Особенности моторных нарушений у детей с церебральным параличом дошкольного возраста

Согласно М.М. Кольцовой [6], ведущим дефектом при ДЦП является нарушение двигательной сферы, представляющее собой своеобразную аномалию моторного развития, которое оказывает неблагоприятное влияние на весь ход формирования нервно-психического развития ребенка без соответствующего коррекционного воздействия. При ДЦП происходит задержка и нарушение формирования всех двигательных функций: функция удержания головы, навыки сидения, стояния, ходьбы, а также манипулятивной деятельности.

Как указывает Н.И. Архипова [1], специфика двигательного развития ребенка с ДЦП состоит, прежде всего, в наличии примитивных врожденных рефлекторных форм двигательной активности, не характерных для данного возраста ребенка. У детей с ДЦП врожденные безусловные рефлексы не угасают, действие патологических рефлексов на первом году жизни обычно усиливается и в последующие годы остается стойким, что затрудняет и задерживает формирование произвольных двигательных актов. Специфической особенностью при ДЦП является задержка формирования основных моторных функций. Каждая форма ДЦП отличается от другой качественным своеобразием и специфичным сочетанием двигательных патологических компонентов. Вместе с тем можно выделить общие для всех форм ДЦП нарушенные звенья [2], которые составляют структуру двигательного дефекта при ДЦП:

· наличие параличей и парезов;

·   нарушение мышечного тонуса;

·   повышение сухожильных и надкостничных рефлексов;

·   синкинезии (содружественные движения);

·   недостаточное развитие цепных выпрямительных рефлексов;

·   несформированность реакций равновесия и координации движений;

·   нарушение ощущения движений (кинестезии);

·   насильственные движения;

·   защитные рефлексы;

·   патологические рефлексы;

По степени тяжести нарушений двигательных функций и по степени сформированности двигательных навыков дети с ДЦП, согласно П.Я. Фищенко [15], делятся на следующие группы:

· дети с тяжелыми нарушениями: у некоторых из них не сформировано прямостояние и ходьба, захват и удержание предметов, навыки самообслуживания; другие с трудом передвигаются с помощью ортопедических приспособлений и навыками самообслуживания владеют частично;

·   дети со средней степенью выраженности двигательных нарушений (наиболее многочисленная группа): большая часть детей может самостоятельно передвигаться на ограниченное расстояние, они владеют навыками самообслуживания, которые недостаточно автоматизированы;

·   дети с легкими двигательными нарушениями: они ходят самостоятельно, уверенно себя чувствуют и в помещении, и на улице; навыки самообслуживания сформированы, но вместе с тем могут наблюдаться патологические позы, нарушения походки, насильственные движения и др.

Как указывают К.А. Семенова, Е.М. Мастюкова, М.Я. Смуглин [14], особенностью моторных нарушений у дошкольников с ДЦП является не только несформированность произвольных движений, но и сохранение врожденных примитивных двигательных автоматизмов (позотонических рефлексов. При нормальном развитии данные рефлексы проявляются рудиментарно у детей первых двух месяцев жизни. Обратное развитие данных рефлексов при ДЦП задержано, что значительно затрудняет развитие произвольных двигательных функций. При этом, как отмечает Л.Т. Журба [5], у детей с ДЦП раннего возраста наряду с замедлением становления нормальных возрастных навыков отмечается активизация тонических рефлекторных реакций, которые сосуществуют с патологическим мышечным тонусом (спастичность, ригидность, перемежающиеся спазмы, гипотония), что еще в большей степени усугубляет моторный дефект.

Как отмечает А.М. Журавлев [4], сохранение врожденных примитивных двигательных автоматизмов (позотонических рефлексов) и их влияние определяет специфику двигательных расстройств при детском церебральном параличе. Среди данных рефлексов выделяют:

· ЛТР - тонический лабиринтный рефлекс;

·   СШТР - симметричный шейный тонический рефлекс;

·   АШТР - ассиметричный шейный тонический рефлекс.

