Окончательный диагноз и его обоснование

Основной клинический диагноз – хроническийхолецистит в стадии обострения

Сопутствующие заболевания – ДЖВП по гипертоническому, гипомоторному типу, лямблиоз кишечника, левосторонний сколиоз грудного отдела позвоночника 1 степени тяжести.

Основной клинический диагноз выставлен на основании:

1) жалоб больной на:

сильные колющие боли в животе в области эпигастрия и правом подреберье, возникающие в любое время суток, несвязанные с приемом пищи, длительностью от 15 до 30 минут, купируемые но-шпой и аллохолом, не иррадиирующие, периодически возникающие головные боли, слабость, быструю утомляемость, сниженный аппетит.

2) истории развития заболевания:

Впервые боли в животе появились в возрасте 7 лет. С 8 лет больная раз в год проходит лечение в стационаре. Заболевание протекает циклично, после проведенной терапии достигается период ремиссии, симптомы заболевания стихают.

3) данных физических и инструментальных методов исследования:

· При пальпации выявляется болезненность в проекции желчного пузыря. Симптомы Кера, Мерфи, Ортнера – положительны.

· Общий анализ крови (17.02.2011) ускоренное СОЭ – признак воспалительного процесса.

· Анализ кала на цисты лямблий (17.02.2011) – выявлены.

· УЗИ желчного пузыря: уплотнение стенок желчного пузыря.

· Из амбулаторной карты:

Исследование дуоденального содержимого (30.09.09)

Легкий эритематозный рефлюкс-гастрит. ДЖВП.

Эзофагогастродуоденоскопия (3.10.09): спазм сфинктера Одди, спазм сфинктера Люткенса, гипомоторная дискинезия желчного пузыря, дисхолия. Лямблиоз.

Таким образом, выявлены характерные признаки хронического холецистита.

Сопутствующие заболевания:

1) ДЖВП по гипертоническому, гипомоторному типу – у пациентки типичные для гипертонического типа дискинезии боли: острые, колющие в правом подреберье и эпигастрии.При УЗИ: размеры (на голодный желудок=56*22 мм; после пробного завтрака=52*22 мм), моторная функция желчного пузыря снижена.

4) лямблиоз кишечника подтвержден соответствующим анализом от 17.02.2011

5) левосторонний сколиоз грудного отдела позвоночника 1 степени тяжести выявлен при осмотре: Осанка неправильная. Искривление позвоночника в грудном отделе (левосторонний сколиоз 1 степени), угол левой лопатки на 1 см ниже правого. Углы лопаток направлены назад (крыловидные лопатки

Ø План диспансернорго наблюдения

· Кратность осмотров гастроэнтеролога (педиатра):

в первый год после острого периода – 1 раз в 3 мес.

в последующем – 1 раз 6 мес.

· Консультации хирурга по показаниям.

Обязательные лабораторные и инструментальные исследования при обострении:

· Клинический анализ крови и мочи

· Белок и фракции, СРБ, билирубин и фракции, АЛТ и АСТ, ГГТП, щелочная фосфатаза, холестерин, амилаза, сахар крови

· Копрограмма, кал на яйца глистов и цисты лямблий (в т.ч. с использованием реактивов Борроуза, Сафаралиева, Турдыева) 3-кратно.

· УЗИ печени, поджелудочной железы; желчного пузыря в динамике, затем 1 раз в год

Дополнительные исследования по показаниям:

· ФЭГДС

· Дуоденальное зондирование в период ремиссии 1 раз в год

Перечень лечебных мероприятий:

а) Режим: ограничение физической нагрузки, психоэмоциональный покой.

б) Диета: Стол №5 с учетом индивидульной переносимости продуктов, в острый период воздержание от пищи.

в) Лечение в период обострения.

· Антибактериальное лечение по показаниям (один из вариантов):

Доксициклин внутрь – в 1-й день 4 мг/кг/сут, в последующие дни по 2–4 мг/кг/сут, в зависимости от тяжести заболевания, в 1–2 приема до 10–14 дней.

