Учебная история болезни

Кафедра неврологии и нейрохирургии

Заведующий кафедрой, д.м.н., профессор

Белопасов В.В.

 

Учебная история болезни

 

Куратор: студент

407 группы лечебного факультета Мордовцев Н.А.

Проверила: К. м. н., ассистент. Масютина С. М.

 

 

 

ФИО: Абызова Анна Михайловна

Пол: женский

Возраст 64 года (04. 08. 1954г.)

Постоянное место жительства: г. Астрахань,

Место работы, профессия, должность: пенсионер

Дата и час поступления в стационар: 28. 02. 2019

Дата курации: 07.03.2019  

ЖАЛОБЫ:

Пациентка при поступлении предъявляла жалобы на головокружение, ноющую боль в спине и пояснице, усиливающуюся при наклоне тела вперед, головную боль, потерю сознания, слабость памяти, высокое артериальное давление 200/100, нарушение периферического зрения.

Anamnesis morbi :

Больной считает себя в течение 20 лет, ноющие боли в области пояснице и крестца появились постепенно. 20 лет назад перенесла арахноидит задней черепной ямки. В 2018 году проходила стационарное лечение в неврологическом отделении больницы «РЖД» по поводу жалоб на головокружение и потерю сознания. В отделении больницы «РЖД» было проведено исследование сосудов шеи, на которомбыло выявлено атеросклероз БЦА справа ПКА 25%, ОСА справа 50%. На основании этого был поставлен диагноз хроническая ишемия мозга. Амбулаторно принимает препараты для улучшения мозгового кровообращения: битасерк, фезам. По поводу основного заболевания 2 раза в год проходит стационарное лечение в плановом порядке в больнице «РЖД». В связи с выраженным проявлением атаксии и нарастанием болей в области поясницы, пациентка была госпитализирована в неврологическое отделение ГКБ№2.

Anamnesis vitae :

Родилась 1954 году 4 августа в г. Астрахань. 30 лет работала токарем на ТРЗ. В 1998 году проходила лечение в больнице «РЖД» по поводу отека головки поджелудочной железы. В 2002 году перенесла инфаркт миокарда на ногах. В 2009 году проходила стационарное лечение в больнице «РЖД» по поводу повышения артериального давления, где пациентке был поставлен диагноз «Гипертоническая болезнь 2 степени», в настоящее время у кардиолога не наблюдается, при повышении артериального давления принимает «Каптоприл». В 2017 году была прооперирована по поводу миомы матки. В 2018 году проходила лазерную коррекция глаукомы в ФГАУ МНТК «Микрохирургия глаза». Туберкулез, венерические заболевания и вирусный гепатит отрицает. Имеется аллергическая реакция на левомецитин. Вредные привычки отрицает. Работала токарем на заводе «ТРЗ», в данный момент на пенсии.

Status praesens :

На момент курации, положение пациентки активное, сознание - ясное, выражение лица спокойное, поведение – адекватное, характер – уравновешенный.

СИСТЕМА ДЫХАНИЯ

Дыхание осуществляется через нос, везикулярное, хрипов нет, обоняние в норме. Голос тихий. Грудная клетка цилиндрической формы. Надчревный угол прямой. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Глубина и ритм дыхания правильный. ЧДД 18/мин. Преимущественно брюшной тип дыхании.ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ

При осмотре тела пациентки анатомических нарушений не выявлено. Конституция – нормостеник. Положение конечностей активное, степень развития мышц хорошая, мышечная сила в норме, форма костей нормальная. Осанка в норме.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Выявление акцента II тона над аортой, систолический шум над верхушкой сердца при дилатации левых отделов сердца. ЧСС 82 удара в минуту.

Ритм синусовый. Шумы отсутствуют.

Артериальное давление на левой и правой плечевых артериях одинаково 120/80.

При осмотре области сердца сердечный горб отсутствует. Верхушечный и сердечный толчки не наблюдаются.

