Развитие элементарных математических представлений

Анкета для сбора анамнестических данных

Уважаемые родители!

Заполните анкету, подчеркнув готовые варианты ответов и вписав недостающие.

Ф.И.О.ребенка___________________________________________________________________

Дата рождения___________________________________________________________________

Домашний адрес_________________________________________________________________

Национальность_________________________________________________________________

Мать___________________________________________________________________________

(Ф.И.О. возраст родителей при рождении ребенка)

Отец____________________________________________________________________________

(Ф.И.О. возраст родителей при рождении ребенка)

Профессия и место работы (до рождения ребенка)_____________________________________

Наследственные заболевания родителей _____________________________________________

Наличие у родителей нервно – психических, хронических соматических заболеваний до рождения ребенка ________________________________________________________________

Данные о речевых нарушениях у родителей и родственников ___________________________

Которые по счету роды____________________________________________________________

От которой по счету беременности ребенок __________________________________________

Ребенок родился на ______________________________________ неделе беременности (в N =40)

Масса тела при рождении ____________________ Рост при рождении ____________________

Протекание беременности (токсикоз – 1-я половина, 2-я половина беременности, падения, травмы, психозы, хронические соматические заболевания, инфекции (грипп, ОРВИ), психотравмирующие ситуации, угроза выкидыша: 1-я половина, 2-я половина, прием лекарств во время беременности, физические перегрузки, высокое / низкое давление во время беременности.)________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Протекание родов: роды продолжались __________________ часов:

*стимуляция родов (механическая, химическая, электростимуляция)_____________________

* роды стремительные (≈ 3 часа), досрочные, срочные, обезвоженные, кесарево сечение_____

*обвитие пуповиной, ягодичное предлежание_______________________________________

Когда закричал ребенок: (сразу; после шлепка; после реанимационных мероприятий).

Характер первого крика новорожденного: громкий; пронзительный; хриплый; слабый; не кричал

__________________________________________________________________________

Наблюдалась ли асфиксия (белая, синяя) ____________________________________________

Несовместимость по резус – фактору (отрицательный, положительный, совместимый)

________________________________________________________________________________

Кормление ребенка грудью: ребенка принесли кормить на ___ ________день:

(сосал активно; кормили сцеженным молоком; не хватало молока; сосал очень лениво; «покусывал грудь»; сосал только через молокоотсос; быстро уставал и засыпал; отсасывал молоко у соска; отказывался брать грудь; требовал бутылочку с соской)__________________

При кормлении наблюдались: частые срыгивания; поперхивания; захлебывания; вытекание молока через нос; привычные рвоты_______________________________________________

Грудное вскармливание до ________ мес.; смешанное с _______ мес.; искусственное вскармливание с _______ мес.

Раннее развитие

Когда стал держать голову_________________________________________________________

Когда стал сидеть ________________________________________________________________

Когда стал ходить ________________________________ _______________________________

Когда появились первые зубы ______________________________________________________

Раннее речевое развитие

Гуление __________________________________________________________(2м., 3м.,4м.,5м.)

Лепет ___________________________________________________________(6м., 7м., 8м.,9м.)

Характер лепета ______________________________________________________________

Первые слова _________________________________________________(1г., 1г.2м., 1г.5м,2г.)

Первые фразы ______________________________________________________(2г., 2г.6м., 3г.)

Перенесенные заболевания

( тяжелые соматические заболевания, инфекции, ушибы, травмы, судороги при высокой температуре)

До года ______________________________________________________________________

После года:

До 3 лет _____________________________________________________________________

после 3 лет ____________________________________________________________________

Данные о нервно – психическом, соматическом состоянии, состоянии слуха и зрения ребенка в настоящее время ( в соответствии с данными медицинской карты).

Отношение к ребенку в семье и характер воспитания дома (ограничивают ли родители речевое общение ребенка или, наоборот, стимулировали его)

____________________________________________________________________________

Занимались ли с логопедом, дефектологом с какого возраста ___________________________

Результаты коррекционной работы ________________________________________________

Вся предоставленная информация будет строго конфиденциальна.

Спасибо за помощь!

Карта

Обследования дефектологом ребенка, поступившего

В учреждение компенсирующего вида

(младшая группа с 3-4 лет)

Фамилия, имя, отчество____________________________________________________

Дата рождения____________________________________________________________

Дата обследования________________________________________________________

Дефектолог______________________________________________________________

 

Направленияобследования	Знания, умения, навыки	стартовая	итоговая
І. Общие представления	1.Имя
	2.Фамилия
	3.Возраст
	4.Члены семьи
Средний балл

Развитие состояния моторных функций