Антиаритмические средства в лечении ХСН

Подавляющее число больных с ХСН имеют опасные для жизни желудочковые нарушения ритма сердца (III и выше градации по классификации Lown–Wolff) [281–283]. До 2/3 больных с начальными стадиями декомпенсации и до 1/3 пациентов даже с финальными стадиями ХСН умирают внезапно (скорее всего, из–за наличия аритмий) [187, 284–285]. Причем улучшение гемодинамики не предотвращает возможности развития опасных аритмий, которые могут потребовать специального лечения [286, 287].

· Основные позиции при лечении желудочковых аритмий у больных с ХСН сводятся к следующему:

· Лечения при ХСН требуют лишь опасные для жизни и симптомные желудочковые нарушения ритма сердца (уровень доказанности В) [1–4, 283, 288].

· Антиаритмики I (блокаторы натриевых каналов) и IV (БМКК) классов противопоказаны больным с ХСН (уровень доказанности А).

· Во всех случаях средством выбора в лечении больных с ХСН и желудочковыми нарушениями сердечного ритма являются БАБ, обладающие умеренным антиаритмическим, но выраженным антифибрилляторным действием, что позволяет им достоверно снижать риск внезапной смерти [186, 187, 195, 289]

· При неэффективности БАБ для антиаритмического лечения применяются препараты III класса (амиодарон, соталол, дофетилид) [2, 3].

· Средством выбора у больных с умеренно выраженной ХСН (I–II ФК) является амиодарон, хотя следует помнить, что не менее чем у 40 % больных он вызывает опасные побочные эффекты (чаще всего, особенно в России, нарушение функции щитовидной железы) [290, 291]. Амиодарон следует использовать в малых дозах – 100–200 мг/сут и всегда взвешивать соотношение польза / риск. Амиодарон может снижать риск внезапной смерти у декомпенсированных больных с желудочковыми аритмиями, в то время как риск общей смертности достоверно не меняется (уровень доказанности В) [290, 291]. К тому же эффект амиодарона проявляется максимально ярко лишь при сочетании с БАБ (уровень доказанности В). [292].

· У больных с выраженной ХСН (III–IV ФК) применение амиодарона ассоциируется с достоверным ухудшением прогноза, поэтому его использование в этих случаях противопоказано (уровень доказанности А) [293]. Причем максимальное проявление неэффективности терапии амиодароном отмечается у пациентов с синусовым ритмом [294].

· Альтернативой амиодарону может быть соталол, антиаритмик III класса, имеющий дополнительные свойства БАБ. По влиянию на желудочковые нарушения ритма сердца соталол лишь немного уступает амиодарону [295, 296]. Соталол имеет существенно меньше внесердечных побочных реакций в сравнении с амиодароном, но чаще вызывает проаритмии, особенно у больных с тяжелым поражением миокарда [297]. Правда за счет наличия бета–блокирующих свойств соталол может улучшать функциональное состояние больных с декомпенсацией [296]. Доза соталола титруется подобно другим БАБ, начиная с 20 мг x два раза в сутки. Через 2 недели дозу увеличивают до 40 мг x два раза в сутки, еще через две недели до 80 мг x два раза в сутки и, наконец, еще через две недели до максисмальной – 160 мг x два раза в сутки. С увеличением дозы препарата и тяжести ХСН увеличивается опасность проаритмических осложнений, поэтому у больных с ХСН III–IV ФК нежелательно превышать суточную дозу 160 мг [297].

· Наиболее оправданным методом профилактики внезапной смерти у больных с ХСН и жизнеугрожающими аритмиями является постановка имплантируемого кардиовертера–дефибриллятора.

· Отдельного внимания заслуживает проблема мерцательной аритмии, которая в качестве основного ритма или пароксизмов регистрируется почти у 40 % пациентов с клинически выраженной ХСН. [298]. и может ухудшать прогноз больных с ХСН [299, 300], хотя на этот счет имеются и противоположные сведения [9]. Лечение мерцательной аритмии у больных с ХСН должно проводиться по принципам, изложенным в Совместном руководстве АКК / ААС и ЕОК по диагностике и лечению этого вида нарушения ритма [301].

