Ранняя диагностика, лазерное и хирургическое лечение кератоконуса

 

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

 

Актуальность проблемы

Кератоконус - это прогрессирующее дегенеративное заболевание роговицы, характеризующееся ее центральным истончением, увеличением кривизны и в конечном итоге - рубцеванием. В бывшем СССР и в России вопросам лечения и коррекции кератоконуса было посвящено множество работ (Горбань А.И.,1973; Каспаров А.А.,1979; Ивашина А.И.,1979; Киваев А.А., 1979; Абугова Т.Д., 1985; Зиангирова Г.Г,1986; Копаева В.Г., Легких Л.С., 1986; Г.И. Дрожжина, 1987; Пучковская Н.А., Титаренко З.Д.,1990; Слонимский Ю.Б., 1992; Аветисов С.Э., Мамиконян В.Р.,1993; Беляев В.С., Душин Н.В.,1993; Горгиладзе Т.У, Ивановская Е.В.,1996; Гончар П.А.,1998; Горскова Е.Н., 1998; Дога А.В.,2000; Сапегина Э.Л.,2000).

 

В последнее время произошли заметные изменения в структуре заболеваемости кератоконусом, изменился характер его течения, появились новые методы диагностики и лечения кератоконуса, включая эксимер-лазерную хирургию и усовершенствованные методики сквозной кератопластики.

 

В последнее десятилетие отмечается значительный рост заболеваемости кератоконусом, что связывают с ухудшением экологии, в частности с повышенным радиационным фоном (Г.И. Дрожжина, 1987, Е.Н., Горскова,1998). Тенденция к росту заболеваемости кератоконусом становится очевидной также и при анализе показаний к сквозной кератопластике. В офтальмологических клиниках Европы и Америки кератоконус стал ведущей, а в Израиле - главной причиной, требующей сквозной пересадки роговицы (Flowers CW et all,1995;Leger F,1995;; Frucht-Pery J et all,1997, Pearson AR et all,2000; Dobbins KR et all,2000).

 

Кератоконус возникает, как правило, в подростковом или молодом возрасте, характеризуется двусторонним поражением, быстро прогрессирующим снижением остроты зрения, приводя, таким образом, к инвалидизации больных в молодом, работоспособном возрасте.

 

Диагностика развитого кератоконуса не представляет затруднений, для этого, как правило, достаточно данных биомикроскопии. Биомикроскопическая картина развитых стадий кератоконуса хорошо известна, однако до сих пор не описаны начальные биомикроскопические признаки раннего кератоконуса. Клинический опыт показывает, что диагностика ранних проявлений кератоконуса, по-прежнему, представляет собой серьезную проблему. До последнего времени диагностика раннего кератоконуса (I-II стадии по Амслеру) основывалась на выявлении совокупности косвенных признаков: данных анамнеза и характерных жалоб больного, невозможности полноценной очковой коррекции, улучшения остроты зрения с жесткой контактной коррекцией, аллергическим фоном и др. (Аветисов С.Э., 1999). Все перечисленные симптомы, выявляемые методами объективного определения рефракции, безусловно, являются важными признаками кератоконуса, однако могут иметь место и при других поражениях роговицы. Поэтому существует необходимость в разработке оптимального набора диагностических методик, которые позволили провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями роговицы, имеющими сходную рефракционную симптоматику, и смогли достоверно и однозначно определить наличие начального кератоконуса у пациента.

 

Эффективных медикаментозных средств для лечения кератоконуса не существует. Не останавливает прогрессирование болезни и широко применяемая офтальмологами коррекция жесткими контактными линзами. Следует также отметить, что по данным разных авторов (Dana M.R. et all,1999;Smiddy WE et all,1988) от 14 до 75 % пациентов с кератоконусом не переносят жесткие контактные линзы из-за раздражения глаз.

 

По мнению некоторых авторов, назначение жестких контактных линз способствует прогрессированию кератоконуса (Edrington TB, 1995), а в некоторых случаях может провоцировать его возникновение (Macsai M.S., 1990).

 

Радикальным методом лечения кератоконуса является сквозная пересадка роговицы (СКП). Однако, эта операция проводится, как правило, больным с III - IV стадией кератоконуса по Амслеру. В последнее время в международной офтальмологической печати появились сообщения о проведении фоторефракционной кератэктомии (ФРК) (Kremer I.,1998, Mortensen J.,1998, Bilgihan К., 2000, Appiotti,2000) у пациентов с кератоконусом. Главным недостатком этого метода является, то, что лазерной абляции подвергают лишь центральную оптическую зону, не влияя на всю зону эктазии, которая, как правило, расположена парацентрально. В результате, в постоперационном периоде у заметной части пациентов наблюдалось прогрессирование кератоконуса, сопровождавшееся увеличением астигматизма и миопии и истончением роговицы, что ускорило проведение сквозной кератопластики у этих пациентов.