При выраженности тонического лабиринтного рефлекса (ЛТР) у ребенка в положении на спине отмечается повышение тонуса разгибательных мышц. Голова ребенка запрокинута назад, мышцы шеи и артикуляционной мускулатуры напряжены, руки и ноги вытянуты. Ребенок не может поднять голову, или делает это с большим трудом, не может сесть, согнуть руки и захватить предмет, повернуться со спины на живот. В положении на животе у него преобладает повышение тонуса сгибательных мышц, в связи с чем ребенок не может поднять голову, разогнуть руки и опереться на них, чтобы встать на четвереньки, принять вертикальную позу.

При выраженности симметричного шейного тонического рефлекса (СШТР) мышечный тонус меняется в зависимости от положения головы ребенка. Сгибание головы усиливает сгибательный тонус мышц, разгибание усиливает тонус разгибателей рук.

Ассиметричный шейный тонический рефлекс (АШТР) проявляется в том, что при повороте головы в сторону повышается мышечный тонус в разгибателях той руки и ноги, в направлении которых повернуто лицо (ребенок принимает позу «фехтовальщика»).

Детский церебральный паралич характеризуется расстройством речи, степень выраженности которого зависит от локализации и тяжести поражения коры головного мозга. Наряду с повреждением мозговых структур большое значение в механизмах речевых расстройств у детей с ДЦП имеет вторичное недоразвитие или более позднее формирование наиболее интенсивно развивающихся в постнатальный период височной, теменно-височной премоторно-лобной, областей коры головного мозга. Тонические рефлексы оказывают влияние на мышечный тонус артикуляционного аппарата: ЛТР повышает мышечный тонус корня языка, СШТР повышает мышечный тонус спинки и кончика языка, при этом выраженность данного рефлекса затрудняет дыхание, голосообразование, произвольное открывание рта, продвижение языка вперед и вверх. АШТР вызывает ассиметричное повышение тонуса речевой мускулатуры, при этом тонус больше повышается на стороне, противоположной повороту головы ребенка.

Патология двигательной функциональной системы у детей с ДЦП является, как указывают И.С. Перхурова, В.М. Лузинович, Е.Г. Сологубов [11], одним из важнейших факторов, замедляющих и искажающих психическое развитие данного контингента детей. У детей с ДЦП с задержкой или патологическим путем развивается схема положения и схема движений тела. Большую роль в этом играет недоразвитие или патогенез проприорецепторов мышц, суставов, связочного аппарата, обусловливающих поток афферентных импульсов в мозг. Патология афферентной проприоцептивной импульсации обусловливает и патологию кинестезии - мышечно-суставного чувства, на основе которого строится схема тела, схема движений. Проявлением двигательных нарушений являются следующие сопутствующие синдромы: судорожный синдром, гиперкинетический и гипертензионно-гидроцефальный синдром.

Как отмечает П.Я. Фищенко [15], в связи с органическим поражением коры головного мозга при ДЦП вибрационное действие подкорки тормозится корой, при этом в месте поражения тормозящее действие снижается и формируется судорожная готовность. Для детских церебральных параличей характерны гиперкинезы - насильственные движения, действующие как антагонисты и являющиеся неугасающими тоническими рефлексами, имеющие место у новорожденных детей. Степень выраженности гиперкинезов варьирует от незначительных своеобразных движений до ярко выраженных вычурных, червеобразных. Гипертензионно-гидроцефальный синдром проявляется при ДЦП в повышении у детей внутричерепного давления.

Согласно М.Б. Цукер [16], у детей с ДЦП кинестетический отдел двигательного анализатора дефектен. Ребенок не может воспринимать по мышечному чувству даже простого движения в заданном направлении. Это означает, что высшая форма мышечно-суставного чувства - кинестезия - нарушена. У детей с ДЦП не формируется следовой образ движений, не создается фиксирующей схемы движения в памяти. При этом для некоторых форм данного заболевания, таких как спастическая диплегия, атонически-астатическая форма, характерно искажение восприятия движений (например, движение пальца по прямой влево воспринимается как движение по дуге, окружности).