Эритромицин внутрь 5–8 мг/кг каждые 6 часов за 1 час до еды или через 2–3 часа после еды или 20 мг/кг/сут 7–14 дней

Цефалоспорины внутрь, например, цефуроксим (зиннат) 30–50 мг/кг/сут в 2 приема после еды до 10–14 дней.

· Симптоматическая лекарственная терапия:

Прокинетики (например, мотилиум 5–10 мг (0,2 мг/кг) 3–4 раза в день или дебридат (тримебутин) 100 мг (1/4–1/2 таб.) 3 раза в день или метеоспазмил по 1 капс 3 раза в день до 2 нед.

При уменьшении воспаления желчегонные: одестон 1 таб. 3 раза в день перед едой или никодин, оксафенамид, олиметин, циквалон, фламин, хофитол по 1 таб. 3 раза в день 3 нед.

Полиферментные препараты (дигестал, фестал, креон или панзинорм) перед едой или во время еды по 1 дозе 3 раза в день 2–3 нед.

Антациды (маалокс или аналоги) по 1 дозе через час после еды по требованию.

Продолжительность стационарного лечения – 14 дней.

· при гипомоторной форме ДЖВП

прокинетики (мотилиум, церукал, цизаприд) на 5 дней, затем фламин или хофитол 1 таб. 3 раза в день до еды, оливковое и подсолнечное масло, сорбит и ксилит 10%, сернокислая магнезия 25 или 33%, альгинат Mg по 1 чайной – столовой ложке 3 раза в день 2–3 нед. Витамины С, В1,2,6 в течение 2–3 нед.

Тюбажи 1 раз в нед. №5–7 при гипотонической форме с минеральной водой Ессентуки №17, Джермук 100–200 мл, а также 25–33% раствором магния сульфата 20–50 мл, 10–20% раствором сорбита или ксилита 50–100 мл; при гипертонической форме с минеральными водами Смирновская, Славяновская, Ессентуки №4, отваром кукурузных рылец 100–200 мл.

Г) Физкультура:

· В период обострения: освобождение от занятий на 5–8 нед.

· В период ремиссии: подготовительная или специальная группа, ЛФК.

Д) Санаторно-курортное лечение в период ремиссии 1 раз в год (южные курорты спустя 3 мес. после обострения).

Е) Противорецидивные мероприятия: 2 раза в год: режим, диета.

· Желчегонные, в т.ч. гепатофальк планта 1 капс. 3 раза в день на 10–14 дней (до еды 1 мес.), седативные или общетонизирующие, поливитамины, альгинаты в виде гелей, тюбажи 1–2 раза в нед. №5–7.

· Фитотерапия по 3 нед 2 раза в год: при гипертонической форме – бессмертник, кукурузные рыльца, зверобой, ромашка, горец змеиный, змеевик, крапива двудомная, мята перечная;

· Затем минеральные воды малой (2–5 г./л) и сред-ней (5–15 г./л) минерализации – Смирновская, Славяновская, Боржоми, Ессентуки, Северная, Сияние Севера, Сольвычегодская в теплом виде (35–400), дегазированная, до еды в зависимости от секреторной функции желудка.

· При наличии лямблий – противопаразитарное лечение одним из препаратов: макмирор 0,2 (10–15 мг/кг) 3 раза в день 7–10 дней, метронидазол 15 мг/кг/сут в 3 приема после еды 10 дней (или 2 курса по 5 дней), фуразолидон 10 мг/кг/сут в 4 приема после еды 10 дней, тинидазол 50 мг/кг/сут (не более 2 г) в 1 прием после завтрака 1 день, орнидазол (тиберал) 40 мг/кг/сут (не более 1,5 г) в 1 прием после ужи-на 1–2 дня и диета с включением продуктов, тормозящих рост лямблий (отварное мясо, свежая капус-та, морковь, кефир, брусника, клюква). Со 2 дня лечения противолямблиозными препаратами добавить тюбажи и сорбенты (полифепан) на ночь.

Ж) Профилактика и лечение дисбактериоза: 1 раз в год трехнедельный курс лактобактерина или бификола.

З) Физиотерапия – при гипертонической форме индуктотермия, электрофорез новокаина 1–2%, платифиллина 0,1%, папаверина гидрохлорида 2% на область правого подреберья №10.