· При мерцательной аритмии нет доказательств, что восстановление сердечного ритма превосходит терапевтическую тактику, предполагающую контроль ЧСС (уровень доказанности В) [302–304]. Поэтому целесообразность восстановления синусового ритма (электрическая дефибриляция или медикаментозное купирование) оставляется на усмотрение врача. Единственным независимым предиктором лучшей выживаемости больных с ХСН и мерцательной аритмией является постоянный прием антикоагулянтов при поддержании МНО в пределах от 2,0 до 3,0 (степень доказанности А) [276, 302, 305, 306]

· Из медикаментозных средств восстановления сердечного ритма сегодня в основном применяются антиаритмики III класса, из которых наиболее эффективным представляется амиодарон, превосходящий по эффективности соталол и антиаритмики I класса [307, 308]. Учитывая выраженную токсичность амиодарона, его применение требует строгих показаний [309, 310], хотя по способности провоцировать жизненно опасные нарушения сердечного ритма амиодарон выгодно отличается от соталола и дофетилида [311]. Антиаритмики I класса строго не рекомендованы у больных с дисфункцией ЛЖ, несмотря на наличие мерцательной аритмии.

· Эффективность электрической дефибриляции достигает 90 %, но в течение первого года синусовый ритм удерживается не более, чем у 30 % больных, что требует активной поддерживающей терапии [312].

К факторам, способствующим вероятному повторному срыву ритма и рецидивированию мерцательной аритмии, относятся:

§ пожилой возраст (более 65 лет)

§ давнее (более 6 месяцев) мерцание предсердий

§ частые пароксизмы (рецидивы) мерцательной аритмии

§ большие размеры левого предсердия (передне–задний размер более 4,2 см)

§ наличие тромбов в полостях сердца (в том числе в ушке левого предсердия)

§ низкая ФВ ЛЖ (<35 %)

В этих случаях восстановление синусового ритма противопоказано.

· Одним из основных принципов лечения больных с ХСН и имеющейся (или угрожающей) мерцательной аритмией можно считать применение не антиаритмических средств, а препаратов, блокирующих активность РААС. Многочисленные ретроспективные анализы контролируемых многоцентровых исследований подтверждают способность иАПФ (эналаприл, каптоприл) и АРА (валсартан, ирбесартан, кандесартан, лосартан) снижать риск развития и рецидивирования мерцательной аритмии в пределах 28–29 % (степень доказанности В) [313]. Различий в эффективности иАПФ и АРА по данным ретроспективных исследований не выявлено, а наибольший эффект отмечен у больных с ХСН (44 % снижения риска возобновления мерцательной аритмии) и подвергшихся ангиопластике (48 % снижения риска, соответственно). В настоящее время проводится несколько проспективных исследований, посвященных оценке возможности блокады ремоделирования предсердия ингибиторами РААС для удержания синусового ритма у больных с ХСН и мерцательной аритмией (ACTIVE, GISSI–Atrial Fibrilation).

· Удержание синусового ритма после купирования мерцательной аритмии наиболее эффективно с помощью амиодарона, однако и в этих случаях рецидивы мерцания возникают не менее, чем у 30 % больных с фибрилляцией предсердий, да к тому же 25 % пациентов не в состоянии принимать амиодарон в течение длительного времени из–за побочных реакций [307, 311].

· Для контроля ЧСС при постоянной форме мерцательной аритмии наиболее эффективным может быть использование комбинации сердечных гликозидов и БАБ. В данном случае используются два аддититвных механизма. Дигоксин замедляет атриовентрикулярную проводимость уменьшает ЧСС покоя [314, 315]. В то же время БАБ за счет снижения симпатической стимуляции синусового узла потенцируют брадикардитические эффекты дигоксина и предотвращают появление тахикардии во время физических нагрузок [316, 317]. Комбинация дигоксина с БАБ (в том числе и соталолом, способном удерживать синусовый ритм у 40 % больных после кардиоверсии – [307, 311] позволяет эффективно контролировать ЧСС у пациентов с как с сохраняющимся мерцанием предсердий, так и синусовый ритм в межприступный период (cтепень доказанности В) [314–317].

· При не эффективности медикаментозного контроля ЧСС, на фоне отягощения течения ХСН может потребоваться проведение радиочастотной аблации в надежде восстановить синусовый ритм, однако эта процедура должна проводиться лишь при исчерпании всех других возможностей контроля ситуации.