративные процессы при форми­ровании послеоперационного рубца и в последующем приводят к образованию грыжевых выпячиваний.

Определенную роль в формировании операционного рубца после лапаротомии играют состояние эндокрин­ной системы, наличие сопутствующей патологии, иммунологический статус.

Существует ряд эндокринных заболеваний (сахар­ный диабет, зоб и др.), при которых отмечается неспе­цифическое снижение иммунитета, повышающее риск развития гнойных осложнений после операций, способствующее образованию неполноценного послеоперационного руб­ца. Все это необходимо учитывать в целях профилактики развития послеоперационных вентральных грыж.

Литература

1. Иванов С.В. Лекции по хирургии. – Курск., 2000г.

2. Булынин Н.И. Наружные грыжи живота. – Ставрополь.,1968г.

3. Черенько М.П. Брюшные грыжи. – Киев «Здоровье»., 1995г.

4. Кузин М.И. Хирургические болезни. – М. Медицина., 1995г.