Методы экстракорпоральной детоксикации

Различные биологически активные вещества и продукты метаболизма, участвующие в развитии генерализованного воспаления, являются мишенью для применения методов детоксикации, что становится особенно актуальным при отсутствии естественного печеночно-почечного клиренса в условиях полиорганной недостаточности. Перспективными в этом отношении являются методы заместительной почечной терапии, которые способны воздействовать не только на уремические нарушения гомеостаза у больных, как с острой, так и хронической почечной недостаточностью, но и оказывать положительное влияние на другие нарушения гомеостаза и органные дисфункции, выявляемые у больных с сепсисом, шоком и полиорганной недостаточностью.

Гемодиализ, основанный на диффузии веществ, преимущественно малой молекулярной массы (5×10 Д) через полупроницаемую мембрану и удалении избыточного количества жидкости из организма по градиенту давления, широко применяется для лечения больных, как с хронической, так и острой почечной недостаточностью. Скорость диффузии находится в экспоненциальной зависимости от величины молекулярной массы веществ. По мере увеличения молекулярной массы веществ до 5×10³ Д скорость диффузии уменьшается до предельно низкого уровня и не соответствует скорости генерации потенциально токсичных субстанций, таких как олигопептиды. Для удаления веществ с молекулярной массой от 5×10³ Д до 5×104 Д гемодиализ мало эффективен, и в этом случае гемофильтрация, основанная на конвекционном способе массопереноса, является единственным методом элиминации большой группы биологически активных веществ и метаболиитова. Помимо адекватной коррекции азотемии, в процессе гемофильтрации хорошо элиминируются анафилатоксины С3а, С5а, провоспалительные цитокины (TNF-a, IL-1b, IL-6, IL-8), b2-микроглобулин, миоглобин, паратгормон, лизоцим (м.м. 6000 Д), a-амилаза (м.м. 36000-51000 Д), креатинфосфакиназа, щелочная фосфатаза, трансаминазы, и др. Действие гемофильтрации распространяется также на плазменные белки, включая иммуноглобулины, циркулирующие иммунные комплексы, аминокислоты. Наиболее мощным способом очищения крови является гемодиафильтрация, сочетающая в себе 2 способа массопереноса – диффузия+ конвекция, которая охватывает весь спектр веществ, которые удаляются при гемодиализе и гемофильтрации. Дополнительный вклад в процесс детоксикации вносит сорбционный компонент патологических веществ на мембране гемодиафильтра.

Плазмаобмен (плазмаферез, плазмафильтрация) также рассматривается в контексте возможности коррекции генерализованного воспаления у больных с сепсисом и септическим шоком. Оп-

тимальным считается применение плазмаобмена в постоянном режиме с титрованным удалением в среднем 3-5 объемов плазмы с одновременным замещением ее свежезамороженной плазмой, альбумином, коллоидными и кристаллоидными растворами. При коэффициенте просеивания равным 1, в процессе плазмафильтрации хорошо элиминируются С-реактивный протеин, гаптоглобин, С3 фрагмент комплемента, 1-антитрипсин, а также IL-6, тромбоксан В2, гранулоцит-стимулирующий фактор, TNF. Использование сорбентов для очистки плазмы самого пациента от патогенных субстратов способствует уменьшению риска контаминации, связанного с применением чужеродных белков в процессе процедур, и снижению стоимость затрат на проведение процедуры.

В настоящее время отсутствуют контролируемые исследования, подтверждающие необходимость применения методов экстракорпорального очищения крови как одного из основных направлений патогенетической терапии сепсиса и септического шока. Использование их оправдано в случае развития полиорганной недостаточности с доминированием почечной. Это подтверждается данными Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI), где в 2003 г. были сформулированы первые согласительные критерии в отношении острой почечной недостаточности (RIFLE), основанные на оценке гломерулярной фильтрации и темпе мочеотделения. По уровню доказательности показания для проведения методов заместительной почечной терапии распределены следующим образом:

· острая почечная недостаточность (категория доказательств С, D)

· острая почечная недостаточность с угрозой или развитием отека головного мозга (категория доказательств С)

· внепочечные показания (лекарственные интоксикации, сердечная недостаточность, ОРДС, сепсис, генерализованная реакция воспаления, детская кардиохирургия) (категория доказательств D, E).

Эти же положения касаются отбора пациентов реанимационного профиля для заместительной почечной терапии, начала и окончания процедур, выбора вида процедуры, длительности и режима лечения, расходных материалов (категория доказательств E).

Заключение

Таким образом, основными направлениями интенсивной терапии тяжелого сепсиса и септического шока являются:

1. Гемодинамическая поддержка: ЦВД 8-12 мм рт.ст., АДср более 65 мм рт.ст., диурез 0,5мл/кг/ч, гематокрит более 30%, сатурация смешанной венозной крови не менее 70%,

2. Респираторная поддержка: пиковое давление в дыхательных путях ниже 35 см вод.ст., инспираторная фракция кислорода ниже 60%, дыхательный объем меньше 6 мл/кг, неинвертированное соотношение вдоха к выдоху,

3. Кортикостероиды: “малые дозы” - 240-300 мг в сутки

4. Активированный протеин С: 24 мкг/кг/час в течение 4 суток при тяжёлом сепсисе (APACHE II более 25) или недостаточность двух и более ситем органов

5. Иммунокоррекция: заместительная терапия препаратом “Пентаглобин”

6. Профилактика тромбоза глубоких вен

7. Профилактика образования стресс-язв желудочно-кишечного тракта: применение блокаторов Н₂-рецепторов и ингибиторов протонной помпы

8. Заместительная почечная терапия при острой почечной недостаточности вследствие тяжелого сепсиса

9.  Нутритивная поддержка: энергетическая ценность питания 25-30 ккал/кг массы тела в сутки; белок 1,3-2,0 г/кг/сутки; глюкоза: 30-70% небелковых калорий с поддержанием уровня гликемии ниже 6,1 ммоль/л; липиды: 15-20% небелковых калорий.