 

Некоторые авторы проводили лазерный кератомиллез ин-ситу (ЛАСИК) у пациентов с кератоконусом (Angelo Appiotti 1998, Buzard KA 1999). Однако, формирование ламеллярного лоскута роговицы с последующей абляцией глубоких слоев стромы, приводит к истончению и без того патологически измененной, дистрофичной роговицы, а это, в свою очередь, снижает ее ригидность и устойчивость к деформациям. В результате, создаются все предпосылки для дальнейшего активного прогрессирования кератоконуса

 

(Buzard KA 1999, Seiler T et al1999, Geggel HS,1999,Probst LE 1999).

 

Таким образом, методы лечения пациентов с начальными стадиями кератоконуса (I-IIстадиями по Амслеру), обеспечивающие высокую остроту зрения, зрительный комфорт, стабильность рефракционных результатов и не требующие стационарного лечения, отсутствуют.

 

СКП, предполагает иссечение истонченной роговицы в центре трепаном 6,5-8,0 мм с последующим замещением диском роговицы донора. Недостатком этой традиционной методики является то, что далеко не всегда удается иссечь зону истонченной роговицы в случаях развитого кератоконуса - III-IV стадия по Амслеру. Впоследствии развивается прогрессирующий астигматизм вследствие прогрессирования эктазии в оставшейся истонченной части собственной роговицы (ободок), что приводит через 1-2 года у многих больных к значительному снижению остроты зрения. В значительной степени помогает выявить в предоперационном периоде зоны эктазии компьютерная топография (КТ). Однако, этот метод вследствие дороговизны, недоступен широкому кругу хирургов. Таким образом, методика СКП при развитом кератоконусе нуждается в усовершенствовании.

 

Постоперационный астигматизм - является основной и наиболее труднопреодолимой причиной снижения остроты зрения у пациентов, перенесших СКП по поводу кератоконуса.

 

Применяющийся в этих случаях метод радиальной кератотомии в зоне трансплантата (Аветисов С.Э., Мамиконян В.Р.,1993; Saragoussi JJ, 1992; Solomon A,1999) страдает нестабильностью результатов при умеренной эффективности, значительной травматичностью, и заметно снижает прочностные свойства роговицы. Метод фоторефракционной кератэктомии (ФРК), примененный на трансплантате (Дога А.В. и соавторы ,2000; John ME,1994,Yoshida, 1999 KBilgihan К., 2000,), также не получил широкого распространения, в связи с возможным развитием в послеоперационном периоде у части больных замедления реэпителизации, повлекшего развитие помутнения в зоне вмешательства, снижение остроты зрения и лабильность рефракционного эффекта.

 

Метод межслойной кератопластики (Гончар П.А.,1998, Фролов М.А.,1999) достаточно эффективен при астигматизме, однако довольно сложен в техническом исполнении, на глазах после сквозной пересадки роговицы, чреват возникновением помутнения прозрачного трансплантата.

 

Таким образом, существующие методы коррекции постоперационного астигматизма у пациентов с кератоконусом, перенесших СКП не всегда позволяют добиться стабильного и прогнозируемого рефракционного результата.

 

Оценка эффективности того или иного рефракционного вмешательства, как правило, происходит по минимальному количеству функциональных показателей (корригированная и некорригированная острота зрения, степень анизометропии и др.).

 

В подавляющем большинстве случаев не проводится исследование стереоскопического зрения, пространственной контрастной чувствительности, on/off-активности колбочковой системы. Между тем, в настоящее время имеется целый комплекс методик, позволяющих более детально оценить функциональные способности глаза после рефракционной хирургии. Необходимость такой оценки результатов диктуется еще и тем обстоятельством, что пациенты с кератоконусом - люди молодого, трудоспособного возраста.

