Дифференциальная диагностика.

    Дифференциальная диагностика затруднена из-за большого количества патологических состояний, при которых симптомы ММД выступают в качестве начальных или вторичных проявлений. Дифференциальный диагноз проводят со следующими неврологическими заболеваниями: посткоммоционным синдромом, эпилепсией, дебютом наследственно-дегенеративной патологии, постинфекционной энцефалопатией. Дифференцируют с группой психиатрических заболеваний – шизофренией, неврозами, синдромом Туретта, депрессивно-маниакальным психозом, нарушениями интеллекта; изменениями поведения при ряде соматических проблем – бронхиальной астмой, экземой, эндокринными заболеваниями.

    Опорными моментами в проведении дифференциальной диагностики выступают: отягощенный ранний анамнез, сочетание поведенческих нарушений с “деликатной” патологической неврологической симптоматикой при нарушении социальной адаптации, нормальном интеллектуальном уровне ребенка.

 Лечение

    Начало лечения должно быть как можно более ранним, это ведет к более полному восстановлению нарушенных функций.

Важно отметить значимость положительной мотивации на здоровье ребенка и у родителей. В процесс лечения врач вовлекает не только самого ребенка, но и его окружение, с целью создания спокойного, последовательного отношения к нему. А также обязательную коррекцию соматических расстройств, обострение которых может усугубить проявления ММД.

Лечение ММД комплексное и включает усилия ряда специалистов - педиатра, психиатра, психотерапевта при определяющей роли детского невролога.

Основными направлениями в терапии ММД считаются: направленная двигательная активность, психолого-педагогическая коррекция, медикаментозная терапия.

1. Направленная двигательная активность.

Целью этого коррекционного направления терапии служит тренировка координации, ловкости и “опустошение” депо катехоламинов, способствующих развитию стрессовых реакций и психоэмоциональных особенностей у детей с ММД. Рекомендуются спортивные занятия и игры, носящие аэробную нагрузку -–длительный бег, лыжи, плавание, езда на велосипеде, туризм. Альтернативой могут выступить регулярные занятия в спортивных секциях. Желательно совмещать физические нагрузки с родителями, старшими детьми или друзьями. Однако следует избегать переутомления и тех видов спорта, где выражен эмоциональный компонент (соревнования, показательные выступления), а также статические силовые нагрузки.

    Постоянные занятия спортом снижают стресс-реактивность, повышают моторный контроль и адаптационные возможности организма.

2. Психолого-педагогическая коррекция.

    Целью этого метода лечения является снижение числа неблагоприятных социальных и психологических факторов в окружении ребенка, создание условий для его развития дома, в школе. Для реализации этих задач применяются методики индивидуальной и групповой психотерапии. Эти коррекционные программы включают изменение поведения взрослых по отношению друг к другу и к ребенку, организацию режима дня и места для занятий, поведенческую терапию с преобладанием позитивных моментов воспитания.

Ребенку рекомендуется щадящий режим обучения - минимальное количество детей в классе (идеально не более 12 человек), меньшая продолжительность занятий (до 30 мин), обучение ребенка на первой парте (контакт глаз учителя и ребенка улучшает концентрацию внимания).

Следует помнить, что негативные методики неэффективны. Чувствительность детей к отрицательным стимулам очень низка, они не воспринимают должным образом наказания и выговоры, вместе с тем, они очень отзывчивы на похвалу. Методы вознаграждения и поддержки должны преобладать в общении с таким ребенком.

3. Медикаментозное лечение.

    Медикаментозная терапия, наряду с психотерапией, нейропсихологической коррекцией, занимает важное место в лечении ММД. Лекарственные средства назначаются в тех случаях, когда нарушение когнитивных функций и проблемы поведения у ребенка не поддаются только психолого-педагогическим мероприятиям.

В настоящее время при медикаментозном лечении используются несколько групп препаратов: психостимуляторы, трициклические антидепрессанты, а также препараты ноотропного ряда.

    Препаратами первого ряда выбора за рубежом считаются психостимуляторы – метилфенидат (риталин), декстроамфетамин (декседрин), пемолин (цилерт), сиднокарб. Только два из них - метилфенидат и сиднокарб зарегистрированы в России. Они обладают патогенетическим действием, увеличивают концентрацию эндогенных нейромедиаторов - дофамина, серотонина, норадреналина. Клинический эффект на фоне лечения отмечается у 70-80% детей в виде быстрой, но краткосрочной нормализации поведения, улучшения академических навыков, внимания и памяти. Однако использование этих препаратов в отечественной практике не нашло широкого применения в связи с рядом ограничений: возраст менее 6 лет, сопутствующая патология в виде гиперкинезов, быстрое привыкание и краткосрочность действия, побочные эффекты (снижение роста, веса, нарушения сна, раздражительность, расстройства пищеварения). Кроме того, многолетние исследования показали, что дети, применявшие психостимуляторы в течение длительного времени, по ряду интеллектуальных показателей не отличались от детей с ММД, не получавших никакого лечения.

В отечественной педиатрической практике шире используется препарат второго ряда - амитриптилин, обладающий меньшим числом побочных эффектов. Амитриптилин назначают детям до 7 лет в дозе 25 мг/сут, детям старше 7 лет - в дозе 25-50 мг/сут. Начальная доза препарата составляет 1/4 таблетки и увеличивается постепенно в течение 7-10 дней. Эффективность амитриптилина при лечении детей с синдромом дефицита внимания составляет 60%.

