Интраоперационный период.

 

В операционный блок пациента подают на каталке. В шлюзе оперблока персонал отделения, сопровождающий пациента, перекладывает его с каталки отделения на каталку операционного блока. Далее персонал операционного блока перевозит пациента в операционную.

Операционный блок– это комплекс помещений, в котором производятся хирургические операции, а также некоторые диагностические пособия (лапароцентез, лапароскопия, эндоскопия).

В операционном блоке предусмотрено строгое зонирование внутренних помещений на стерильную зону (операционные), зону строгого режима (предоперационные, помещения хранения стерильных материалов и другие вспомогательные помещения), зону общебольничного режима (шлюз). Зона общебольничного режима (после шлюза) отделяется от остальных помещений операционного блока "красной чертой".

Операционные пронумерованы и функционально разделены с учетом необходимого оборудования и степени чистоты оперативного вмешательства.

     Условия работы соответствуют санитарно-гигиеническим нормам для операционных. Микроклимат поддерживается при помощи кондиционеров и приточно-вытяжной вентиляции с 10-ти кратным воздухообменом в час, которые очищают воздух от пыли и значительной части микрофлоры, поддерживают в любое время года необходимую температуру в помещении, предупреждают накопление углекислоты и увеличение влажности. Освещение операционной осуществляется потолочными и настенными лампами.

Операционная оборудована всем необходимым для проведения операций:

1. Операционный стол позволяет придать телу пациента различные положения, облегчает доступ к нему и производство операций на любых участках тела. Управление столом производится с пульта.

2. Достаточное освещение операционного поля – наиглавнейшее условие проведения операции. Оно обеспечивается специальными лампами, дающими рассеянные лучи без образования резких теней. Шарнирные устройства ламп позволяют менять по необходимости направление лучей света. На случай отключения электроэнергии в операционной имеется лампа аварийного освещения, работающая от аккумулятора, а также централизованное аварийное освещение, работающее от генератора.

3.Электроотсос предназначен для удаления различных жидкостей во время операции.

4. Большой инструментальный стол для размещения стерильных инструментов и материала.

5. Передвижной малый инструментальный стол медсестры для размещения стерильных предметов, необходимых для определенной операции.

6. Подставки для стерилизационных коробок.

7. Стол для флаконов с антисептическими растворами, коробками с шовным материалом.

8. Таз с подставкой для сбрасывания отработанного материала и инструментов.

9. Наркозные аппараты, столик анестезиолога.

10. Для проведения эндоскопических операций операционный блок оснащен двумя мобильными эндоскопическими стойками.

В операционном блоке всегда порядок и высокая трудовая дисциплина. Все находится на своих местах - упаковки и биксы, приборы и инструменты, шкафы с растворами и медикаментами. Операционная готова к работе в любое время суток.

Работа операционного блока строится на строжайшем выполнении правил асептики и антисептики, так как операционная рана – это входные ворота для различного рода инфекции. Строгое соблюдение асептики в большей степени зависит от дисциплинированности персонала и внимательного отношения к мелочам, как в организации, так и в проведении операций, чем от применения антибиотиков и сложного оборудования.

В операционной медсестра принимает участие в правильной укладке пациента на операционном столе, что необходимо для улучшения доступа к оперируемому органу. Расположение пациента на операционном столе может быть различным в зависимости от характера операции, оно должно быть прежде всего физиологичным и обеспечивать защиту в точках потенциального давления от трения, продолжительного натяжения, сдавления нервных стволов и других повреждений. Правильное расположение больного на операционном столе – неотъемлемая часть работы операционной медсестры.

 Хирургическая операция — это мероприятие, осуществляемое посредством механического воздействия на ткани и органы больного с лечебной и диагностической целью. Большинство хирургических операций выполняются с лечебной целью. Если во время операции патологический процесс полностью ликвидируется, операция называется радикальной, например удаление желчного пузыря — холецистэктомия — при камнях в желчном пузыре, осложненных острым холециститом.

Большинство радикальных хирургических операций выполняются в один этап, однако иногда выполнить в один этап операцию не представляется возможным. Тогда ее разделяют на два этапа и более. Например, при раке толстой кишки в случае развития кишечной непроходимости первым этапом выше места непроходимости накладывают колостому (выводят участок кишки на переднюю брюшную стенку), а затем после стабилизации состояния больного следующим этапом удаляют опухоль и восстанавливают непрерывность и проходимость кишки.