 

Острый кератоконус (водянка роговицы) - это завершающий этап в развитии хронического кератоконуса, который возникает в связи с разрывом Десцеметовой мембраны и проникновением влаги передней камеры в строму роговицы. Большинство авторов сходятся во мнении, что острый кератоконус не является показанием для ургентной сквозной кератопластики (за исключением случаев угрозы перфорации роговицы). Однако, учитывая, что острый кератоконус сопровождается внезапной потерей зрения и выраженным болевым синдромом, его можно отнести к состояниям, требующим скорой помощи. Предложенный Горбанем А.И. (1973) и Сапегиной Э.Л. (2000) метод купирования острого кератоконуса с помощью введения аутокрови в переднюю камеру глаза, имеет тот недостаток, что может вызвать прокрашивание стромы пораженной роговицы кровяным пигментом, и как следствие - снижение прозрачности роговицы и невысокую остроту зрения. Пучковская Н.А., Титаренко З.Д. (1977) разработали способ оперативного лечения острого тотального кератоконуса с помощью биологического покрытия - лечебную поверхностную послойную кератопластику. Однако, производство операции зависит от специально подготовленного донорского материала, что доступно далеко не каждому офтальмохирургу. Следует подчеркнуть, что ургентная помощь пациенту с острым кератоконусом должна быть проста в исполнении, доступна и иметь минимальное количество побочных эффектов.

 

Следует упомянуть и другую проблему - в настоящее время нет единой рабочей хирургической классификации кератоконуса, охватывающей все стадии хронического кератоконуса и учитывающей особенности течения острого кератоконуса.

 

Наиболее часто используемые классификации Амслера и Т.Д.Абуговой (Амслер М., 1961; Абугова Т.Д.,1985) очень удобны для контактологов, заметим лишь, что контактные линзы - важнейший метод коррекции кератоконуса, не являются методом лечения этого заболевания. Этот недостаток в известной мере восполняет классификация кератоконуса, предложенная Ю.Б. Слонимским (1998). Однако данные классификации не всегда удовлетворяют практикующего офтальмолога в связи с тем, что эффективные терапевтические методы лечения кератоконуса отсутствуют, а современные хирургические и появившиеся в последние годы лазерные методы лечения, требуют несколько другого подхода и осмысления.

 

Вышеприведенные данные свидетельствуют о необходимости совершенствования методик диагностики, лечения кератоконуса и его классификации.

 

Цель и задачи исследования

Цель исследования: Совершенствование диагностики и разработка оптимальных методов лечения кератоконуса.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

Изучить ранние клинические проявления кератоконуса с учетом анамнеза больного /жалобы/, а также с помощью измерения остроты зрения, данных рефрактометрии, степени астигматизма, офтальмометрии, компьютерной топографии роговицы, пахиметрии и биомикроскопии роговицы; и на основании этих данных провести дифференциальный диагноз с сопутствующими состоянии (миопия, астигматизм и др.). Выявить оптимальный набор наиболее достоверных методик для диагностики раннего кератоконуса.

 

Разработать методики лечения кератоконуса в начальной стадии (I -II стадии по Амслеру) с помощью эксимер-лазерной хирургии.

 

Провести оценку функциональных способностей глаза у пациентов с начальным кератоконусом до и после эксимер-лазерной хирургии с помощью комплекса методик, включающего исследование стереоскопического зрения, пространственной контрастной чувствительности, on/off-активности колбочковой системы.

 

Разработать метод интраоперационной диагностики зон эктазии, обеспечивающий более радикальное иссечение зоны патологически измененной ткани роговицы. Проследить отдаленные результаты сквозной трансплантации роговицы с использованием этого метода и без него, с учетом остроты зрения, данных рефрактометрии, степени астигматизма, офтальмометрии, компьютерной топографии роговицы.

 

Разработать и оценить методику лечения астигматизма у пациентов после сквозной пересадки роговицы по поводу кератоконуса с помощью метода интрастромальной фотокератоабляции (ИФК).

 

Оптимизировать методику скорой хирургической помощи пациентам с острым кератоконусом.

 

Разработать новую рабочую хирургическую классификацию кератоконуса на основе собственного клинического опыта и современных достижений в диагностике и лечении кератоконуса.

Научная новизна и практическая ценность исследования заключается в:

изучении признаков начального кератоконуса, выявляемых при помощи биомикроскопии, компьютерной топографии, пахиметрии;

разработке оптимального набора методик, позволяющего выявить начальный кератоконус;

разработке нового эксимер-лазерного метода лечения начального кератоконуса;

оценке функциональных результатов эксимер-лазерной хирургии начального кератоконуса с помощью комплекса методик, включающего исследование стереоскопического зрения, пространственной контрастной чувствительности, on/off-активности колбочковой системы;

усовершенствовании техники сквозной пересадки роговицы при кератоконусе;

разработке нового метода интрастромальной фотокератоабляции для устранения постоперационного астигматизма у пациентов с кератоконусом, перенесшим сквозную пересадку роговицы;

разработке нового метода ургентной хирургической помощи пациентам с острым кератоконусом;

разработке новой рабочей хирургической классификации хронического прогрессирующего кератоконуса и сопутствующих состояний.