Расширение границ сердца влево при исследовании относительной тупости сердца за счет гипертрофии левого желудочка

СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ

Рот: губы розового цвета, влажные. Слизистые оболочки внутренней поверхности губ, щек, твердого и мягкого неба также розовые, увлажненные. Зубы: нормальные, на некоторых из них встречается кариес.

Язык: обложен белым налетом. Зев: розовой окраски. Миндалины нормальной величины. Глотка розовой окраски.

Живот нормальной конфигурации, участвует в акте дыхания, при пальпации тонус брюшных мышц нормальный. По срединной линии живота отмечается рубец по поводу операции на матке. Сигмовидная кишка прощупывается на протяжении 15 см в виде гладкого, умеренно плотного тяжа диаметром с большой палец руки. Она безболезненна, не урчит, вяло и редко перистальтирует, легко смещается при пальпации в пределах 5 см; поперечная ободочная кишка имеет форму поперечно лежащего и дугообразно изогнутого книзу, умеренно плотного цилиндра диаметром около 2,5 см. Она безболезненна, легко смещается вверх и вниз.

Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки легко пальпируются.

Желудок: болезненность отсутствует. Пальпация желудка: большая кривизна определяется на 3,5 см выше пупка в виде валика лежащего на позвоночнике и по бокам от него. При перкуссии нижняя граница на 3,5-4 см выше пупка. Аускультоаффрикция желудка: выявляется в виде дуговой линии определяющей большую кривизну желудка.

Поджелудочная железа не пальпируется. Симптомы Воскресенского, Мейо-Робсона – отрицательны.

Печень: край закругленный. При пальпации печени по методу Образцова-Стражеско поверхность гладкая, плотная болезненности нет. Перкуссия печени. Верхняя граница абсолютной тупости печени располагается по правой окологрудинной линии у верхнего края VI ребра, по правой срединно-ключичной линии на VI ребре и по правой передней подмышечной линии на VII ребре, т. е. верхняя граница абсолютной тупости печени соответствует положению нижнего края правого легкого.

Размер печени по Курлову: По правой среднеключичной – от середины правой ключицы вертикально вниз – верхнюю и нижнюю границы печени, расстояние между которыми 9см. По средней линии грудины вертикально вниз. Так же определяется верхняя и нижняя границы, расстояние между ними – 7 сантиметров. От верхней границы печени на средней линии грудины под углом в 45* в левую сторону до смены звука. Данное расстояние равно 7 см. При аускультации слышны перистальтичесеские шумы. Дефекация: самостоятельно 2 раза в день

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА

При осмотре поясничной области покраснений и припухлостей не выявлено. Почки и мочевой пузырь не пальпируются.

Симптом поколачивания - отрицательный

При перкуссии наполненный мочевой пузырь определяется на уровне 1,5 – 3 см над уровнем лобковой кости.

Мочеиспускание свободное. Цвет мочи желтый. Вторичные половые признаки развиты хорошо.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Рост 170 см, масса тела 72. Температура 36,60С Экзофтальма и увеличения отдельных частей тела нет. Задержки развития не наблюдается. Тело пропорциональное. Кожа физиологической окраски, на лице румянец. Следов пигментации и депигментации, высыпаний, кровоизлияний, язв, пролежни отсутствуют. Тургор кожи нормальный. Шейные, подчелюстные, лимфатические узлы не увеличены, безболезненны, подвижны, ограничены от окружающей ткани. Затылочные, околоушные лимфатические узлы не пальпируются.

СОСТОЯНИЕ ПСИХИКИ

Сознание ясное, во времени и месте ориентирована, с окружающими контактна. Бредовых идей, галлюцинаций нет, наблюдается истерическая атаксия. Общий уровень умственного развития соответствует возрасту и образованию. Больная изрядно преувеличивает имеющиеся у себя симптомы, на вопросы отвечает, речь внятная и разборчивая. Афазии (моторной, сенсорной, амнестической, семантической) нет. Эмоциональная сфера, настроение, поведение – адекватное. Понимает смысл сказанных слов. Праксис не нарушен. Слуховой, обонятельной агнозии не наблюдается. Имеется выпадение боковых полей зрения вследствие глаукомы 3 степени. Простые действия (застегивание пуговицы) выполняет легко. С закрытыми глазами определяет предметы правильно.