Важным фактором, отрицательно влияющим на развитие ребенка с ДЦП является, согласно М.Б. Эйдиновой, Е.Н. Правдиной-Винарской [17], нарушение моторного аппарата глаз, что мешает формированию правильной зрительно-моторной координации и ведет к задержке и искажению развития ряда высших корковых функций. У детей с ДЦП наблюдаются разные формы косоглазия вследствие нарушения моторного аппарата глаз. Это выражается в нарушении фиксации взора, нарушении плавности прослеживания, сужении полей зрения. В основе этих нарушений лежат паретичность глазных мышц и поражение различных отделов головного мозга.

Заключение

Ведущим дефектом при ДЦП является нарушение двигательной сферы. При этом в структуре двигательного дефекта при ДЦП выделяют наличие параличей и парезов, нарушение мышечного тонуса, повышение сухожильных и надкостничных рефлексов, синкинезии, недостаточное развитие цепных выпрямительных рефлексов, несформированность реакций равновесия и координации движений, нарушение кинестезии, гиперкинезы, а также защитные и патологические рефлексы. Специфической особенностью при ДЦП является задержка формирования основных моторных функций. Каждая форма ДЦП отличается от другой качественным своеобразием и специфичным сочетанием двигательных патологических компонентов.

Эффективная коррекционно-развивающая работа с детьми дошкольного возраста с детским церебральным параличом может осуществляться лишь с учетом степени выраженности моторных и интеллектуальных нарушений при той или иной форме ДЦП. Реабилитационная работа с детьми, страдающими церебральным параличом, отличается сложным многосторонним подходом, опирающимся на медико-педагогические основы, сложную структуру дефекта, индивидуальные особенности ребенка, тяжесть протекания заболевания.

Библиография

1. Архипова Е.Н. Нервно-психическое развитие детей, перенесших черепно-мозговую родовую травму и леченных нейрохирургическими методами /В кн.: Родовые повреждения головного и спинного мозга у детей. - Казань, Наука, 1975 г.

2. Бадалян Л.О., Журба Л.Т., Всеволжская Н.М. Руководство по неврологии раннего детского возраста. - Киев, Здоровье, 1980 г.

.   Гусев Е.И., Коновалов А.Н., Бурд Г.С. - Неврология и нейрохирургия: Учебник. - М.: Медицина, 200 г.

.   Журавлев А.М. Опыт хирургического лечения больных с умеренным спастическим парезом нижних конечностей церебрального происхождения//Детские цереребральные параличи. - Л.: Медицина, 1974 г.

.   Журба Л.Т. Ранняя диагностика детских церебральных параличей. /Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - Том 88, выпуск 8. - 1988 г.

.   Кольцова М.М. Развитие сигнальных систем действительности у детей. - Л.: Наука, 1980 г.

.   Лечебная помощь детям с церебральными параличами. - Метод. пособие. Под ред. М.Н. Гончаровой. - Л.: Медицина, 1962 г.

.   Лильин Е.Т., Степанченко О.В., Бриль А.Г. Современные технологии восстановительного лечения и реабилитации больных с детским церебральным параличом/ Детский доктор.- 1992 г. - №2.

.   Никитина М.Н. Детский церебральный паралич. - М.: Медицина, 1979 г.

.   Основы специальной психологии: Учеб. Пособие. /Под ред. Л.В. Кузнецовой. - М.: Издательский центр «Академия», 2005 г.

.   Перхурова И.С., Лузинович В.М., Сологубов Е.Г. Регуляция позы и ходьбы при детском церебральном параличе и некоторые способы коррекции. - М.: «Книжная палата», 1996 г.

.   Семенова К.А. К вопросу о классификации детского церебрального паралича. - Педиатрия, 1972 - №2.

.   Семенова К.А. Лечение двигательных расстройств при детских церебральных параличах. - М.: Медицина, 1976 г.

.   Семенова К.А., Мастюкова Е.М., Смуглин М.Я. - Клиника и реабилитационная терапия детских церебральных параличей. - М.: Медицина, 1972 г.

.   Фищенко П.Я. Детские церебральные параличи. - Л.: Медицина, 1974 г.

.   Цукер М.Б. Детские церебральные параличи/рук. по педиатрии. Под ред. Ю.Ф. Домбровской. - М.: Медицина, 1965 г.

.   Эйдинова М.Б., Правдина-Винарская Е.Н. Детские церебральные параличи и пути их преодоления.- М.: Медицина, 1959 г.