 Если патологический процесс не устраняется, но облегчается состояние больного и улучшается функция определенной системы органов, операция называется паллиативной, например наложение обходного желудочно-кишечного анастомоза при неоперабельном раке желудка.

К диагностическим операциям относятся биопсии, пункции различных полостей организма, а также вскрытие полостей (лапаротомия, торакотомия), эндоскопические операции (лапароскопия, торакоскопия). Показанием к их выполнению служит невозможность определения наличия и характера патологического процесса специальными методами исследования.

Большинство наиболее распространенных хирургических операций производят по определенной методике. В тоже время даже самые простые операции имеют множество модификаций и вариантов.

В соответствии с характером заболевания и стадией развития болезни, а также состоянием больного различают:

- плановые (несрочные);

- срочные;

- экстренные операции.

 Плановые операции могут быть выполнены в любой срок без ущерба для состояния здоровья больного, например грыжесечение при неосложненных формах грыж, холецистэктомия при хроническом каменном холецистите вне обострения.

Срочные операции выполняются через определенный срок после поступления больного в стационар, что связано с необходимостью уточнения диагноза и подготовки больного к операции, например резекция желудка при сужении выходного отдела желудка. На длительный срок проведение хирургического вмешательства откладывать нельзя ввиду прогрессирования патологического процесса и возможного ухудшения состояния больного.

 Экстренными называют операции, которые выполняют немедленно после поступления больного в стационар, так как задержка может привести к гибели больного или вызвать развитие серьезных осложнений заболевания, например остановка кровотечения при ранениях крупных сосудов, сердца, внутренних органов. Целью экстренной операции является спасение жизни больного, поэтому обследование перед операцией может быть минимальным или совсем отсутствовать.

А также операции можно разделить на 4 класса:

· Чистые хирургические операции.

· Условно чистые хирургические операции.

· Контаминированные (загрязненные) операции.

· Грязные и инфицированные операции.

    Хирургическая операция состоит из трёх основных этапов:

 - оперативного доступа (обнажения органа или патологического очага),

 - оперативного приёма (хирургических манипуляций на органе или патологическом очаге)

- оперативного выхода (комплекса мероприятий по восстановлению целостности тканей, повреждённых во время осуществления оперативного доступа).

Наиболее распространённые разрезы брюшной стенки.

Разрез брюшной стенки должен обеспечивать хороший обзор и свободный доступ к необходимому отделу и органу брюшной полости.

Срединная лапаротомия. Верхняя срединная лапаротомия –используется для оперативного доступа к желудку и двенадцатиперстной кишке. Разрез проводится по срединной линии от мечевидного отростка до пупка или с обходом пупка слева.

Нижняя срединная лапаротомия – это разрез по срединной линии ниже пупка, применяется для работы с органами нижнего этажа брюшной полости, экстирпации матки, кесарева сечения.

Парамедиальный разрез – через него хорошо доступны органы, расположенные в обоих этажах брюшной полости. Он легко может быть расширен и хорошо срастается, образуя прочный рубец. Разрез производится параллельно срединной линии с отступом от неё на 3 см вправо или влево. Операционную рану после этого разреза ушивают послойно.

Косой переменный разрез (по Волковичу - Дьяконову) – наиболее часто применяется для удаления аппендикса. Это разрез длиной 4 – 8 см в правой подвздошной области перпендикулярно линии, которая соединяет переднюю верхнюю ость подвздошной кости с пупком на границе её латеральной и средней трети. Треть разреза лежит выше этой линии.

Подвздошный разрез (по Резерфорду - Моррисону) – обеспечивает хороший доступ к мочеточнику и подвздошным сосудам. Он производится параллельно и медиальнее латеральной половины паховой связки и гребня подвздошной кости.

Косой разрез (по Кохеру) – для доступа к желчевыводящим путям и печёночному углу толстой кишки он производится в правом подреберье. В левом подреберье – для доступа к селезёнке и селезёночному углу толстой кишки. Кожа рассекается от срединной линии мечевидного отростка параллельно и на 3 см ниже края рёберной дуги. Все ткани рассекаются по линии кожного разреза.

