Принципы лечения астении

Лечение астении в значительной степени зависит от факторов, ее вызывающих, и клинических проявлений. В стратегии лечения выделяются три базовых направления: 1) этиопатогенетическая терапия, 2) неспецифическая , общеукрепляющая и иммунокорригирующая терапия; 3) симптоматическая терапия.

4.1. Этиопатогенетическая терапия

При соматогенных астениях тактика врача должна быть направлена на лечение основного заболевания или купирование токсико-метаболических расстройств, которые обусловливают развитии астении.

В случае реактивных АС, прежде всего, необходима коррекция факторов, приведших к срыву. Целесообразно объяснить пациенту механизмы возникновения его астении. Благодаря этой беседе, во-первых, развеиваются опасения больного о наличии у него какого-то тяжкого и неизлечимого заболевания, а, во-вторых, появляется настроенность на сотрудничество с врачом. Реальная терапия — это, прежде всего, изменение жизненного стереотипа: смена деятельности, нормализация режима труда и отдыха, сна и бодрствования. Хороший эффект наблюдают при введении в жизнь пациентов посещения специальных групп социальной поддержки, систематических психологических тренингов с включением различных методов: от релаксационных техник до рациональной и когнитивно-поведенческой психотерапии.

В лечении психогенных астений ключевую роль играет терапия, направленная на адаптацию личности, коррекцию эмоционально-психопатологических расстройств. Терапевтические стратегии могут включать как психотерапию, так и психофармакотерапию, либо их сочетание.

4.1.1. Психотерапевтические методы лечения АС

Психотерапевтические подходы к лечению АС условно можно разделить на три варианта: 1) симптоматическая психотерапия, 2) психотерапия, направленная на патогенетические механизмы; 3) личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия.

Симптоматическая психотерапия включает методики, целью которых является воздействие на невротические симптомы и общее состояние пациента. Это: аутотренинг ( в индивидуальном и групповом режимах), гипноз, внушение и самовнушение. С помощью подобных методик достигается снятие тревожного напряжения, придание оптимизма, уверенности в себе, усиливается мотивация больного на выздоровление.

Ко второй группе можно отнести рациональную психотерапию, условно-рефлекторные или поведенческие техники, когнитивные методики, те­лесно-ориентированные методы, нейро-лингнистическое программирование. Сутью их воздействия является «переучивание» больного, снятие патологически зафиксированных форм поведения, ошибочных, искаженных оценок, создание «санирующих» стереотипов поведения. Утверждаются предпосылки для адекватного реагирования и формирования бессознательно подавленных, вытесненных, социально неприемлемых эмоций и аффектов. Так, в мульти-центровом исследовании Prins J . B . с соавт. показано, что результаты когнитивно-поведенческой терапии у больных АС в сравнении с контрольными группами, получавшими стандартную терапию или социальную поддержку, были достоверно лучше по таким показателям, как уменьшение тяжести астении, нарастание продуктивности, степень профессиональной реабилитации, улучшение качества жизни.

Третью группу составляют методы, направленные непосредственно на этиологический фактор. Суть этих методик — личностно-ориентированная психотерапия с реконструкцией базовых мотиваций личности. Их целью является осознание больным взаимосвязи феномена астении с нарушением в «системах отношений личности» и искаженных паттернах поведения. Данные методики направлены на вскрытие ранних детских конфликтов или на актуальные проблемы личности; основной их целью является реконструкция личности. К этой группе методов можно отнести психодинамическую терапию, гештальт-терапию, семейную психотерапию.

4.1.2. Психофармакологическая терапия

Выбор психофармакологической терапии в значительной степени зависит от характера эмоционально-мотивационных нарушений, лежащих в основе астении. Психотропная фармакотерапия включает препараты 3-х групп: антидепрессанты, транквилизаторы и нейролептики.

В этом контексте ключевыми препаратами являются антидепрессанты. Механизм их действия направлен на усиление в мозге метаболизма моноаминов (серотонина и норадреналина). Применяются следующие группы антидепрессантов (АД): 1) производные лекарственных трав: зверобоя (гелариум); 2) обрати­мые и необратимые ингибиторы МАО-А и МАО-Б; 3) трициклические АД; 4) четырехциклические и атипичные АД; 5) селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС); 6) селективный стимулятор обратного захвата серотонина (ССОЗС) — коаксил.

Степень выраженности астено-депрессивных расстройств определяет выбор АД. При негрубых расстройствах целесообразно назначить более мягкие АД (гелариум, ацефен, опипрамол, коаксил); в случае выраженной астении и лежащей в ее основе депрессии — АД с более сильным действием (имипрамин, анафранил, препараты СИОЗС, обратимые ингибиторы МАО).

При астении в рамках невротической депрессии с преобладанием сниженного настроения, с вялостью, безынициативностью, элементами апатии - целесообразно назначать антидепрессанты активизирующего действия, в частности, сиднофен, ими­прамин, анафранил, флуоксетин, бупропион. В тех случаях, когда астения сочетается с симптомами тревоги, панических расстройств, целесообразен выбор АД с анксиолитическими свойствами (азафен, коаксил, амитриптилин, леривон, тразодон, флувоксамин, ципрамил).