И) Поиск и санация очагов инфекции. Два раза в год необходимо обследовать ребенка на наличие гельминтов и лямблий (не менее чем троекратные анализы кала) и консультировать ребенка с отоларингологом, стоматологом, проводить биологические пробы на туберкулез (не менее 1 раза в год).

К) Санация членов семьи. Семейный фактор (в семье есть больной холециститом) в значительной степени обуславливает длительность течения заболевания и, не санировав членов семьи, зачастую невозможно вылечить и самого больного. Особенно важно обследовать больного холециститом члена семьи на наличие лямблий.

Снятие с диспансерного учета через 3–4 года при отсутствии обострений и отсутствии изменений при холецистографии, УЗИ желчного пузыря и дуоденальном зондировании.

Рекомендации

· Режим. В связи с тем, что у большинства детей холецистит осложняется дискинезией, больной необходим щадящий режим, исключающий длительную малоподвижность, с достаточным ночным сном. Ребенок должен после школы, перед тем, как сесть за уроки, погулять. Приемы пищи должны быть регулярными и более частыми (5 раз в день). Плановые закаливающие мероприятия при холецистите не ограничиваются. Важным условием успешного лечения неврозов, а значит, и дискинезий желчных путей является создание благоприятного щадящего психологического климата в семье.

· Диета. Питание 4–5 раз в день. Диетическое лечение не ограничивается стационарным периодом, а должно проводиться в домашних условиях в течение 3 лет после последнего обострения при холецистите и 1,5 лет – при дискинезиях желчных путей.

· Переход на общий стол должен быть постепенным. Однако лучше, если родители, учитывая хронический характер заболевания, способствуют созданию отрицательного отношения ребенка к продуктам, не рекомендуемым больным холециститом.

Рекомендуются: нежирные сорта мяса и рыбы, растительные жиры (оливковое и подсолнечное масла), каши, пудинги, сырники, салаты.

Ограничиваются: жирные, жареные, соленые и копченые блюда, яичные желтки, экстрактивные вещества, жирные сорта мяса и рыбы, сиропы, газированные напитки, орехи, крема, сдобное тесто, блюда и напитки в холодном виде.

· Важную роль при хронических холециститах с недостаточным опорожнением желчного пузыря играет лечебная физкультура. Наибольшее значение имеют утренняя гимнастика и дозированная ходьба. В комплекс лечебной гимнастики входят упражнения для мышц туловища в положении стоя, сидя и лежа на спине и правом боку с постепенным увеличением объема движений и нагрузки на брюшной пресс.

· После стихания обострения холецистита и для профилактики последующих обострении (желательно ежегодно) показано санаторно-курортное лечение.

Показаны бальнеологические курорты с минеральными водами для питьевого лечения: Арзни, Березовские минеральные воды, Боржоми, Горячий ключ, Джава, Джемрук, Друскининкай, Ессентуки, Железноводск, Ижевские минеральные воды, Исти-Су, Кемери, Краинка, Кука, Миргород, Нальчик, Поляна, Пятигорск, Саирме, Трускавец, Шира. Кроме того, лечение может проводиться в местных специализированных санаториях для лиц с заболеваниями органов пищеварения.

Показанием к курортному лечению является бактериальный бескаменный холецистит при нормальном морфологическом составе крови, нормальный или нерезко ускоренной РОЭ (до 30 мм в час), нормальный или субфебрильной температуре, отсутствии сильного озноба, желтухи, выраженного холангита и перихолецистита. Как правило, больные холециститом с активными проявлениями инфекции могут направляться на курорт только после предварительного курса лечения антибиотиками или другими антибактериальными препаратами.

Противопоказаниями к курортному лечению являются острый холецистит хронический холецистит с частыми обострениями, сопровождающийся значительным повышением температуры или желтухой, общим истощением, лейкоцитозом крови (свыше 10 000 – 12 000), ускорением СОЭ (свыше 30 мм в час); водянка желчного пузыря; холангит и холангиолит в тяжелой форме. Во внекурортной обстановке показано повторное применение бутылочных минеральных вод в течение 20–30 дней. Больным хроническим калькулезным холециститом, как правило, необходимо оперативное вмешательство.