Поперечный разрез (по Пфанненштилю) – может производиться над и под пупком.

Во время операции операционная медсестра обеспечивает хирургов необходимыми инструментами, материалами, аппаратурой, следит за своевременным возвращением инструментов и удалением из раны перевязочного материала. Контролирует соблюдение асептики и при малейшем ее нарушении принимает соответствующие меры. Ведет строгий учет салфеток, игл, лезвий, инструментов до операции, перед ушиванием операционной раны, после операции.

Операционная медсестра должна знать ход всех типичных операций, проводимых в операционном блоке, что позволяет быстро и правильно подобрать необходимые инструменты и своевременно подавать их хирургу.

Сестринский процесс во время операции холецистэктомия:

Показания – калькулёзный холецистит, холедохолитиаз, острый холецистит (в течение 48 часов), эмпиема желчного пузыря.

Противопоказания – общие.

Подготовить набор инструментов:

5 корнцангов

6 цапок

2 шприца 20,0 мг

скальпель

6 к/о коротких зажимов

6 к/о длинных зажимов

8 зажимов Кохера

10 зажимов Микулича

набор пинцетов + 1 длинный

2 ножниц + 2 длинных ножниц

2 иглодержателя + 2 маленьких + 1 длинный иглодержатель

2 зажима диссектора

2 зажима Люэра

2 длинных зажима типа Москит

зажим Фёдорова

ранорасширитель Сегала

3 печёночных зеркала разного размера

зажим окончатый и ложки для извлечения камней

бужи

игла для пункции желчного пузыря

пробирка

расщеплённые дренажи

дренажи для дренирования протоков.

Ддатермокоагуляция (длинная пуговица)

Отсос

Иглы:

3 колющие (разного размера) 

2 большие режущие (1/2 окружности)

2 режущие (1/3 окружности) на подкожную клетчатку

2 режущие (1/3 окружности) на кожу

2 режущие (1/3 окружности) на обшивание

Шовный материал:

Капрон 2/5 (метрический размер) – ушивание раны через все слои, лигирование крупных сосудов, протоков,

капрон 1/4 (метрический размер) – обшивание (изоляция) кожи, кожа, лигирование сосудов,

капрон 2/0 3 (метрический размер) – подкожная клетчатка, лигирование сосудов

рассасывающийся – ПДО.

Растворы:

спирт 95%, йодопирон (или другой кожный антисептик), 0,03% р-рфурацилина, гипохлорид (или друго антисептик для промывания полостей), горячий раствор, новокаин 0,5% раствор.

Материал:

2 пачки больших салфеток

5 пачек маленьких салфеток

1 пачка шариков

4 шитые салфетки

2 простыни

10 пелёнок.

Ход операции.

Обработка операционного поля – 2 раза йодопирон.

Изоляция операционного поля – 2 простыни, 4 пелёнки, 6 цапок (или антимикробная разрезаемая пленка).

Разрез кожи и подкожной клетчатки – скальпель, тупфер, к/о короткие зажимы, лигирование сосудов (капрон 3 или 4 длиной 25 – 30 см) или электрокоагуляция.

Послойное вскрытие брюшной полости – скальпель, ножницы, хирургический пинцет.

Изоляция брюшной полости –2 пелёнки, ножницы, 6 зажимов Микулича.

Ревизия области желчного пузыря –тупфера, ранорасширитель, зеркала, шитые салфетки, длинные инструменты (пинцет, ножницы).

Пункция желчного пузыря – зажим Люэра прямой, игла для пункции, в пробирку собираем содержимое желчного пузыря.

Выделение желчного пузыря от шейки – рабочий тупфер, длинные к/о зажимы, зажим диссектор, тупфера для осушения раны.

Перевязка пузырного протока и артерии – длинные лигатуры капрон 5 или 4 (50 см), закреплённые на длинном к/о зажиме или прошить на колющей игле на длинном иглодержателе (или лигаклипер).

Выделение желчного пузыря из ложа – длинные ножницы, рабочий тупфер, может понадобиться раствор для гидропрепаровки (0,5 % новокаин или физраствор в шприце с длинной иглой). После выделения и удаления пузыря проверка гемостаза – приготовить шитую салфетку свёрнутую, смоченную горячим раствором или прошить длинный иглодержатель, рассасывающийся шовный материал.

