Специальное акушерское исследование

КАФЕДРА АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ

Зав.кафедры: академик РАМН, профессор Соловьева Г.М.

Преподаватель: Хватова А.В.

 

 

ИСТОРИЯ РОДОВ

 

Клин. диагноз: 24нед беременности

                          Головное предлежание

                          Продольное положение

                          II позиция

                          Передний вид

                          Угроза прерывания беременности

Экстрагенитальная патология: хр.пиелонефрит вне обострения

Генитальная патология: хр. аднексит, спаечный процесс

                       

 

Выполнила: студетка 434в группы

педиатрич. факультета

Булатова М.А.

 

Москва

2004

Паспортная часть

 

 

1.ФИО: Быкова Юлия Анатольевна

2. Возраст: 23 года (7.05.04)

3. Профессия: домохозяйка

4. Место жительства: г.Москва, ул.Твардовского 31-2-381, тел 758-93-56

5. Дата и час поступления: 2 мая 2004 года, 23:50

6. Дата и час начала курации: 12.04.05, 12:00

7. Жалобы на момент поступления: на тянущие боли внизу живота, повышенный тонус матки

8. Жалобы на момент курации: нет

 

Анамнез

Наследственность не отягощена. Сахарным диабетом, туберкулезом, онкологическими

заболеваниями, пороками развития никто из ближайших родственников не

страдает. Кровнородственных браков в семье нет.

Аллергоанамнез: на папаверин (тошнота, рвота), гемотрансфузию отрицает.

Эпиданамнез: не отягощен.

Перенесенные заболевания: тонзилэктомия (2003 год), левосторонний пиелонефрит (на 

15нед бер), кефосколиоз II ст.

Менструальная функция: с 16 лет, установлена, по 5 дней, через 24-25, безболезненна,

умеренный характер кров. выделений.

Половая жизнь: с 20 лет, I брак. Муж: 24года, здоров (курит), группа крови AII, Rh (-).

Гинекологические заболевания: хронический аднексит, спаечный процесс.

Предыдущая беременность: 1 настоящая.

Течение и осложнения настоящей беременности:

        -последняя менструация: 18.11.03,

        -течение I половины беременности: Обострение хр.пиелонефрита на 15 нед бер.

                                                                       ( стационарное лечение в 7ГКБ) – лечение

                                                                       ампициллин в/м, фурациллин, цистон,

                                                                       нистатин.

                                                                      Прибавка веса 3.5 кг 

        -дата первого шевеления плода: на 20нед

        -группа крови, резус: В (III), резус +

        -на учет в женскую консультацию встала на 6-ой неделе беременности, посещала

                                          ее с периодичностью раз в неделю.

 

Объективное исследование

 

Общее исследование

Общее состояние удовлетворительное, температура тела 36.7С, телосложение правильное

Рост 175 см, вес 58.5кг. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски,

бледные, чистые, сыпи нет, подкожно-жировой слой развит слабо. Отеков нет.

Органы дыхания: дыхание везикулярное, хрипов нет

Органы кровообращения: тоны сердца ясные, ритмичные, пульс 78уд/мин,

                                         АД на правой руке 110/70

                                                на левой руке 110/70

Органы пищеварения: язык влажный, чистый, стул нормальный.

Мочеполовая система: симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный.

Нервная система и органы чувств: сознание ясное. Пациентка адекватна, контактна, на

вопросы отвечает правильно. В месте, времени, себе ориентирована. Менингеальные

симптомы отсутствуют, очаговой симптоматики нет. Зрение ясное.

Специальное акушерское исследование

Размеры таза:

Distantia spinarum –25см, это расстояние между передневерхними остями подвздошных

                                      костей. При измерении пуговки тазомера прижимают к

                                      наружным краям передневерхних остей. В N 25-26 см.

Distantia cristarum –27см, это расстояние между наиболее отдаленными точками гребней

                                       подвздошных костей. После измерения Distantia spinarum

                                       пуговки тазомера передвигают с остей по наружнему краю

                                       гребня подвздошных костей до тех пор, пока не определят

                                       наибольшее расстояние, это расстояние и есть Distantia cristarum.

                                       В N 28-29 см.

Distantia trohanterica –29см, это расстояние между большими вертелами бедренных костей.

                                          При измерении отыскивают наиболее выдающиеся точки

                                          больших вертелов и прижимают к ним пуговки тазомера. В N

                                          31-32 см.

Conjugata externa –20см, при измерении женщину укладывают на набок, нижележащую

                                      ногу сгибают в тазобедренном и коленном суставах,

                                      вышележащую вытягивают. Пуговки одной ветви тазомера

                                      устанавливают на середине верхненаружнего края симфиза

                                      другой конец прижимают к надкрестцовой ямке, которая

                                      находится между остистым отростком V поясничного позвонка

                                      и началом среднего крестцового гребня. В N 20-21 см

 

Индекс Соловьева: 12/11, измерение сантиметровой лентой окружности лучезапястного

                             сустава, по его значению можно судить о толщине костей таза.

                             Средняя величина равна 14см.

 

Ромб Михаэлиса:  11/11 - это площадка на задней поверхности крестца: верхний угол

                          ромба составляет углубление между остистыми отростками V

                          поясничного позвонка и началом среднего крестцового гребня; боковые

                          углы соответствуют задневнрхним остям подвздошных костей, нижний

                          – верхушке крестца. В N 11/11-12/12.

 

Высота стояния дна матки над лоном: 23 см, она определяется сантиметровой лентой в

                                                               положении лежа.

 

Окружность живота: 84см, наибольшую его окружность определяют на уровне пупка.