Необходимо отметить, что выраженные побочные эффекты у ряда АД, в частности, необратимых ингибиторов МАО, классических трициклических АД (имипрамин, амитриптилин), существенно снижают возможности их применения, особенно в амбулаторной практике. Сегодня чаще используются препараты ССОЗС — коаксил, либо обратимые ингибиторы МАО. Показано, что среди препаратов СИ­ОЗС активирующим действием обладает флуоксетин, седативный эффект отмечен у пароксетина (паксил) и флувоксамина, и наиболее сбалансированным действием обладают сертралин и циталопрам.

Нередко приходится сочетать АД с транквилизаторами, особенно, если астения сопровождается симптомами внутренней напряженности,  тревоги, панических расстройств, в случаях выраженных нарушений сна либо на первых этапах лечения антидепрессантами, усиливающими тревогу. Спектр седативных и противотревожных препаратов включает: 1) мягкие седативные средства, преимущественно растительного происхождения (экстракт валерианы, новопассит, персен); 2) транквилизаторы небензодиазепинового ряда (грандаксин, фенибут, атаракс, транксен); 3) транквилизаторы бензодиазепинового ряда, как типичные — диазепам (реланиум, седуксен), хлордиазепоксид (элениум), оксазепам (тазепам), мезапам (рудотель), так и атипичные или высокопотенциальные: клоназепам (антелепсин, ривотрил) и альпразолам (ксанакс, кассадан). В дневное время рекомендуется прием транквилизаторов без выраженной седации, таких как фенибут, транксен, грандаксин, рудотель, малые дозы клоназепама или ксанакса, а в вечернее время — реланиум, феназепам, тазепам.

При сочетании астении с очевидными истерическими, фобическими или сенсо-ипохондрическими проявлениями в качестве базовой фармакотерапии используют антидепрессанты, при этом дополнительно в схему лечения включают небольшие дозы малых нейролептиков: меллерил (сонапакс), терален, эглонил, хлорпротиксен (труксал), этаперазин.

4.2. Неспецифическая, общеукрепляющая терапия

При всех типах астении независимо от этиологии существенное место в лечении занимает неспецифическая общеукрепляющая терапия, которая включает как физические, так и медикаментозные методы.

4.2.1. Физические методы лечения АС

К физическим методам относятся: Тренировки с дозированной физической нагрузкой (значительно повышают толерантность к стрессам); хороший эффект дает гидротерапия (плавание, контрастные души, душ Шарко). Целесообразны лечебная гимнастика и массаж, физиотерапия, иглорефлексотерапия, комплексное лечение термо-, одоро-, музыко- и свето-воздействием, проводимым в специально сконстру­ированной капсуле. В случае депрессивных рас­стройств хороший эффект дает фототерапия.

4.2.2. Неспецифическая медикаментозная терапия

Неспецифическая медикаментозная терапия включает препараты, оказывающие антистрессовый и адаптогенный эффект, улучшающие энергетические процессы, оказывающие антиоксидантное действие. При иммунной недостаточности целесообразно включение в схему лечения веществ, повышающих резистентность организма и стимулирующих иммунные механизмы защиты. Наконец, к этой же группе следует отнести препараты, улучшающие и стимулирующие общий обмен веществ и метаболизм мозга.

Хорошо известно, что витамины и минералы являются составными частями ферментов, участвующих в основных окислительно-восстановительных процессах. При реактивных астениях, возникающих после интенсивной физической либо умственной деятельности, после тяжелых заболеваний,  операций, инфекций, стрессовых состояний потребность в витаминах и минералах значительно возрастает. Поэтому абсолютно оправданным является назначение витаминов и макро- и микроминералов.

Витамин C или аскорбиновая кислота принимает участие во внутриклеточных окислительно-восстановительных процессах; повышенная потребность в витамине C возникает после оперативных вмешательств, тяжелых заболеваний и стрессовых ситуаций. Дефицит витаминов группы B нередко развивается при соматогенных астениях. В этих случаях показано введение комплекса витаминов группы B, в частности, препарата мильгамма, в инъекционные формы которой включены витамины b1, B6, B12. Защитное действие при физических стрессах оказывает витамин B5 или пантотеновая кислота — «антистрессовый витамин». Рибофлавин (витамин B;) участвует в энергетическом обмене. Для нормальной активности ферментов, участвующих в энергетических процессах, необходимы также железо, фосфор, марганец. Антиоксидантный эффект отмечен при приеме витаминов А и Е.

Существенную роль в лечении астении играют кальций и магний. Сочетание этих минералов в препарате берокка оказалось эффективным в лечении различных форм АС. Специальные исследования эффективности берокки у 300 пациентов, имеющих профессионально обусловленные стрессовые факторы, показали достоверное уменьшение астенических проявлений: утомляемости, усталости, слабости, на­рушения внимания, что привело к улучшению самочувствия, настроения, активности. По мнению американского специалиста в области астении J. Goldstein, эффективное лечение включает внутри­венные инъекции 30-50 г витамина C с добавлением глюконата кальция и сульфата магния.