Может понадобиться проведение интраоперационной холангиографии – для этого приготовить контрастное вещество, шприц.

Для удаления камней из протоков проводится холедохотомия – общий желчный проток вскрывается продольным разрезом между двумя швами – держалками (приготовить длинный иглодержатель с капроном 4 на колющей игле), края разреза захватывают длинными зажимами типа москит. Затем удаляются камни и восстанавливается проходимость протоков – приготовить ложки для извлечения камней и бужи. Холедох дренируют, проверяют проходимость дренажа (шприц с новокаином или физраствором) и зашивают над дренажом –длинный иглодержатель с капроном 3 или 4 на маленькой колющей игле. Проверяют проходимость дренажа и прочность швов –шприц с новокаином или физраствором.

При невозможности дренирования холедоха накладывают холедоходуоденоанастомоз или холедохоеюноанастомоз – накладывают серосерозные швы (длинный иглодержатель с капроном 3 или 4 на маленькой колющей игле), затем вскрывают просвет кишки – готовим скальпель и тупфера (возможно отсос) и накладывают непрерывный кетгутовый шов. Заканчивают анастомоз наложением серосерозных швов на переднюю губу.

Туалет и дренирование брюшной полости – приготовить тупфера, антисептик для промывания полостей. Расщепленные дренажи ставят через контрапертуру – подаём тупфер с йодопироном, скальпель, пустой корнцанг, дренажи, подшить дренажи капроном 4 на режущей игле.

Смена перчаток, пеленок, инструментов.

Послойное ушивание раны: через все слои – капрон 5 на режущей (1/2 окружности), может понадобиться кетгут длиной 35 – 40 см для ушивания брюшины на колющей игле.

Обработка рук. Обработка краев раны йодопироном.

Ушивание подкожной клетчатки – шить капрон 3 на режущей игле.

Швы на кожу – капрон 4 на режущей игле.

Обработка кожного шва йодопироном, наложение асептической повязки.

Проблемы пациентов, возникающие в интраоперационном периоде:

1. Риск операционного стресса (при операциях под местной анестезией).

Реализация плана сестринского вмешательства:

· К пациенту необходимо обращаться по имени и отчеству.

· До начала анестезии больному необходимо придать максимально комфортное положение.

· Не допускать громких разговоров в операционной, звона инструментов.

· Больной не должен видеть инструментов и салфеток, загрязненных кровью.

   2. Риск осложнений, связанных с операцией.

Реализация плана сестринского вмешательства:

· До начала операции уточнить личность пациента, его аллергоанамнез, при необходимости провести замену антисептика для обработки кожных покровов (например, при аллергии на препараты йода использовать вместо йодопирона антисептик на основе спирта, не применять разрезаемую операционную пленку с йодофором).

· Проверить работоспособность оборудования, применяемого в проведении операций.

· Для предотвращения ожогов пациента под пассивным электродом ЭХВЧ аппарата необходимо правильно расположить пассивный электрод, убедиться, что нет контактов тела пациента с металлическими частями операционного стола.

· Установить и поддерживать в операционной оптимальную температуру и влажность воздуха путем применения вентиляционной системы и кондиционеров.

3. Риск инфицирования пациента.

Реализация плана сестринского вмешательства:

· Обеспечить проведение оперативного вмешательства необходимыми инструментами и оборудованием, провести оперативный контроль цикла стерилизации ИМН различными методами.

· Оценить состояние кожных покровов перед операцией на наличие повреждений, инфицирования.

· Обработать операционное поле. Кожный антисептик при обработке неповрежденной кожи перед операцией следует наносить концентрическими кругами от центра к периферии, а при наличии гнойной раны – от периферии к центру. Подготовленная область должна быть достаточно велика, чтобы в случае необходимости продолжить разрез или сделать новые разрезы для установки дренажей.

· Контролировать соблюдение правил асептики и антисептики всеми членами операционной бригады.

· Вести счет использованных инструментов и салфеток до, во время и после операции.

· Наложить асептическую повязку на операционную рану.

        4. Риск пролежней.

Реализация плана сестринского вмешательства:

· Уменьшение давления на костные ткани, предупреждение трения и сдвига тканей путем правильной укладки пациента на операционном столе с использованием специальных приспособлений, подушек, валиков.