Внедрение в практику

Результаты работы внедрены и используются в клинической практике отделения реконструктивной хирургии глаза НИИ глазных болезней РАМН и Московского Научно-исследовательского офтальмологического центра "Новый Взгляд".По теме диссертации получено 3 патента РФ - "Способ лечения кератоконуса" за № 2134562 от 20.08.1999; "Способ лечения кератоконуса" за № 2146119 от 10.03.1999; "Способ коррекции зрения после сквозной корнеотрансплантации" за № 2159599 от 27.11.2000.

 

Апробация работы

Материалы диссертационной работы апробированы на следующих научных конференциях и симпозиумах:

Европейском Симпозиуме по глазным заболеваниям SOE-99, Стокгольм, 1999 год;

II Международный конгресс "Лазер и Здоровье -1999", Москва,1999 год

VII Съезде офтальмологов России, Москва, 2000 год;

II Российском симпозиуме по рефракционной хирургии, 2000 год, Москва;

Научном Симпозиуме "Коррекция нарушений зрения: современные возможности"; Москва, 2001 год;

IV Международной конференции по заболеваниям роговицы и глазному банку, Стамбул, 2000 год

На заседании Московского Общества офтальмологов, 19.04.2001

По материалам диссертации опубликовано 17 научных работ, из них - 7 в международной печати; получено 3 патента Российской Федерации.

 

Структура диссертации

Диссертация изложена на страницах машинописного текста, иллюстрирована рисунками, графиками и таблицами. Работа состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, собственных клинических исследований, заключения, выводов, списка использованной литературы.

 

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

 

1. Материалы и методы исследования

Исследование проведено на базе отделения реконструктивной хирургии (зав. - академик РАЕН, профессор А. А. Каспаров) НИИ ГБ РАМН (директор - академик РАМН, профессор М.М. Краснов) и МНИОЦ " Новый Взгляд" (директор - профессор В.В. Куренков).

 

1.1 Общая характеристика групп пациентов

Исследование основано на клиническом анализе истории болезни 147 пациентов (197глаз) с различными стадиями хронического кератоконуса, включая пациентов перенесших сквозную кератопластику (СКП) по поводу кератоконуса, а также 11 пациентов (11глаз) с острым кератоконусом. В зависимости от клинической формы кератоконуса, выделяли несколько групп пациентов.

 

1 группа - пациенты с начальным кератоконусом(I-II степень по Амслеру), прооперированные по комбинированной методике фоторефракционной и фототерапевтической кератэктомии (ФРК+ФТК) - 31 человек (50 глаз).

 

2 группа и 3 группа - пациенты с развитым и далекозашедшим кератоконусом (III-IVстепень по Амслеру), перенесшие СКП - 81 пациента (108 глаз). Из них (2 группа) - 39 человека (54 глаз) были прооперированны по "традиционной" методике СКП. А 42 пациента (54 глаз) была проведена СКП с применением методики интраоперационной корнеокомпрессии (3 группа).

 

4 группа - пациенты с высоким постоперационным астигматизмом после проведенной ранее СКП по поводу кератоконуса - 24 человека (28 глаз).

 

5 группа - пациенты с острым кератоконусом - 11 пациентов (11 глаз). Из них 5 пациентам (5 глаз) совместно с Евг.А. Каспаровой была произведена локальная экспресс-аутоцитокинотерапия (ЛЭАЦКТ); 3 пациентам(3глаза) произведено бандажное укрепление роговицы в сочетании с введением в переднюю камеру аутоплазмы крови по А.А. Каспарову. У 3пациентов (3 глаза), в силу разных причин, не получивших хирургического лечения, наблюдали естественное течение острого кератоконуса.

 

1.2 Методы исследования

Пациентам проводили общеофтальмологическое обследование, включавшее: исследование остроты зрения, рефрактометрию, офтальмометрию, биомикроскопию, компьютерную топографию роговицы, пахиметрию, офтальмоскопию, биометрию, фоторегистрацию. Для оценки объективной рефракции использовали авторефрактометрию приборами фирмы Nidek и Canon (Япония). Ультразвуковую пахиметрию роговицы выполняли на оборудовании фирмы Tomey (Германия). Компьютерную топографию проводили с помощью компьютерного топографа Eye map Alcon (США). Всем пациентам перед операцией обязательно исследовали глазное дно, включая крайнюю периферию, с помощью оборудования фирмы Heine (Германия).