Вышеназванные препараты могут назначаться и в виде витаминных или витаминно-минеральных комплексов (компливит, декамевит, таксофит, витрум, центрум, юникап, витамакс, витамаунт), ино­гда в сочетании с аминокислотами (лецитин, метионин, холин, инозин), растительными стимуляторами (жень-шень) или успокаивающими веществами (мелисса, лаванда).

При астениях со снижением жизненного тонуса, недомоганием, вялостью, дневной сонливостью, тенденцией к артериальной гипотензии, склонностью к частым инфекциям могут быть рекомендованы препараты животного и растительного происхождения, стимулирующие обмен веществ в организме и повышающие неспецифическую реактивность. Это экстракты и настойки китайского лимонника, элеу-терококка, жень-шеня, аралии, левзеи, эхинацеи, пантокрин, сапарал, алое, экстракт плаценты.

Фитопрепарат стрессплант, содержащий экстракт кава-кава, при дозировке 50 мг 3 раза в сутки в течение 1,5 месяцев уменьшает астенические проявления с 93% до 16%, а по анкете астении—с 24 до 13 баллов. Препарат обладает противотревожным действием и может быть рекомендован для лечения АС, обусловленного генерализованными тревожными расстройствами.

В случае астенического синдрома, возникающего на фоне мозговой недостаточности (черепно-мозговая травма, сосудистая недостаточность, последствия нейроинфекций и интоксикаций), при конституциональной астении, у ослабленных и пожилых пациентов положительный эффект отмечается при применении препаратов, улучшающих мозговой метаболизм: ноотропов: гамма-амино-масляная кислота (аминалон, гаммалон), пирацетам, глутаминовая кислота, глиатилин, инстенон, цитохромС, перитол, энцефабол, когитум, церебролизин, липоцеребрин, препараты липоевой кислоты (тиоктацид )эспалипон), глицин, препараты гинкго билоба (танакан), актовегин, пикамилон, семакс.

4.2.3. Иммунокорригирующая терапия

Астении с нарушением иммунного статуса и частыми инфекционными заболеваниями требуют применения препаратов, повышающих сопротивляемость организма и улучшающих иммунитет. Показано, что витамин C повышает сопротивляемость организма, а рибофлавин и пиридоксин участвуют в образовании антител.

При нарушениях гуморального иммунитета показано лечение иммуноглобулинами, в первую очередь, при снижении в организме содержания IgG. Рекомендуют прием интерферона, катапрессина, Н2-блокаторов. Препарат амплиген модифицирует иммунорегуляторный ответ, в частности, модулирует активность различных цитокинов, включая интерферон, интерлейкины. Тималин, Тактивин и вилозен стимулируют непосредственно Т-лимфоциты. На Т-клетки действуют левимазол (декарис), галаскорбин и спленин. Положительные результаты получены при лечении АС новыми отечественными амантадин-содержащими препаратами: кемантаном и бромантаном. Эти препараты рекомендуют использовать не только для лечения, но и для профилактики астении после тяжелых инфекций.

4.3. Симптоматическая терапия

Мышечная утомляемость, не проходящая после отдыха, является одной из ведущих жалоб при астении. Основные причины утомления мышц — накопление аммиака (гипераммониемия) и отклонение энергетического метаболизма в сторону избыточного накопления лактата. Метаболическое направление влечении астении включает два этапа: 1) выведение аммиака; 2) ограничение накопления молочной кислоты — препарат цитруллин малат (стимол). Препарат показал высокую эффективность при астении в сочетании с артериальной гипотонией. При выраженной артериальной гипотонии в картине астении можно рекомендовать прием стимулирующих препаратов, таких как кофеин, центедрин, сиднокарб, сиднофен. В случае вестибулярных расстройств применяют препараты, снижающие вестибулярную возбудимость: беллатаминал, бетагистин (бетасерк), торекан. При тахикардии, склонности к артериальной гипертензии целесообразно добавление препаратов, уменьшающих активность а- и б-адренорецепторов: пропранолол, пирроксан. При вазомоторных расстройствах(феномен Рейно, сосудистые цефалгии) рекомендуется применять блокаторы кальциевых каналов (верапамил).

Одним из наиболее перспективных препаратов, оказывающих патогенетическое воздействие при астении является энерион, недавно появившийся в нашей аптечной сети. По строению близок к ти-амину. Препарат обладает высокой способностью накапливаться в структурах лимбико-ретикулярного комплекса и, особенно, в ретикулярной формации. Выявлено отчетливое воздействие препарата на холинергическую и серотонинергическую системы мозга. В плацебо-контролируемых исследованиях показана его высокая эффективность в лечении большинства симптомов астенического синдрома. В настоящее время он проходит клиническую оценку в 30 клиниках России, и имеющиеся впечатления благоприятны и позволяют считать, что препарат является эффективным и специфическим средством для лечения астении.

Литература

1)