Иммунный статус больных туберкулезом

       Изучать иммунный статус (ИС) больных туберкулезом необходимо для решения ряда практических задач, в частности, для:

1.Диагностики и дифференциальной диагностики туберкулеза.

2.Определения активности процесса и прогноза заболевания.

3.Контроля за эффективностью лечения.

4.Выявление глубины нарушений иммунитета с целью иммунокоррекции.

    ИС человека можно охарактеризовать комплексом информативных показателей, отражающих состояние различных звеньев системы иммунитета в момент исследования при конкретном заболевании. Оценка ИС организма заключается в поиске основного дефекта, который может локализоваться в различных звеньях лимфоидной системы (Т- и В-лимфоцитах и их субпопуляциях, медиаторах, иммуноглобулинах, в мононуклеарно-фагоцитарной системе, в факторах комплемента и др.). Оценку ИС проводят в два этапа.

На первом этапе (уровне) выявляются обобщенные характеристики или грубые дефекты (ориентирующие тесты).

       К тестам первого уровня оценки Т-системы иммунитета (клеточного звена) можно отнести определение:

- общего числа лимфоцитов (N-18-38%, при общем количестве лейкоцитов 4,5-9,5х10⁹/_л);

- процентного и абсолютного числа зрелых Т-лимфоцитов (СД3⁺), это фенотипическая характеристика иммунокомпетентных клеток с помощью моноклональных антител к соответствующим антигенам (N-50-76%, 800-1216/мкл);

- двух основных субпопуляций - хелперов/индукторов (СД4⁺) и киллеров/супрессоров (СД8⁺).

Применяется также тест розеткообразования с бараньими эритроцитами (Е-РОК) и определение Е-РОК активных (N-ЕРОКа-30-40%).

    К тестам первого уровня оценки В-системы иммунитета (гуморального звена) можно отнести определение:

- процента и абсолютного количества В-лимфоцитов (СД20⁺, N-11-16%, 200-400/мкл) в тесте розеткообразования с эритроцитами мыши;

- иммуноглобулинов классов G , A , M - в сыворотке крови (норма 8,0-16,0; 1,0-4,0; 0,6-1,9 ^г /_л соответственно);

- Ig Е (N-20-100 КЕ/л);

- секреторного Ig А - в слюне и бронхоальвеолярных смывах.

К тестам первого уровня для оценки фагоцитоза можно отнести определение:

- числа нейтрофилов (N-50-77%) и моноцитов (N-2-10%);

- интенсивности поглощения микробов нейтрофилами и моноцитами (фагоцитарный показатель нейтрофильных гранулоцитов, N-48-88%);

- бактерицидности - по тесту восстановления нитросинего тетразолия (НСТ-тест, N-70-120 ед/млнклеток, N-10-20% формазанположительных нейтрофилов).

    На первом этапе определяются также циркулирующие иммунные комплексы -ЦИК (N 20-80 усл. ед.), уровень комплемента по 50%-ному гемолизу (N - 56-66 гемолитических единиц).

    На втором этапе (уровне) выявляют механизм поломок в иммунной системе, определенных на первом этапе.

К тестам второго уровня для оценки Т-системы иммунитета (функциональная активность) можно отнести определение:

- g -интерферона;

- фактора некроза опухоли (a-ФНО);

- содержание активационных молекул на поверхностной мембране Т-лимфоцитов (СД 25⁺ - с рецепторами к ИЛ-2, N –13-24%, HLA - Д R );

- пролиферативную активность на Т-митогены – ФГА и КонА в реакции бласттрансформации и на специфический антиген;

- содержание цитокинов – ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-6.

    На втором этапе проводят также кожные пробы с антигенами.

К тестам второго уровня для оценки В-системы иммунитета можно отнести определение:

- субклассов иммуноглобулинов, особенно IgG ;

- секреторного IgA ;

- специфических антител; способности клеток к пролиферативному ответу на В-митогены (липополисахарид).

Среди методов оценки фагоцитоза к тестам второго уровня можно отнести также определение хемотаксиса фагоцитов, экспрессии адгезии молекул на поверхностной мембране нейтрофилов.

К тестам второго уровня относят и определение компонентов комплемента (С Iq , С3, С3а, С4, С5а, С1 ингибитора).

Оценку иммунного статуса больного надо начинать, прежде всего с квалифицированной интерпретации клинического анализа крови. При этом следует обратить внимание на относительное и абсолютное содержание иммунокомпетентных клеток в 1 мкл периферической крови (для лимфоцитов – не ниже 1500-2000 клеток, нейтрофилов - не ниже 2000-2500, моноцитов – не менее 90).

Если количество лимфоцитов снижено, необходимо перейти к обследованию больного по тестам первого уровня. Только когда отмечается несоответствие между клинической картиной и нормальными значениями тестов первого уровня или возникает необходимость назначить иммунорегуляторные препараты, нужно использовать тесты второго уровня.

Нарушение иммунитета у больных туберкулезом

    В клинической картине туберкулеза доминируют нарушения Т-клеточного иммунитета.

Таблица

Нарушения иммунологической реактивности и их влияние на течение туберкулезного процесса

Изучение иммунного статуса и неспецифической реактивности больных туберкулезом показало, что при активном прогрессирующем распространенном процессе с распадом легочной ткани и бактериовыделением имеют место: депрессия Т-клеточного иммунитета, сдвиг соотношения СД4/СД8 в сторону уменьшения, повышение интенсивности продуцирования ИЛ I, ФНО-a, ИЛ-6, подавление клеточного противотуберкулезного иммунитета, активация процесса продуцирования противотуберкулезных антител. При благоприятном течении туберкулеза, абациллировании, при закрытии полостей распада увеличивается соотношение СД4/СД8, снижается интенсивность продуцирования макрофагальных интерлейкинов и антител, увеличивается продуциролвание g-ИНФ, при этом специфический клеточный иммунитет активируется.

У больных остропрогрессирующими формами туберкулеза в развитии казеозного распада существенную роль может играть иммунодефицит. Для последнего характерны структурно-метаболические нарушения в иммунокомпетентных клетках и их апоптоз, ведущие к резкому снижению в крови количества Т-лимфоцитов, их регуляторных субпопуляций и снижение функциональной и синтетической способности Т-лимфоцитов. Одним из патогенетических механизмов прогрессирования данной формы туберкулеза являются также структурно-метаболические повреждения клеток моноцитарно-макрофагальной системы. Это ведет к резкому снижению их функции, жизнеспособности, быстрому разрушению в зоне поражения, в результате чего в легких формируются обширные казеозно-деструктивных изменения.

При нарушениях Т-клеточного и специфического клеточного противотуберкулезного форм иммунитета повышается риск развития послеоперационных осложнений, существенно увеличивается число случаев перехода впервые выявленного инфильтративного туберкулеза в хронический фиброзно-кавернозный туберкулез.

    Супрессия иммунного ответа при туберкулезе представляет собой сложный процесс, в котором участвуют макрофаги и Т-лимфоциты (вероятно, и В-лимфоциты, и иммунные комплексы), действующие в разных ситуациях на различные этапы иммуногенеза. В тех случаях, когда имеют место нарушения Т-клеточного иммунитета, введение иммунокорригирующих средств (Т-активина, левамизола, тимозина, диуцифона, ронколейкина, ликопида, рибомунила и др., действующих преимущественно на Т-клеточный иммунитет), восстанавливает нормальное функционирование Т-системы и вместе с тем оказывает положительное влияние на течение туберкулезной инфекции.