В России традиционно для коррекции неврологических проблем используются несколько групп препаратов: вазоактивные, диуретики, вегетостабилизирующие, метаболические и витамины группы В.

При лечении когнитивных нарушений препаратами выбора становятся ноотропные и комбинированные препараты. Они обладают стимулирующим влиянием на высшие психические функции и нейромедиаторные процессы в головном мозге. В литературе имеется ряд публикаций по клинико-психологической оценке эффективности некоторых из них: церебролизина, фенибута, инстенона, пирацетама, семакса и сонапакса.

Предпочтение следует отдавать препаратам ГАМК - эргической направленности: пирацетаму, пантогаму, энцефаболу, фенибуту, аминалону; пептидэргическим: церебролизину, кортексину, семаксу, дельтарану; новому поколению – препаратам комбинированного действия: инстенону, фезаму, танакану, пикамилону. Продолжительность курса лечения составляет от 1 до 3 месяцев, по необходимости повторяется через 4-6 месяцев, то есть от 2 до 4 курсов терапии в год.

Основные лекарственные препараты, применяемые при терапии у детей с диагнозом ММД, приведены в таблице 1.

Таблица1.

Подбор лекарственного средства проводится с учетом индивидуальных особенностей ребенка, преобладания в клинической картине симптомов поведенческих или статико-моторных нарушений, коморбидных состояний: гиперкинезов, нарушения сна, энуреза, вегетативной нестабильности.

Заключение.

    Итак, современное состояние проблемы ММД у детей можно представить в виде следующих фактов.

    Термин ММД обозначает лишь границы патологии в целом. В настоящее время заболевание относят к группе неврозоподобных состояний. Причины полиэтиологичны и включают наследственную предрасположенность, медико-биологические, психосоциальные факторы риска. В основе патогенеза лежит несколько теорий, при этом ведущую роль отводят нарушениям катехоламинового обмена. Основные синдромы: гиперактивность, импульсивность, дефицит внимания появляются в 3 года, хотя еще в период новорожденности отмечается повышенная нервно-рефлекторная возбудимость. Максимальные признаки заболевания совпадают с “критическими” периодами развития мозга: 2-4 года, 6-8 лет, 10-12 и 14-16 лет. Диагностика заболевания строится на комплексном подходе с участием ряда специалистов при ведущей роли детского невролога. Лечение комбинированное, с участием психологов и врачей других специальностей. Препаратами первого выбора считаются ноотропы и комбинированные средства.

Обобщая вышеизложенное, можно утверждать, что проблема детей с диагнозом ММД остается актуальной для педиатрии и детской неврологии. Решение ее должно быть направлено на уточнение факторов риска и ведущих механизмов патогенеза, поиск специфических методов диагностики, разработку индивидуальных программ лечения и коррекции.

Список литературы.

1. И.П. Брязгунов, Е.В. Касатикова. Дефицит внимания с гиперактивностью у детей. – М.: Медпрактика-М. – 2002.- 128 с.

2. Е.Д. Белоусова, М.Ю. Никанорова. Синдром гиперактивности/дефицита внимания. Российский вестник перинатологии и педиатрии, 2000, №3, с.39-42.

3. Н.Н. Заваденко, А.С. Петрухин, Н.Ю. Суворинова, М. В. Румянцева, А.А. Овчинникова. Современные подходы к диагностике и лечению минимальных мозговых дисфункций у детей. Методические рекомендации. – М.: РКИ Соверо пресс, 2001. 40 с.

4. Н.Н. Заваденко. Гиперактивность с дефицитом внимания у детей. Проблемы диагностики и лечения. Фармакотерапия в неврологии и психиатрии: лекции для практикующих врачей. – М.: ЭХО, 2002.- 382 с.

5. Н.Н. Заваденко, А.С. Петрухин, М.И. Медведев, Т.В. Соколова. Диагностика и лечение когнитивных нарушений при гиперактивности с дефицитом внимания и посткоммоционном синдроме у детей. Использование церебролизина в неврологической и психиатрической практике: сборник статей. – Унтерах, 1998. – 129с.

6. Заваденко H.H., Петрухин А.С., Семенов П.А. и др. Лечение гиперактивности с дефицитом внимания у детей: оценка эффективности различных методов фармакотерапии. Московский мед. журн. 1998; 19-23.

7. Т.Н. Осипенко. Психоневрологическое развитие дошкольников. - М.: Медицина, 1996.- 288 с.

8. З. Тржесоглава. Легкая дисфункция мозга в детском возрасте. Пер. с чешск. – М.: Медицина, 1986. - 256 с.

9. О.В. Халецкая. Клинические варианты минимальной мозговой дисфункции у детей дошкольного возраста. Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. - Пермь, 1993. - 18с.

10. Б.Р. Яременко, А.Б. Яременко, Т.Б. Горяинова. Минимальные дисфункции головного мозга у детей. – СПб.: Деан, 1999. – 128 с. 

ОЛЬГА ПЕТРОВНА КОВТУН

ОЛЬГА АЛЕКСАНДРОВНА ЛЬВОВА

АЛЕКСЕЙ ВАЛЕНТИНОВИЧ СУЛИМОВ