 

У части пациентов с начальным кератоконусом (28 пациентов -46 глаз) до и после эксимер-лазерной хирургии проводили исследование стереоскопического зрения, пространственной контрастной чувствительности (ПКЧ), on/off-активности колбочковой системы. Данное исследование проводилось на базе лаборатории функциональной физиологии зрения МНИИ глазных болезней им.Гельмгольца, под руководством зав.лабораторией, профессора А.М. Шамшиновой. Исследование ПКЧ проводилось с помощью программы "Zebra" для IBM-совместимого компьютера; изучение стереоскопического зрения с помощью - программы "Стереопсис" (автор программ - Белозеров А.Е.). Исследование топографии контрастной цветовой чувствительности и on/off-активности колбочковой системы проводилось с помощью метода, разработанного НИИ ГБ им. Гельмгольца (авторы - Шамшинова А.М, Петров А.С.) В каждой исследованной точке в поле зрения строился график зависимости сенсомоторной реакции (СМР) от интенсивности стимула. Использование ахроматических стимулов светлее и темнее фона позволило исследовать световые (on) и темновые (off) каналы колбочкового пути зрительной системы. При использовании цветовых стимулов на оппонентном фоне с изменением насыщенности, яркости, длины волны оценивалась степень нарушения цветового зрения.

 

Гистологические исследования препаратов роговиц проводились совместно с к.м.н. А.А Федоровым, вед. научным сотрудником лаборатории патогистологии НИИ ГБ РАМН. Материал фиксировали в глютаральдегиде, заливали в парафин. Срезы окрашивали гематоксилин-эозифилином и толуидиновым синим.

 

При статистической обработке данных использовали критерий t Стьюдента, представляя среднюю ошибку средней (M+m) и доверительные интервалы, рассчитанные по формуле M+tm при p < 0,05. Различия в составе контрольной и лечебной групп пациентов различали при помощи критерия х2 Пирсона (Е.А Вентцель, 1957 год).

 

1.3 Характеристика оборудования для хирургии

Кератоабляцию выполняли на эксимерлазерной системе ЕС 5000 Nidek (Япония) со щелевидной формой подачи лазерного луча, находящегося в ротационно-поступательном движении. Величина энергии лазера была от 100 до 140 мДж. См. кв. с частотой 10-50 Гц.

 

Оптическая зона кератоабляции варьировала в пределах 6,0 - 8,0 мм с переходной зоной 7,0 - 9,0мм в зависимости от вида абляции.

 

Ламеллярный кератомилез проводили с помощью микрокератома Hansatome Chiron Vision 230 HT-TM (США), работающего по методу срезу снизу-вверх. В набор микрокератома входят: фиксирующие вакуумные кольца различного диаметра, электромоторчик, который обеспечивает поступательное движение кератома и лезвия, набор сменных головок для проведения срезов различной глубины, переходной блок, посредством которого совмещаются головка микрокератома и моторчик. При различных комбинациях головок кератома и фиксационных колец можно получить ламеллярный лоскут роговицы различного диаметра (8,5 - 9,5 мм) и разной толщины(160;180 мкм) на ножке шириной 5,0 мм.

 

Сквозная кератопластика выполнялась под контролем операционного микроскопа фирмы "Opton" (Германия); для метода интраоперационной корнеокомпрессии использовали специально изготовленный корнеокомпрессор. Для пересадки использовали не консервированный донорский материал, забор которого осуществляли меньше чем за 24 часа после смерти донора. Качество донорского материала контролировали с помощью биомикроскопии и зеркальной микроскопии. С целью защиты клеток эндотелия роговичного трансплантата использовали протекторы эндотелия - "Софтель", "Healon". Трансплантат фиксировали 4-8 узловыми супрамидными швами 8/0-9/0, а затем непрерывным супрамидным швом 9/0 - 10/0.

 

Для лечения острого кератоконуса использовали свежеприготовленную смесь аутоплазмы с Полуданом, вводимую через парацентез интракамерально под контролем операционного микроскопа. Этот метод получил название локальной экспресс-аутоцитокинотерапии (ЛЭАЦКТ).

 

 

2.Собственные исследования

1.1 Первая группа - пациенты с начальным кератоконусом

Диагностика начального кератоконуса.