Черепные нервы

I пара – обонятельный нерв.

Обоняние сохранено с обеих сторон. Гипер-, гипо-, ан-, дизосмия отсутствуют. Обонятельных галлюцинаций нет.

II пара – зрительный нерв.

Острота зрения снижена. Цветоощущение сохранено. Зрительных галлюцинаций и агнозии нет.

III, IV, VI пары – глазодвигательный, блоковой, отводящий нервы.

Ширина глазных щелей обычная. Движения глазных яблок не ограничены. Диплопия, косоглазие и экзофтальм отсутствуют. Зрачки правильной округлой формы, обычных размеров. Реакции зрачка на свет сохранены (прямая и содружественная). Аккомодация не нарушена. Нистагма нет.

V пара – тройничный нерв.

Роговичный, назальный, нижнечелюстной рефлексы сохранены. Отклонения нижней челюсти при открывании рта нет. Движения нижней челюсти не ограничены.

Напряжения жевательных мышц нет. Боли и парестезии в лице отсутствуют. Пальпация в точках выхода ветвей безболезненна.

VII пара – лицевой нерв.

Ассиметрия мимической мускулатуры в покое: не наблюдается. Надбровный рефлекс выполняется с двух сторон. Вкусовая чувствительность на передних 2/3 языка сохранена.

VIII пара – преддверно-улитковый нерв.

Снижения слуха, шума, звона в ушах нет. Слуховые галлюцинации отсутствуют. Острота слуха не снижена. Шепотную речь воспринимает на расстоянии 6 метров.

IX, X пары – языкоглоточный и блуждающий нервы.

Глотание и фонация не нарушены, носового оттенка голоса, афонии нет. Глоточный рефлекс сохранен с обеих сторон. Глотание свободное, дисфагии нет. Подвижность мягкого неба достаточная, язычок мягкого неба занимает срединное положение. Вкусовая чувствительность на задней трети языка сохранена.

XI пара – добавочный нерв.

Болезненность по ходу грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц не выявлена. Атрофии мышц не наблюдается.

XII пара – подъязычный нерв.

Язык расположен во рту и при высовывании по средней линии. Атрофия мышц языка, фасцикулярные подергивания отсутствуют.

Двигательная сфера

Походка: ходьба с широко расставленными ногами, раскачиванием конечностей и туловища. Сила мышц в конечностях хорошая: примерно на 4 балла. Атрофии мышц, фасцикулярных подергиваний, гиперкинезов нет.

Координация движений

Пальце – носовая проба: с левой и с правой стороны – норма.

Пяточно – коленная проба: выполняет.

Неустойчивость в позе Ромберга.

Проба на асинергию: Симптом «качалки» Бабинского положительный.

Рефлексы:

триципитальный (CVII-CVIII): на правой и левой руке живые, одинаковые

карпорадиальный (СV-CVIII): на правой и левой руке живые, одинаковые

Сухожильные и периостальные рефлексы на ногах:

коленный (LII-LIV): на правой и левой ноге живые, одинаковые;

ахиллов (SI-SII): на правой и левой ноге живые, одинаковые;

Стопныепатологические рефлексы:

Патологические рефлексы не выявлены

Чувствительность:

Болевая, температурная, тактильная чувствительности, мышечно-суставное чувство, чувство давления, чувство массы, вибрационная чувствительность, чувство локализации, дискриминационная чувствительность, кинестетическая чувствительность, двухмерно-пространственное чувство сохранены по сегментарному, проводниковому и периферическому типу. Астереогнозии нет. В зонах Захарьина-Геда болезненности нет.