 

Предполагаемый вес плода: определяется произведением высоты стояния дна матки и

                                            окружности живота. В данном случае: 84х23=1932 (г)

 

Наружнее акушерское исследование (приемы Леопольда):

Первый прием: ладонные поверхности обеих рук располагают на матке таким образом

                            чтобы они плотно охватывали ее дно с прилегающими областями

                            углов матки, а пальцы были обращены ногтевыми фалангами друг к

                            другу. По результатам нашего обследования можно сказать, что

                            ребенок имеет продольное положение и головное предлежание.

 

Второй прием: руки спускают со дна матки на правую и левую ее стороны до уровня

                           пука и ниже. Бережно надавливая ладонями и пальцами обеих рук на

                           боковые стенки матки, определяют, в какую сторону обращены спинка

                           и мелкие части плода. Спинка при этом распознается по ее широкой и

                           изогнутой поверхности. При надавливании на крупную часть,

                           находящуюся в дне матки, в сторону лона туловище плода сгибается,

                           вследствие чего спинка становится более доступной для исследования.

                           Мелкие части плода определяются с противоположной стороны в виде

                           мелких, подвижных бугорков. При данном исследовании определяют

                           позицию плода. в нашем случае спинка плода отклонена вправо, что

                           соответствует второй позиции. Спинкой плод находится кпереди, что

                           соответствует переднему виду.

 

Третий прием: одной, обычно, правой рукой, охватывают предлежащую часть, после

                           чего осторожно производят движения этой рукой вправо и влево. Этот

                           прием позволяет определить характер предлежащей части (головка или

                           ягодицы), отношение предлежащей части ко входу в малый таз. В 

                           нашем случае предлежащей частью является голова, она подвижна, то

                           есть находится над входом в малый таз.

 

  Четвертый прием: исследующий становится лицом к ногам беременной и кладет руки

                                  плашмя по обе стороны нижнего отдела матки. Пальцами обеих

                                  рук обращенными ко входу в малый таз, он осторожно и бережно

                                  проникает между предлежащей частью и боковыми отделами входа

                                  в таз и пальпирует доступные участки предлежащей части. При

                                  этом также определяют наличие или отсутствие симптома

                                  баллотирования, характерного для головки. Для этого кисти обеих

                                  исследующих рук плотно прижимают ладонными поверхностями к

                                  боковым отделам головки. При этом головка отталкивается влево и 

                                  передает толчок противоположной – левой руке ( простое

                                  баллотирование). После этого, быстро возвращаясь в исходное

                                  положение, головка сообщает иногда толчок правой руке (двойное

                                  баллотирование).

 

Сердцебиение плода: ясные, ритмичные, 140 уд/мин, выслушиваются ниже уровня пупка

 

Данные осмотра наружных половых органов: сформированы правильно.

 

Влагалищное исследование: Двуручно: шейка матки резко отклонена кзади, длинно 2.5см. Наружный зев закрыт, плодный пузырь цел. Головка плода предлежит над входом в малый таз. Мыс не достигается. Экзостозов в малом тазу нет. Выделения слизистые. Воды целы.

Лабораторные данные и заключение консультанта

 Исследование крови на гормоны (12.05.04): ДГА SO4  - 2.77мкмоль/л (0.5-3.1)

 

Исследование крови на резус-принадлежость и резус-АТ :

                           BIII, Rh(+), резус-АТ не обнаружены

 

Исследование мочи (5.05.04)

Цвет:                     соломенный

Уд. вес:                 1020

Белок:                   abs

Сахар:                   abs

Прозрачность:      неполная

Реакция:               5

Эпителий:                

-переходный

-плоский               незначительное количество

Лейкоциты:          2-3 в поле зрения

Заключение: кислая реакция, незначительное количество плоского эпителия, неполная прозрачность мочи.

 

 

Показания свертывающей системы (5.05.04)

                                               Результат     Норма            Единицы

Активированное частое     

тромбопластиновое время   26.6              25-37                сек

 

Протромбиновое время       117               70-120              %

 

Тромбиновое время              11.3              < 21                  сек

 

Фибриноген плазмы             5.3                2-4                    г/л

                                                                    (2-я пол бер-6-8)

Заключение: патологии не выявлено.

 

Общий анализ крови (5.05.04)

WBC 9.9  10³/mm³  (3.5-10.0)

RBC 4.04 10⁶/mm³     (3.8-5.8)

HGB 12.0 g/dl            (11.0-16.5)

HCT 34.0 %               (35.0-50.0)

PLT 326 10³/mm³     (150-390)

PCT .308 %               (.100-.500)

MCV 84   цm³            (80-97)

MCH 29.6 pg               (26.5-33.5)

MCHC       35.2 g/dl            (31.5-35.0)

RDW 14.4 %               (10.0-15.0)

MPV 9.4  цm³       (6.5-11.0)

PDW 14.7 %               (10.0-18.0)

 

Палочкоядерные 1

Сегментоядерные 70

Эозинофилы        1

Лимфоциты         19  

Моноциты            9

СОЭ                      19

Заключение: понижение гематокрита , незначительное повышение MCHC.

 

Биохимический анализ крови (5.05.04)

Общ. белок           г/л              65 (66-83)

Мочевина             ммоль/л     2.4 (1.7-8.3)

Креатинин           мкмоль/л   57 (55-80)

ALAT                    ед/л            29 (9-37)

ASAT                    ед/л            29 (10-31)

Билир. общ.        мкмоль/л   6.1 (до 20.5)

Глюкоза                ммоль/л     4.0 (3.9-5.8)

Заключение: незначительное снижение общего белка