Диагноз кератоконуса был подтвержден при помощи данных биомикроскопии, рефрактометрии, компьютерной топографии и пахиметрии. Наиболее характерным биомикроскопическим признаком раннего кератоконуса является появление зоны разреженности стромы, которая соответствует будущей вершине кератоконуса и располагается обычно парацентрально, в зоне проекции глазной щели. Как правило, эти изменения расположены симметрично, в нижне-внутреннем квадранте для правых глаз и в нижне-наружном квадранте для левых. Этот признак раннего кератоконуса был обнаружен нами у 97% пациентов с субклиническим кератоконусом и был назван нами симптомом "гаснущей звезды" или симптом "фейерверка" (см.рис.1). При рефрактометрии выявляли миопию средней и высокой степеней, а также миопический астигматизм слабой и средней степени. У 2-х пациентов был обнаружен гиперметропический астигматизм средней степени. При компьютерной топографии роговицы находили характерную для раннего кератоконуса фигуру - bow-tie (дословно - галстук-бабочка). У части пациентов имелся вариант топографической картины по типу округлого одиночного выстояния роговицы, обычно располагавшегося в нижне-центральном отделе роговицы. Cредняя толщина роговицы в центре у пациентов с субклиническим кератоконусом составила 507+7,77 mn.

 

 

Эксимер-лазерная хирургия начального кератоконуса

31 пациента (50 глаз) с начальным кератоконусом (I-II степень по Амслеру) были прооперированны по комбинированной методике фоторефракционной и фототерапевтической кератэктомии (ФРК+ФТК). Для проведения хирургии использовали эксимерный лазер ЕС-5000 фирмы NIDEK. Диаметр ФРК составил 6,0мм, переходная зона - 7,0 мм. ФТК проводили с зоной абляции 8,00, переходная зона - 9,0 мм. Зону абляции ФТК смещали в направлении места наибольшей эктазии - вершины конуса, топографию и локализацию вершины предварительно определяли с помощью компьютерной топографии. В таблице 1 представлены средние показатели различных характеристик глаз пациентов до и после операции.

 

Таблица 1. Характеристики глаз у 31 пациентов (50 глаз) с начальным кератоконусом до и после операции ФРК+ФТК

Характеристика    Средний показатель М+m Критерий вероятности, p

До операции После операции

 Некорригированная острота зрения      0,04+0,004 0,73+0,03   p <0,001

 Наилучшая корригированная острота зрения  0,68+0,03   0,81+0,04   p <0,001

 Сферический компонент рефракции /дптр/      5,55+0,67   1,58+0,3     p <0,001

 Величина миопического астигматизма / дптр / 3,35+0,22   1,81+0,25   p <0,001

 Величина гиперметропического астигматизма / дптр / 4,25+1,32   ----------      ---------

 Толщина роговицы /mn/ 507+7,77    428,2 + 6,68 p < 0,05

 

 

Обсуждение результатов

У всех 30 пациентов некорригированная острота зрения значительно повысилась. Средняя острота зрения без коррекции после операции составила 0,73+0,03, при этом 68% глаз имели остроту зрения 1,0. Средняя острота зрения с коррекцией также возросла с 0,68+0,03 до 0,81+0,04. Средняя толщина роговицы после операции составила 428,2 + 6,68 mn. Данные пахиметрии оставались стабильными в течение всего срока наблюдения в 96% случаев. Картина компьютерной топографии роговицы после проведения операции ФРК + ФТК заметно изменялась. Характерно появление уплощения роговицы в оптической зоне, значительное сокращение зоны эктазии и ее смещение в парацентральную или паралимбальную зону. Средний период наблюдения - 28,8+1,32 месяцев. Максимальный срок наблюдения - 5 лет.

 

Функциональные результаты ФРК +ФТК у пациентов с начальным кератоконусом

Цель исследования. Для более детальной оценки эффективности метода ФРК+ФТК, мы провели у части пациентов исследование различных функциональных показателей, а именно - исследование стереоскопического зрения, пространственной контрастной чувствительности (ПКЧ), on/off-активности колбочковой системы.

 

Материалы и методы Исследование ПКЧ проводилось с помощью программы "Zebra" для IBM-совместимого компьютера; изучение стереоскопического зрения с помощью - программы "Стереопсис" (автор программ - Белозеров А.Е.). Исследование топографии контрастной цветовой чувствительности и on/off-активности колбочковой системы проводилось с помощью метода, разработанного МНИИ ГБ им. Гельмгольца (авторы - Шамшинова А.М, Петров А.С.) Исследование прошли 6 пациентов с кератоконусом до операции и 5 пациентов после операции ФРК+ФТК.

 

Результаты.

1. Пространственная контрастная чувствительность (ПКЧ)

а) До операции. У всех пациентов до операции имелась топографическая картина по типу характерной для раннего кератоконуса фигура bow-tie /дословно - галстук-бабочка/, что представляет собой отражение асимметричного астигматизме между нижней и верхней полусферой роговицы. Как правило, этот паттерн располагается в центральной оптической зоне роговицы. По-видимому, именно с наличием неправильного миопического астигматизма средней и высокой степени у этих пациентов было связано снижение ПКЧ на вертикальные и горизонтальные решетки (в большей степени на горизонтальные) в области высоких и средних частот. Сохранность ПКЧ на низкие частоты отражала относительную регулярность парацентральных отделов роговицы.

 

б) После операции. Коррекция аметропии и роговичного астигматизма с помощью ФРК+ФТК приводит оптическую систему глаза в более высокую степень соразмерности, что отражается на уровне функционирования зрительного анализатора в целом. Об этом свидетельствует факт повышения ПКЧ к высоким и средним частотам до нормальных показателей.

 

2. Стереоскопическое зрение (СЗ).

а) До операции. СЗ при кератоконусе отсутствует на частотах выше 2,8 цикл. на град. и сохранно в области низких пространственных частот. Это может быть объяснено развитием кератоконуса и нарушением рефракционных свойств роговицы в центральной оптической зоне.

 

б) После операции. Уже в ранние сроки после операции появляется стерео чувствительность на отдельных средних частотах. В поздние сроки после операции (более 2-х лет) возникает ответ на некоторые высокие частоты. Заметим, что стереозрение - более поздняя в филогенетическом аспекте и более сложная функция, улучшение которой можно ожидать в более отдаленные сроки после лечения.

 

3. Контрастная чувствительность или on/off активность колбочковой системы.

а) До операции. Для кератоконуса характерно значительное снижение чувствительности по темновым- off и световым- on каналам колбочковой системы сетчатки, причем снижение выражено в большей степени в 10 градусах от центра, в меньшей степени в 5, и незначительное - в центральной части поля зрения. Изменение контрастной чувствительности в исследуемых точках неравномерно.

 

б) После операции. В ранние сроки (до 3 месяцев) после оперативного лечения эти симптомы сохраняются в той же степени. В отдаленные сроки(от 3 месяцев до 5-ти лет) после операции наблюдаются нормальные показатели on/off активности колбочковой системы в области 1 и 5 градусах от центра и незначительное снижение чувствительности в 10 градусах от центра. Изменений цветовой чувствительности при кератоконусе не отмечено при использовании компьютерного метода исследования топографии контрастной чувствительности (Шамшинова А.М., 2000). Однако, у отдельных больных отмечалось незначительное снижение чувствительности на красные и зеленый цвет при нормальных показателях на синий стимул (в исследовании использовались ненасыщенные стимулы и смешанные цвета), что объяснялось не кератоконусом, а индивидуальными свойствами сенсорной колбочковой системы.

 

Заключение: Метод ФРК+ФТК позволяет привести оптическую систему глаза в более высокую степень соразмерности, что отражается на уровне функционирования зрительного анализатора в целом. Об этом свидетельствует факт повышения ПКЧ к высоким и средним частотам, появлении СЗ на средних и отдельных высоких частотах, а также вполне нормальные показатели on/off активности колбочковой системы, не отличающиеся от таковых у здоровых людей. Эти предварительные результаты расширяют диагностические возможности рефракционной хирургии и нуждаются в дальнейшем экспериментальном и клиническом уточнении.

 

Осложнения

1) Прогрессирование кератоконуса.

Только на 2 глазах 2 пациентов (пациентка П. и пациент С.)отмечена прогрессия кератоконуса через соответственно - 6 и 2 месяца после хирургии (4% от общего количества глаз). Прогрессирование кератоконуса, выражалось в увеличении сферического и цилиндрического компонента рефракции и уменьшении толщины роговицы. Мы связываем этот факт с наличием у пациентов изначально ранних признаков III стадии кератоконуса.

 

Из этих пациентов - пациентке П. была проведена сквозная кератопластика через 6 месяцев после ФРК +ФТК. Во время проведения СКП негативных последствий проведения эксимер-лазерной хирургии отмечено не было. Роговичный диск был направлен на гистологическое исследование. В настоящий момент после СКП прошло 2 года 9 месяцев. Острота зрения на этом глазу (ОД) составляет 0,5 с корр сф. +1,25 = 0,7 - 0,8. Другой глаз (ОС) этой же пациентки, также прооперированный по методике ФРК+ФТК, остается стабильным ; острота зрения ОС = 0,6 с корр сф - 1,5 = 0,9. Срок после операции ФРК+ФТК на настоящий момент составляет 3 года.

 

Пациент С. предпочел контактную коррекцию. Острота зрения составила ОД=0,1 с корр пробной ЖКЛ = 0,3.

 

2) Помутнение роговицы (флер).

У 1 пациента возник флер 2 степени в результате задержки реэпителизации, что мы связываем с патологией эпителиального слоя роговицы и особенностями репаративных процессов у больных кератоконусом. Однако, уже через 6 месяцев после хирургии, интенсивность флера значительно снизилась, и острота зрения составила 0,7. Острота зрения у данного пациента остается стабильной в течение всего срока наблюдения, который к настоящему времени составляет 2 года 4 месяца.

 

Гистологические исследования

Нами, совместно с к.м.н. А.А. Федоровым, проводилось гистологическое исследование роговичного диска, иссеченного во время СКП, у пациентки П. с прогрессированием кератоконуса через 6 месяцев после проведенной ФРК+ФТК.

 

При патоморфологическом исследовании выявляется относительная неровность роговичной стромы, которая выравнивается локальной компенсаторной гиперплазией эпителия, приобретающей местами вид небольшой фасетки. Под эпителием наблюдается пролиферация поверхностных стромальных кератоцитов и формирование новых стромальных пластин, замещающих участки постлазерных дефектов роговичной ткани. Компактное линейное расположение новой фиброцеллюлярной ткани имеет вид субэпителиальной мембраны с повышенной клеточной (кератобласты) плотностью. Являющаяся этапом регенераторного процесса эта ткань чисто механически способствует укреплению передней стромы, восполняя потерю ее каркасных свойств при кератоконусе. Это предположение, в частности, подтверждается отсутствием на всех исследованных нами гистологических препаратов признаков передней кератоэктазии.

 

Патогенетическое обоснование метода ФРК+ФТК

Известно, что первые изменения при начальном кератоконусе начинаются с дегенерации базальных клеток роговичного эпителия (Абугова Т.Д.,1985, Teng C.,1977) и изменений в Боуменовой мембране (Sawaguchi et all,1998). Наиболее характерными гистологическими признаками начального кератоконуса являются полиморфизм эпителия; разрывы Боуменовой мембраны, заполненные вросшими фиброцитами или эпителием (Kremer et all,1995); иррегулярное расположение коллагеновых волокон в передних слоях стромы, прилегающей к Боуменовой оболочке (Radner et all,1998;Tuori et all,1997). Tuori, et all, 1997, исследуя иммуногистохимический состав Боуменовой мембраны у пациентов с кератоконусом, пришел к выводу, что изменения в составе Боуменовой мембраны играют важную роль в патогенезе и в дальнейшем развитии кератоконуса. Данные электронной микроскопии подтверждаются данными, полученными при конфокальной микроскопии роговиц пациентов с начальным кератоконусом. Так, исследования Somodi et all (1996) выявили как нарушение архитектоники эпителия (спиралевидное, неравномерное расположение слоев клеток), так и изменения их формы (полиморфизм; удлиненные, растянутые клетки эпителия). Характерны и изменения Боуменовой мембраны - дефекты, разрывы, складчатость. По мере прогрессирования заболевания, дегенеративные изменения последовательно захватывают все более глублежащие слои роговицы.

 

Метод эксимерлазерного воздействия, включающий комбинацию ФРК и ФТК, позволяет тщательно обработать лучом эксимерного лазера всю площадь роговицы, включая зону эктазии, что обеспечивает воздействие на Боуменову мембрану и передние слои стромы, где и обнаруживаются первые ранние патогистологические изменения, характерные для начальных стадий кератоконуса. Касаясь механизма действия предложенного комбинированного эксимерлазерного воздействия /ФРК+ФТК/, позволившего приостановить прогрессирование кератоконуса, мы склонны из множества возможных факторов выделить один - образование фиброцеллюлярной мембраны. Факт образования последней доказан при гистологическом исследовании дисков роговиц, предварительно облученных эксимерным лазером и удаленных при сквозной кератопластике (Каспаров А.А., Федоров А.А.,1999).

 

По-видимому, прочностные свойства новообразованной мембраны заметно превышают таковые у Боуменовой оболочки, и это, возможно, позволяет ей иметь "корсетную" функцию, сдерживая дальнейшее развитие кератоконуса в постоперационном периоде. Заключение: Таким образом, новый мет<